Download TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC

Módulo 5
CURSO ACREDITADO DE FORMACIÓN EN EPOC
Coordinador: Dr. Luis Puente Maestu
PARTE 1
DOBLE BRONCODILATACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA EPOC
Isabel Blanco Vich
Centre Diagnòstic Respiratori
Sevei de Pneumologia (ICT)
Hospital Clínic de Barcelona
Institut d’Investigacions Biomèdiques
August Pi i Sunyer (IDIBAPS)
INDICE
 Concepto de la doble broncodilatación en la EPOC
• Definición
• Factor beneficio/riesgo
• ¿Cuando está indicada?
• ¿Cuando cambiar el tratamiento con corticoides a broncodilatadores?
 Tratamiento broncodilatador inhalado en la EPOC
Agonistas β2 de acción rápida
• Mecanismos de acción
Agonistas β2 de acción prolongada
• Efectos secundarios
Antagonistas colinérgicos
Corticoides inhalados
• Dispositivos
 Tratamiento no inhalado de la EPOC
 Puntos clave
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CONCEPTO DE LA DOBLE BRONCODILATACIÓN
 Existen dos tipos de
broncodilatación (BD):
• β2 adrenérgicos
• Anticolinérgicos
 Efecto BD
• Disminuyen la obstrucción
del flujo aéreo
• Mejoran la ventilación
 Doble BD (sinergia):
• Mejora la función
pulmonar
• Aumenta la
broncodilatación
Inicio de acción rápido
para el control de los síntomas
matutinos y efecto
mantenido en el tiempo
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FACTORES RIESGO/BENEFICIOS
Beneficios
 Mejora la función pulmonar
 Aumenta la BD
 Disminuye el número de
exacerbaciones
 Mejora calidad vida pacientes
 Rápido inicio de acción
 Único dispositivo combinando
ambos fármacos y que resulte de
fácil uso
Riesgos
 Riesgo de interacciones
farmacológicas
 Mayor riesgo de efectos
secundarios
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INDICACIONES DE LA DOBLE BRONCODILATACIÓN
 La doble BD se recomienda en pacientes que persisten sintomáticos a
pesar de la monoterapia.

Si hay poco riesgo de exacerbaciones o como alternativa a LABA + CI en
caso de rechazo o intolerancia al corticoide inhalado.
 Para un mejor control de la disnea, una mejor tolerancia al esfuerzo con
aumento de las actividades cotidianas, para mejorar la calidad de vida, y en
definitiva para mejorar el pronóstico.
 En una revisión Cochrane que compara LABA + LAMA frente a
monoterapia:
• Pequeñas diferencias no clínicamente relevantes en la escala SGRQ y en
el FEV1 frente a tiotropio solo.
• Sin diferencias en nº de exacerbaciones, hospitalizaciones o mortalidad.
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¿CUÁNDO CAMBIAR EL TRATAMIENTO
DE CORTICOIDES A BRONCODILATADORES?
 Uso excesivo de corticoides inhalados en pacientes con EPOC ha
demostrado un mayor número de infecciones respiratorias bajas, incluso
neumonías.

Tratamiento por fenotipos.

En fenotipo asma-EPOC se pueden administrar nuevos antiinflamatorios.
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TRATAMIENTO ACTUAL DE LA EPOC
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
 Agonistas β2 de acción rápida
• Salbutamol
• Terbutalina
 Agonistas β2 de acción
prolongada
• Formoterol
• Salmeterol
• Indacaterol
 Antagonistas colinérgicos
• Bromuro de ipratropio
• Tiotropio
• Aclidinium
• Glicopirronio
 Corticoides inhalados
• Beclometasona
• Budesonida
• Fluticasona
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Agonistas β2 acción de rápida
 Mecanismo acción
• BD rápida (relajación musculo liso bronquial)  de elección para
alivio de síntomas y antes del ejercicio
• Bloqueo de los mastocitos
• Mejoría de la función ciliar y del aclaramiento mucociliar
 Efectos secundarios
• Temblor muscular, taquicardia, hipocalemia
 Dispositivos
• MDI (la incorrecta utilización favorece depósito en orofaringe,
menor depósito pulmonar)
• Turbuhaler (precisan flujo inspiratorio elevado, 60 l/min)
• Nebulizado
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Agonistas β2 acción prolongada
 Mecanismo acción
• BD prolongada (relajación musculo liso bronquial)  mayor eficacia que
otros BD en el control de síntomas nocturnos. Mejor cumplimentación.
Buenos resultados combinados con otros BD
• Disminuye hiperinsuflación pulmonar
• Aumenta el transporte mucociliar
• Citoprotección de la mucosa
• Actividad frente a los neutrofilos
 Efectos secundarios
• Temblor muscular,
arritmias (sobretodo en
pacientes hipoxémicos), hipocalemia
 Dispositivos
• MDI
• Cápsula para inhalar
• Accuhaler
• Breezhaler
• Turbuhaler
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Antagonistas colinérgicos

