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Controversias bioéticas en relación con la
información médica a las personas usuarias de los
servicios de salud, la discrecionalidad del médico
Congreso Médico Nacional
Dr. Alejandro A. Marín Mora
Noviembre, 2014
La comunicación en medicina
• La comunicación es un proceso sobre el que se
fundamenta, en gran parte, la relación médicopaciente.
• Proporcionar una adecuada información clínica, hace
imprescindible que el profesional en medicina tenga,
en su relación con el paciente, un claro talante de
honestidad y rectitud, que no es compatible con el
engaño y que no se justifica por la gravedad de la
situación del enfermo (“mentira piadosa”).
“Conspiración del silencio”
• En 1803, el médico inglés Thomas Percival en su obra
“Ética médica” cita:
“… el médico debe asegurarse de que el paciente
y los familiares tengan la información adecuada
sobre el estado del enfermo para proteger de esta
manera sus intereses.”
Obiglio, H. (2010). Consentimiento Informado: Derecho-deber.
Comunicación, Ética y Calidad
• Precisa una adecuada comunicación en la relación
clínica, cuya premisa es un gran respeto a las
personas, al tiempo que es un parámetro de medida de
la calidad ética de esta relación, y por tanto, de la
calidad de la actividad asistencial así como
investigadora.
• En la actualidad no se considera una buena asistencia
sanitaria aquella que no tiene en cuenta la opinión de
los pacientes y, según los casos, de los familiares.
Simón Lorda P: El consentimiento informado y la
participación del enfermo en las relaciones sanitarias.
Medifam 1995; 5: 264-71.
Ejemplos de Ética en la calidad sanitaria
METAS
INTERNACIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Identificación correcta del
paciente (MISP 1)
Mejorar la comunicación
efectiva (MISP 2)
Mejorar la seguridad de los
medicamentos de alto riesgo
(MISP 3)
Garantizar cirugía en lugar
correcto, procedimiento
correcto y paciente correcto
(MISP 4)
Reducir el riesgo de infecciones
asociadas con la atención
médica (MISP 5)
Reducir el riesgo de daño al
paciente por causa de caídas
(MISP 6)
ESTÁNDARES
CENTRADOS EN EL
PACIENTE
ESTÁNDARES
CENTRADOS EN LA
GESTIÓN
Acceso y continuidad de la
atención (ACC)
Mejora de la calidad y la
seguridad del paciente (QPS)
Derechos del paciente y de su
familia (PFR)
Prevención y control de
infecciones (PCI)
Evaluación de pacientes
(AOP)
Gobierno, liderazgo y
dirección (GLD)
Consentimiento Informado
(CI)
Gestión y seguridad de la
instalación (FMS)
Servicios auxiliares de
diagnóstico (SAD)
Calificaciones y educación del
personal (SQE)
Anestesia y atención
quirúrgica (ASC)
Manejo de la comunicación y la
información (MCI)
Manejo y uso de
medicamentos (MMU)
Educación del paciente y de
su familia (PFE)
De VriesEN et a. Effect of a Comprehensive
Surgical Safety System on Patient Outcomes .N
Programas institucionales (CCSS)
• Política Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente.
• Consentimiento informado realizado y explicado por
el medico tratante y firmado por el paciente.
• Programas de educación dirigidos al usuario y
familia, fortalecidos con temas de auto cuidado,
derechos, deberes y consentimiento informado.
Reglamento de Consentimiento
Informado
• Aprobado en la sesión
N°8601 mediante el
artículo 25°.
20 de septiembre 2012
Por corregir…
http://www.semanariouniversidad.ucr.cr/opinion/1348Universitarias.html
Conceptos erróneos
http://www.nacion.com/nacional/salud-publica/Cirugia-falleciorealizo-consentimiento-familiar_0_1399460087.html
Definición
Consentimiento informado (CI)
• Se puede definir como el proceso gradual y
continuado, en ocasiones plasmado en un documento,
mediante el que un paciente capaz y adecuadamente
informado por su médico, acepta o no someterse a
determinados
procedimientos
diagnósticos
o
terapéuticos, en función de sus propios valores.
