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CASO 15.8
Mujer de 75 años con
alteraciones visuales,
síndrome de la «mano ajena»
y demencia de rápida evolución
Caso 15.8
• Antecedentes personales:
Alergia a penicilina. Insuficiencia coronaria.
Glaucoma. Degeneración macular
• Antecedentes familiares.
Casada, dos hijas. Una hermana fallecida
diagnosticada de ELA.
Caso 15.8
• Anamnesis
Desde hace un mes aqueja distorsiones visuales de las formas
y de los colores. La familia observa que no maneja bien la mano
izquierda. Creen que ha perdido memoria.
• Exploración general:
Normal
• Exploración neurológica
Consciente, parcialmente orientada, lenguaje correcto
MMSE 21/30.
Alteraciones sensitivas en el hemicuerpo izquierdo con agrafestesia,
dificultad de reconocimiento de los objetos con la mano
izquierda que la paciente tiende a ignorar.
Sistema motor, marcha y equilibrio normales
Caso 15.8
• Pregunta n.º 1. Con los datos clínicos ¿cuál de estas
posibilidades etiológicas es más probable?:
1. Las alteraciones visuales se deben a la patología
ocular y se asocia una enfermedad de Alzheimer
2. Enfermedad con cuerpos de Lewy
3. Por el antecedente familiar es probable una demencia
frontal con ELA
4. Infartos cerebrales múltiples (enfermedad coronaria)
5. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (demencia de
rápida evolución con alteraciones visuales)
Caso 15.8
• Respuesta pregunta n.º 1
1.
2.
3.
4.
5.
Las alteraciones visuales se deben a la patología ocular y se asocia una
enfermedad de Alzheimer
Enfermedad con cuerpos de Lewy
Por el antecedente familiar es probable una demencia frontal con ELA
Infartos cerebrales múltiples (enfermedad coronaria)
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (demencia de rápida evolución con
alteraciones visuales)
Las alteraciones visuales se pueden observar en una patología ocular, pero la
clínica focal sensitiva y el curso rápido son atípicos para una enfermedad
de Alzheimer y también para una enfermedad por cuerpos de Lewy
Las demencias de tipo frontal producen alteraciones de conducta y trastornos
psicóticos pero no distorsiones visuales ni alteraciones sensitivas
La historia no sugiere ningún tipo de ictus cerebral
El comienzo por trastornos visuoespaciales y práxicos en una demencia de
rápida evolución es muy sugestivo de la variante de Heidenhain de la ECJ
Caso 15.8
• Primeras exploraciones complementarias
Hematimetría y bioquímica general normales
Proteinograma, marcadores tumorales, batería inmunológica
y anticuerpos onconeuronales negativos
Serologías VIH, Borrelia y lúes negativas
Rastreo tumoral negativo
RM craneal
Caso 15.8
¿Qué anomalías se observan en estas imágenes de la RM?
Caso 15.8
Caso 15.8
Hay imágenes de hiperseñal cortical, multifocales, de predominio
parieto-occipital. Los ganglios basales son normales
Caso 15.8
Caso 15.8
• RM: las imágenes de hiperseñal cortical de predominio
parietooccipital se correlacionan bien con la clínica y son
muy sugestivas del diagnóstico sospechado (ECJ)
• Nuevas exploraciones complementarias
LCR: bioquímica normal. Proteína 14.3.3 positiva
EEG: aparecen complejos seudoperiódicos bifásicos
generalizados
SPECT cerebral: áreas de hipoperfusión parietooccipitales
bilaterales
Estudio genético: ausencia de mutaciones en el gen PRNP.
Polimorfismo 129MM
Caso 15.8
• Criterios de diagnóstico de ECJ esporádica
El diagnóstico definitivo es siempre por autopsia. En un paciente con
demencia de rápida evolución y resultados positivos en el EEG, en la
RM, o la proteína 14.3.3 en LCR hacen el diagnóstico muy probable
Criterios diagnósticos de ECJ esporádica
A. Datos clínicos
1. Demencia
2. Alteraciones visuales o cerebelosas
3. Trastornos piramidales o extrapiramidales
4. Mutismo acinético
B. Pruebas complementarias
1. Complejos seudoperiódicos en el EEG
2. Proteína 14.3.3 en el LCR (si duración enfermedad menor 2 años)
3. Hiperseñal núcleo lenticular o dos áreas corticales en la RM (FLAIR o DWI)
Diagnóstico probable: dos criterios de A y al menos uno de B
Diagnóstico posible: dos criterios de A con menos de 2 años de evolución
Caso 15.8
• Evolución clínica:
En pocos días aparecieron mioclonías con sobresalto y el MMSE
bajó a 15.
La apraxia de la mano izquierda se agravó y adoptaba posiciones
distónicas
Aumentaron los trastornos sensitivos del hemicuerpo izqdo y
apareció ataxia de la marcha y signos de ceguera cortical
En un mes la paciente estaba encamada, inválida, demenciada,
con disfagia y falleció
• Diagnóstico clínico
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (variante de
Heidenhain
• Autopsia
Autopsia cerebral (Dra. Nuria Terán Villagra)
Espongiosis con pérdida neuronal, gliosis y depósito de PrPres en corteza
cerebral, cerebelo, núcleo lenticular y tálamo
Corte coronal del
lóbulo occipital.
Algunas
circunvoluciones
tienen color más
ocre, con aspecto
necrótico/laminar
(flechas de
bloque). Comparar
con las
circunvoluciones
normales (flechas
blancas)
Caso 15.8.
Caso 15.8
Corteza occipital:
Corteza occipital:
microespongiosis difusa Depósito de PrPres de tipo sináptico
Caso 15.8
Cerebelo: microespongiosis
de la capa molecular
Cerebelo: depósitos multifocales de PrPres
(de tipo 1 en el estudio bioquímico)
Caso 15.8
• Diagnóstico neuropatológico: enfermedad
de Creuzfeldt-Jakob tipo MM1
(Dra. Nuria Terán Villagra)
Caso 15.8
• Comentario final:
- La variabilidad fenotípica clínica y patológica de las
enfermedades priónicas es muy notable
- Esto se relaciona con la interacción entre los diferentes
isotipos de la proteína priónica patológica (PrPres) y los
polimorfismos del codón 129
- Las variedades clínicas de ECJ que cursan con mioclonías
y complejos seudoperiódicos en el EEG o con alteraciones
visuales corticales (subtipo Heidenhain) se deben, casi
siempre, a la combinación de una PrPres de tipo 1 con
homocigosidad MM en el codón 129
Caso 15.8
• Referencias recomendadas:
Collins SJ, Lawson VA, Masters CL. Transmisible spongiform
encephalopathies. Lancet 2004;363:51-61.
Parchi P, Strammiello R, Giese A y col. Phenotypic variability of
sporadic human prion disease and its molecular basis: past,
present and future. Acta neuropathol 2010; nov 24 epub
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