Mecanismo acción
• Mejoría en la limitación del flujo aéreo y en la hiperinflación
• Efecto más duradero que β2 adrenérgicos pero más lento
 Efectos secundarios
• Muy poco significativos clínicamente
• Sequedad de la boca con gusto metálico
• Podría disminuir la secreción de moco
• Glaucoma
• Bromuro ipratropio: comienzo de acción lento
 Dispositivos
• MDI
• Cápsula para inhalar
• Nebulizado
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Corticoides inhalados
 Mecanismo acción
• Reducen la inflamación
• Impiden liberación mediadores de macrófagos y eosinófilos
• Disminuye el número de agudizaciones
• Mejoran los síntomas y aumentan el FEV1
 Efectos secundarios
• Candidiasis orofaringea, disfonía, retraso en el crecimiento, equimosis,
cataratas, glaucoma, osteoporosis
 Dispositivos
• MDI
• Turbuhaler
• Cápsula para inhalar
• Accuhaler
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (1)
GLICOPIRRONIO: 50 µg/24h
(cápsula para administrar mediante inhalador Breezhaler)
 SEGURIDAD y TOLERABILIDAD
• Perfil de seguridad similar a placebo
• Efectos anticolinérgicos habituales (leves)
• Seguridad cardiológica estudiada sin hallazgos relevantes
 EFICACIA
• Mejora la función pulmonar desde el día 1 hasta la semana 52
• Eficacia mantenida a lo largo de 24 h con dosis única por la mañana
• Además mejora la disnea, estado de Salud (QoL), exacerbaciones, uso
de medicación de rescate, tolerancia al ejercicio, capacidad
inspiratoria, molestias en las piernas
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (2)
GLICOPIRRONIO: 50 µg/24h
(cápsula para administrar mediante inhalador Breezhaler)
 RESPECTO A TIOTROPIO ABIERTO (EXPLORATORIO)
• Perfil de eficacia (y seguridad) equivalente
• Inicio de acción más rápido
 COMODIDAD
• Dispositivo optimizado de baja resistencia y fácil uso
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (3)
Programa clínico fase III: estudios GLOW
 GLOW 1: seguridad y eficacia frente a placebo 26 semanas
• Doble ciego, aleatorizado y multicéntrico n = 822
 GLOW 2: seguridad y eficacia frente a placebo 52 semanas
• Doble ciego, aleatorizado y multicéntrico n = 1066
• Brazo abierto exploratorio tiotropio 18 µg QD
 GLOW 3: Tolerancia ejercicio vs Placebo 3 semanas
• Diseño cruzado, doble ciego, aleatorizado n = 108
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (4)
Programa clínico fase III: estudios GLOW
GLOW 1: mejora rápida y sostenida de la función pulmonar
Glycopyrronium proporcinó BD desde la primera dosis hasta las 26 semanas
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (5)
Programa clínico fase III: estudios GLOW
GLOW 1
 FEV1 disnea: mejorías significativas y clínicamente relevantes
en la escala focal de disnea TDI a las 26 semanas
 Calidad de vida: mejoras significativas en la escala SGRQ a 26
semanas, pero no llegó al nivel de relevancia clínica (4 puntos)
 Exacerbaciones: prolongó significativamente el tiempo hasta la
primera exacerbación de la EPOC durante 26 semanas
 Medicación de rescate: redujo el uso durante 26 semanas
 Seguridad: perfil de acontecimientos adversos similar al
placebo
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (6)
Programa clínico fase III: estudios GLOW
GLOW 2: mejora rápida y sostenida de la función pulmonar
Glycopyrronium
proporcinó
broncodilatación
desde la primera
dosis hasta las 52
semanas
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (7)
Programa clínico fase III: estudios GLOW
GLOW 2
 FEV1 valle: mejoras significativa y relevante a 12 semanas
 FEV1 perfil 24 horas: consistente desde el día 1 a la semana 52
 Disnea: mejora significativa en TDI focal a 26 semanas, pero sin llegar
a 1 punto (relevancia clínica)
 Estado de salud: mejora significativa en escalas SGRQ a 52 semanas,
pero sin llegar a 4 puntos (relevancia clínica)
 Exacerbaciones: prolongó significativamente el tiempo hasta la
primera exacerbación moderada/severa y redujo la tasa de
exacerbaciones durante 52 semanas
 Medicación de rescate: redujo el uso a lo largo de 52 semanas
 Seguridad: perfil similar a placebo, incluso potencial arritmogénico
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (8)
Programa clínico fase III: estudios GLOW
GLOW 3: mejora rápida de la disnea y tolerancia al ejercicio
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (9)
Programa clínico fase III: estudios GLOW
GLOW 3
 Duración del ejercicio: mejora inmediata (día 1) y duradera
(hasta el día 21)
Otras mejoras durante todo el periodo del estudio:
•
Capacidad inspiratoria
•
Disnea
•
FEV1 valle
•
CRF/VR
•
Molestias en las piernas
La mejora de la capacidad de ejercicio se incremento con el tiempo.
Sugiriendo que otros mecanismo además de la mejora de la función
pulmonar pueden tener un papel importante.
 Seguridad: glicopirronio bien tolerado y con perfil de seguridad aceptable
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (10)
INDACATEROL: 150 µg/24h
(cápsula para administrar mediante inhalador Breezhaler)