• Objetivo: Determinar el campo de actuación dentro del
cual puede desenvolverse lícitamente la actuación
médica
Simón Lorda P: El consentimiento informado y la participación del enfermo
en las relaciones sanitarias. Medifam 1995; 5: 264-71.
Requisitos del Consentimiento Informado
Elementos ético-legales
LA
RESPONSABILIDAD
MÉDICA
DISCRECIONALIDAD
CIENTÍFICA
EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO Y LA
ACEPTACIÓN DE
RIESGOS
EL ESTADO DE
NECESIDAD
EL DERECHO DE
INFORMACIÓN Y
DECISIÓN DEL
PACIENTE
• Para la jurisprudencia, el consentimiento informado trae
consigo la asunción por el paciente de los riesgos y
consecuencias inherentes o asociados a la intervención
autorizada; pero no excluye la responsabilidad médica
por daños imputables a una actuación negligente del
facultativo o al mal funcionamiento del centro o servicio
médico.
“la consecuencia fundamental de su otorgamiento es la asunción por el
paciente de los riesgos y consecuencias inherentes o asociadas a la
intervención de que haya sido previamente informado, siempre que no
resulten imputables al negligente proceder del facultativo interviniente o
al mal funcionamiento del centro o servicio médico en que se practica”
(SSTS 23 abril 1992, RJ 1992/3323; y 26 septiembre 2000, RJ 2000/8126; STSJ Navarra 6 marzo 1996, RJ
1996/1941)
El eximente de la discrecionalidad médica y los daños
propios según el estadio científico, es un adecuado
eximente.
• La información no determina por sí sola el campo de actuación
dentro de la cual el obrar médico puede lícitamente
desenvolverse.
• El hecho de conocer los riesgos, no garantiza en absoluto que
la estrategia o técnica sea una de las científicamente
adecuadas.
• No basta pues con que se informe, sino que es necesario
además superar el control de cientificidad de la actuación
médica.
Highton, Elena-Wierzba, Sandra. La relación médico-paciente: El
consentimiento informado. Ed. Ad Hoc. Bs. As. 1991.
Cuales Riesgos informar:
En un intento de clasificar los riesgos y su
necesidad de ser informados, se plantea de la
siguiente manera:
1. Riesgos de gravedad y común ocurrencia: deben ser
detalladamente informados
2. Riesgos insignificantes pero de común ocurrencia :
deben ser informados
3. Riesgos graves de escasa ocurrencia: deben ser
informados.
4. Riesgos insignificantes y de escasa ocurrencia: no es
necesario que sean informados
El consentimiento informado del paciente en la responsabilidad
médica” op. cit., pág. 195 y sgtes
Un estudio en el HCG,
(evidencia):
Tabla 5. Se le explica al paciente sobre los riesgos
del procedimiento
SÍ
No
n
Proporción
0
54
0,0%
100,0%
Fuente: Información obtenida de expedientes médicos a pacientes que se realizaron biopsia
de mama en el Servicio de Ginecología del HRACG, en el periodo comprendido entre setiembre y
noviembre del 2012.
Elizondo Vázquez, tesis de graduación. 2013
Se han elaborado algunos criterios para determinar el grado de
información que el médico debe brindar al paciente:
• El criterio del “médico razonable” que fue usado en 1960 en la
causa “Natanson vrs Kline”. Atiende a lo aceptado por la
comunidad médica.
 Este criterio tiene un marcado tinte paternalista y responde
al ejercicio de la medicina propio de la década del 60.
• El criterio de la “persona razonable”, que fue utilizado a partir de
1969 en la causa “Berkey vrs Anderson”. Conforme esta tesis, el
médico deberá revelar al paciente lo que una hipotética persona
razonable desearía conocer en esas mismas circunstancias.
Tarodo. La doctrina del consentimiento informado en el ordenamiento
jurídico norteamericano. DS Vol. 14, Núm. 1, Enero - Junio 2006
La Doctrina Penal
“La doctrina penal” considera que el grado de
precisión con el que debe ser informado el
paciente ha de estar en relación inversa a la
urgencia con la que la intervención ha sido
médicamente indicada.
