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SOCIEDAD VENEZOLANA DE MEDICINA INTERNA
Servicio Autónomo “Hospital Central de Maracay”
Universidad de Carabobo – Sede Aragua
Postgrado en Medicina Interna
INTERTIPS DE
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Responsable: Dra. Blanca López
Residente de Medicina Interna
Es el resultado de la obstrucción de la
circulación arterial pulmonar por un
émbolo procedente del sistema venoso
profundo de las extremidades inferiores
y en menor frecuencia de las pélvicas.
Considerada como una urgencia
cardiovascular, y constituye una de las
principales causas de morbi-mortalidad, en
pacientes hospitalizados.
Conocer los factores
que predisponen a la
TEV es importante a la
hora de determinar la
probabilidad de EP.
Guía Practica Clínica de la ESC 2014 sobre el diagnostico y tratamiento de la Embolia Pulmonar Aguda, Revista Española de Cardiología. 2015
FACTORES DE RIESGO
• Factor de riesgo temporal o reversible como:
• Cirugía, cáncer, traumatismo, inmovilización,
gestación, uso de anticonceptivos orales o terapia
de reemplazo hormonal)
• Ultimas 6 semanas a 3 meses antes del diagnóstico
• Los factores de riesgo persistente determinan la
terapia anticoagulante
• El 20% de los pacientes con TEP, puede no tener
factores de riesgo identificables
Guía Practica Clínica de la ESC 2014 sobre el diagnostico y tratamiento de la Embolia Pulmonar Aguda, Revista Española de Cardiología. 2015;
68 (01):64.el-e45
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Puede eludir diagnóstico temprano
Signos y síntomas clínicos inespecíficos
La hipotensión arterial y el shock son presentaciones
clínicas raras, aunque importantes, ya que indican TEP
central o una reserva hemodinámica gravemente reducida
Guía Practica Clínica de la ESC 2014 sobre el diagnostico y tratamiento de la Embolia Pulmonar Aguda, Revista Española de Cardiología. 2015;
Managing pulmonary embolism from presentation to extended treatment. ELSELVIER .Thrombosis Research 133 (2014) 139–148
Nuevos aportes…
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) publicó una actualización de su guía
sobre el diagnóstico y tratamiento de TEP agudo.
El diagnóstico de los pacientes
con sospecha clínica de TEP
aguda se basa en pruebas
diagnósticos secuenciales
 La evaluación clínica de probabilidad (regla de Wells at col y la regla
de Geneva, simplificados recientemente)
 Medición del dímero D en plasma
 Ecografía de compresión
 Angiografía pulmonar por tomografía computarizada (TC), o
gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión
 Marcadores miocárdicos
• DIMERO D  la evidencia reciente indica el uso de puntos de corte ajustados por
edad (en lugar de la convencional) para mejorar el rendimiento del dímero D en
ancianos
Los valores de corte ajustados por edad (edad × 10 μg/l >50 años) resultó en una
mayor especificidad en todas las categorías de edad del 34 al 46%, conservando
una sensibilidad superior al 97%.
Management of pulmonary embolism: recent evidence and the new European guidelines. Europa Respiratory Journal.
Diagnóstico de Tromboembolia Pulmonar. ELSELVIER. Archivos de Cardiología México.
Nuevos aportes…
La clasificación clínica de la gravedad de un episodio agudo de TEP
se basa en el riesgo estimado de muerte precoz relacionada con el TEP, definido por la mortalidad
intrahospitalaria a los 30 días
Estratificación del riesgo en TEP agudo normotensos.
Managing pulmonary embolism from presentation to extended treatment. ELSELVIER
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal.
Nuevos aportes…
Los biomarcadores disfunción del VD (troponina I y péptido
natriurético BNP)
•
•
Valor predictivo negativo alto.
La combinación de SPESI (de 0) y BNP (<100 pg / ml)  valor predictivo negativo del 99%.
Excelente herramienta de detección para identificar a los pacientes de TEP de bajo
riesgo de los pacientes con riesgo intermedio.
TRATAMIENTO
EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO anticoagulante es prevenir la recurrencia de TEV.
TEP no complicada con el paciente
estable
Paciente inestable
hemodinámicamente
Medidas de soporte y manejo con
anticoagulantes
Trombólisis o embolectomía
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal
Tratamiento de Tromboembolia Pulmonar Aguda. ELSELVIER
Nuevos aportes…
Los nuevos avances en relación al
tratamiento giran en torno al uso de
los nuevos anticoagulantes orales
(NACO).
De acuerdo al factor de riesgo
desencadenante se indicará la
duración de la terapia de
anticoagulación .
Independientemente de la
presencia de factores de riesgo o
no, después de un primer evento
de TEP la anticoagulación se debe
mantener por lo menos tres meses.
Actualmente se puede
considerar los NACO como una
alternativa al tratamiento
estándar.
El rivaroxabán, el dabigatrán y el
apixabán están aprobados para el
tratamiento de la TEV en la Unión
Europea
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal
Tratamiento de Tromboembolia Pulmonar Aguda. ELSELVIER
• El
Existirá
Los
tratamiento
estudios
una definición
futuros
dirigido
evaluaran
de
porlos
cateter
criterios
la utilidad
puede
de disfunción
evolucionar
clínica deldel
dímero-D
hasta
VD, que
convertirse
deproporcione
corte ajustada
en una
información
opción
por edad
de rápida
amplia
en la práctica
ydisponibilidad
fiable clínica
en el tamaño
y asequible.
o la función del VD.
Interrogantes…
Existirá una definición de los criterios de disfunción del VD, que
proporcione información rápida y fiable en el tamaño o la función del VD.
Uso de biomarcadores cardiacos parece una excelente herramienta de
detección para identificar a los pacientes de TEP de bajo riesgo de los
pacientes con riesgo intermedio.
Las futuras investigaciones evaluaran mediante estudios aleatorizados la
utilidad clínica del dímero-D por medio de uso de puntos de corte
ajustados por edad en la práctica clínica.
Aprobación a nivel mundial el uso de NACO en el TEP agudo
Son necesarios más estudios de tratamiento para definir criterios que
podrían permitir el alta precoz y el tratamiento domiciliario de pacientes
de bajo riesgo con EP aguda.
Finalmente…
El tratamiento del TEP requiere tanto una visión a
corto y largo plazo.
Puntuaciones de riesgo clínicos y pruebas de diagnóstico proporcionan un medio para estratificar a los
pacientes según el riesgo de muerte temprana e indicación del tratamiento
El descarte de TEP sobre la base de un análisis de sangre DIMERO D, podría permitir acortar la estancia
hospitalaria, limitar la exposición innecesaria a la radiación, agentes de contraste de la angiografía pulmonar
por TC y la terapia anticoagulante
Los pacientes pueden necesitar continuar la anticoagulación durante varios meses o incluso
años dependiendo de la causa desencadenante
Aunque los agentes tradicionales son eficaces, NACO confieren ventajas prácticas a los pacientes y los
profesionales de la salud, en términos de disminución del riesgo de sangrado, dosificación regular,
administración por vía oral