 EFICACIA
• Nuevo LABA con actividad BD
• Mejora los síntomas de los pacientes con EPOC
• Eficacia mantenida a lo largo de 24h, dosis única al día
• El uso concurrente de indacaterol y tiotropio mejora
significativamente la BD y el control de los síntomas en comparación
con tiotropio solo
• Indacaterol más tiotropio proporciona mejoras significativas en el
FEV1 AUC5 min-8 h y en el FEV1 valle
• Indacaterol más tiotropio mejora significativamente la
hiperinsuflación pulmonar (indicado por un aumento de CI) en
comparación con tiotropio solo
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (11)
INDACATEROL: 150 µg/24h
(cápsula para administrar mediante inhalador Breezhaler)
 SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD
• Bien tolerado
• Tiene un perfil cardiovascular aceptable
 COMODIDAD
• Las recomendaciones actuales orientadas a la combinación de BD con
diferentes mecanismos de acción se aplican a la combinación de
indacaterol y un anticolinérgico
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (12)
INTRUST 1/2: indacaterol más tiotropio mejora
significativamente la BD frente a tiotropio solo
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TRATAMIENTO BRONCODILATADOR INHALADO EN LA EPOC
Nuevos broncodilatadores (13)
INTRUST 1/2: indacaterol más tiotropio mejora
significativamente la BD frente a tiotropio solo
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DISPOSITIVOS
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FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL EFECTO DEL FÁRMACO
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¿CÓMO ESCOGER UN INHALADOR?
 Respiración espontánea (Sí / no)
 Buena coordinación (Sí / no)
 Flujo inspiratorio (< 30 l/m o > 30 l/m)
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¿CÓMO DEBERÍA SER EL INHALADOR IDEAL?
 Fácil de utilizar durante una
exacerbación
 Alta producción de aerosol por
unidad de tiempo
 Rendimiento reproducible en
diferentes condiciones de
operación
 Fácil de utilizar y aprender su uso
 Ligero, pequeño, silencioso y
discreto
 Tapa de la boquilla sujeta al
inhalador
 Identificador, por colores, del tipo
de fármaco
 Posibilidad de que el paciente
compruebe si la inhalación se
realizó correctamente y el
sistema funcionó de forma
adecuada
 Imposibilidad de
sobredosificación y pérdida del
fármaco una vez cargado
 Boquilla cómoda
 Contador de dosis y aviso de las
últimas disponibles
 Posibilidad de carga y reciclaje
Giner, J. El inhalador ideal. En: Terapia inhalada. Teoría y práctica. Ed. Luzan. 2010
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¿BRONCODILATADOR IDEAL?
¿Dispositivo?
1
Baja resistencia al aire
2
Adecuado para todos los
pacientes con EPOC
Confirmación visual y auditiva
(toma dosis completa)
• Se oye (cápsula giratoria)
• Se siente (sabor a lactosa)
• Se ve (cápsula vacía)
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4
Tamaño compacto
¿Familia de fármacos?
Agonistas β2 de acción rápida
Agonistas β2 de acción prolongada
Antagonistas colinérgicos
Corticoides inhalados
Combinación?
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TRATAMIENTO NO INHALADO EN LA EPOC
 El tratamiento no farmacológico es tan importante como el
farmacológico y se debe llevar a cabo en todos los pacientes
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VACUNACIÓN
 Vacuna antigripal en todos los pacientes
 La vacuna antineumocócica debe ofrecerse al paciente con EPOC
≥ 65 años y a todos los pacientes con obstrucción grave. Se debe
revacunar tras 5 años a todos los vacunados previamente
 Administración simultánea de las vacunas antineumocócica y
antigripal, pero en lugares de inoculación diferentes
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REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
 Todos los pacientes que tras un tratamiento farmacológico óptimo
sigan limitados por síntomas
 La duración mínima debe ser de 8-12 semanas con un
entrenamiento que incluya, al menos, entrenamiento a resistencia
de miembros inferiores añadiendo, si es posible, los miembros
superiores y el entrenamiento a fuerza
 A todos los pacientes se les debe recomendar ejercicio diario y
progresivo según sus posibilidades
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RESUMEN DE PUNTOS CLAVES
 El tratamiento de la EPOC requiere un diagnóstico precoz y una
actuación individualizada, en función de la gravedad de la
enfermedad y de las circunstancias del paciente
 La combinación de dos BD permite a los pacientes con EPOC
beneficiarse de una acción rápida (5 minutos) y prolongada (24 h)
 La percepción de los síntomas por parte del paciente es la variable
más importante para evaluar su bienestar y determinar la mejor
opción terapéutica
 El paciente debe combinar tratamiento BD inhalado, tratamiento
no BD y tratamiento no farmacológico según su fenotipo
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