Julio César GALÁN CORTÉS “El consentimiento informado del
Usuario de los servicios sanitarios” op. cit. pág. 48.
Es grave omitir el CI
• La omisión de obtener el consentimiento informado, si
bien constituye una afrenta a la autonomía del paciente
y como tal una lesión a los derechos de la
personalidad, ello no quiere decir que los médicos
hayan causado el daño pues la lesión no obedece a
culpa de los profesionales sino que constituye un
riesgo propio (caso fortuito) de esa intervención.
• El consentimiento, no opera como condición de licitud o
eximente de responsabilidad del acto médico.
• En este caso, para eximirse de responsabilidad, el
facultativo deberá acreditar que el evento dañoso no
está ligado causalmente con su conducta. Para ello
deberá justificar el criterio científico asumido y exige
fundamentalmente, la demostración que la terapéutica
científica de que goza, ha optado por aquella que
cuenta con una mayor idoneidad objetiva, en función
de la patología, las circunstancias particulares de
enfermo y el desarrollo evolutivo de la medicina
• Se puede llegar a probar a través de una pericial psicológica,
que el paciente de haber sido correctamente informado
haberse obtenido así su consentimiento, igualmente se
hubiera sometido a dicha práctica.
• Pero cuando el médico actúa sin obtener la voluntad
debidamente
informada
del
paciente,
asume
unilateralmente los riesgos propios de su intervención, aún
cuando no exista culpa en la producción del daño
“El consentimiento informado del
paciente en la responsabilidad médica” op. cit., pág. 65.
Tomar en cuenta..
Se debe tener presente que el
consentimiento informado no legitima
conductas negligentes.
• En Europa la proporción de reclamaciones judiciales
aumenta cuando el riesgo es bajo, y ello porque en las
intervenciones
de
alto
riesgo
(oncológicas,
cardiovasculares, neurológicas, etc.) el médico suele
mostrarse más exhaustivo en la información que
suministra al paciente y a sus familiares, y llevarse a
efecto en grandes centros hospitalarios que suelen
tener protocolizadas sus actuaciones, siendo
consciente tanto el paciente como sus familiares del
alto riesgo que la actuación médica implica y de su
ineludible necesidad.
Consentimiento Informado
Excepciones
• Es obvio que por más que elevemos el consentimiento informado
a categoría de principio moral y legal, este ha de tener
excepciones en ciertas circunstancias, las excepciones clásicas
han sido seis:
•
•
•
•
•
Peligro para la salud pública
Situación de urgencia
Incompetencia del enfermo (representante legal)
Imperativo legal
Rechazo expreso de toda información por parte del paciente en
forma voluntaria
• Privilegio terapéutico
Meisel A, Kuczewski M: Legal and ethical myths about informed
Consent. Arch Intern Med. 1996; 156: 2521-2526
Discrecionalidad
para otorgar
información
como derecho
médico
Información
de
advertencia
de riesgos
como derecho
del paciente
• La medicina hipocrática elevo a categoría de principio
el No informar al paciente, siempre que ello pudiera
redundar en beneficio para su salud.
Médico
Privilegio
terapéutico
“Enfermo”
Enfermedad
Oncología clínica básica, cap Ética y Cáncer.
Diego Gracia Guillen
“Haz todo esto con calma y orden, ocultando al enfermo,
durante tu actuación, la mayoría de las cosas. Dale las
órdenes oportunas con amabilidad y dulzura, y distrae su
atención; repréndele a veces estricta y severamente, pero
otras, anímale con solicitud y habilidad, sin mostrarle nada de
lo que va a pasar ni de su estado actual; pues muchos acuden
a otros médicos por causa de esa declaración, antes
mencionada, del pronóstico sobre su presente y futuro”
(Hipócrates en su Habeas Hippocraticum)
El conjunto de cincuenta y tres escritos anónimos que comenzaron a ser reunidos en Alejandría, creándose la
primera concepción técnica y fisiológica del oficio de curar (Laín Entralgo, 1978)
• En cuanto al privilegio terapéutico, fue introducido por la jurisprudencia de
Estados Unidos en 1972 en la causa “Canterbury vrs Spence”, se
estableció:
“El médico tiene un privilegio terapéutico que le capacita para ocultarle
información al paciente respecto a los riesgos del procedimiento al que va a
ser sometido en el caso que fuera evidente que un reconocimiento médico
por un profesional juicioso demostrara que tal revelación supondría una
grave amenaza para la integridad psicológica del paciente”.
• Por primera vez en la jurisprudencia, se estableció como límite al deber
de informar el denominado “privilegio terapéutico”, consistente en la
facultad que tiene el médico para no revelar toda la información si según
su criterio profesional, ello pudiera ocasionar efectos negativos en la
salud mental del paciente.
• De recurrir el profesional al privilegio terapéutico, es aconsejable que se
deje constancia fundada de ello en la historia clínica del paciente y se
brinde la información del caso a los familiares.
FADEN, R. y BEAUCHAMP, R., A History and Theory of Informed Consent,
Oxford University Press, Oxford, 1986, pp. 134
Privilegio terapéutico
Privilegio terapéutico
• El privilegio terapéutico ha ido quedando sin los
fundamentos que le servían de base la idea de que el
conocimiento de la verdad por parte del paciente hace mas
tórpido su proceso patológico ha sido sometida a duras
críticas.
• El engaño, el que llena mas pronto o mas tarde de
desconfianza al enfermo y acaba repercutiendo
negativamente en su recuperación. Por otra parte la tesis
hipocrática de que el medico tiene que conseguir la alianza
del paciente a toda costa a fin de vencer la enfermedad,
tampoco es hoy defendible.
• Sera el propio paciente el que deba decir hasta cuando
luchar contra la enfermedad y cuando parar para o cual
necesita estar informado.
Oncología clínica básica, cap Ética y Cáncer.
Diego Gracia Guillen
Privilegio
terapéutico
Cambiar por:
Excepción
terapéutica
El sustantivo privilegio ha sido seguido del adjetivo terapéutico, ello ha
servido para indicar el carácter estrictamente médico de esta figura, ya
que es el medico quien debe decir que información dar y cual no. Por lo
tanto se debería denominar “Excepción terapéutica”, ya que se trata de
una excepción realizada por motivos estrictamente terapéuticos,
incapacidades futuras o presuntas, no se debe informar cuando hay
fundadas sospechas de que esa información poder tomar incompetente
o incapaz a la persona.
Esta excepción debe ser cuidadosamente
circunscrita pues de lo contrario el
“ocultamiento” de información se transformaría
en la regla.
• El privilegio terapéutico “ampliado” y usado sin
justificante claro es claramente paternalista y hurta al
ser humano la capacidad de gestionar su vida y su
muerte y por lo tanto conculca un derecho humano
fundamental.
• La excepción terapéutica debidamente justificada,
define un tipo de incapacidad de hecho, aquella
surgida directamente del proceso de información
médica.
SANCHO GARGALLO, I. Tratamiento legal y jurisprudencial del
consentimiento informado. WP.209. Barcelona 2004
Privilegio terapéutico
• Reconocido entre otros países:
• España (artículo 5.4 Ley 41/2002)
“El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia
acreditada de un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá por necesidad terapéutica la
facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por
razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera
grave. Llegado este caso, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la
historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones
familiares o de hecho”.
•
•
•
•
Australia
USA
Canadá
Sudáfrica
• En estos casos, generalmente se ha sostenido que el clínico tiene un privilegio
para no proporcionar la información al paciente reconoce que los pacientes
ocasionalmente están a tal punto enfermos o emocionalmente alterados en
relación a la revelación, al extremo de impedir una decisión racional o complicar
u obstruir el tratamiento, o tal vez, aún plantear un daño psicológico al paciente.
“El médico de hoy no sólo debería pensar muy bien sus palabras, sino que
antes de hablarle a sus pacientes tendría que considerar siempre:
Si sus palabras serán útiles al enfermo
Si son absolutamente ciertas
Si es necesario pronunciarlas y
Si son totalmente desinteresadas..."
Pérgola Federico: La Comunicación en Medicina. Revista Fundación Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires. Vol 9, n° 33, pag 27-32, 1999
Muchas Gracias
Dr. Alejandro A. Marín Mora