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Novedades en el
tratamiento
farmacológico de la
EPOC estable
Vol 20, nº 7 2012
http://www.osakidetza.euskadi.net
Sumario
• Introducción
• Tratamiento farmacológico de la EPOC
• Áreas de acuerdo de las guías de práctica
clínica (GPC)
• Áreas de incertidumbre y discrepancias en
las GPC
• Aspectos de seguridad de los medicamentos
• Ideas clave
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Introducción
• Enfermedad prevenible y tratable, que se
caracteriza por una limitación crónica al flujo
aéreo poco reversible y asociada
principalmente al humo del tabaco.
• Supone un problema de salud pública de gran
magnitud
• aumento previsible de su incidencia en un
futuro inmediato (infradiagnóstico)
• Prevalencia en población de 40-80 años:
10,2%.
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Clasificación I
• Tradicionalmente según el FEV1
• GOLD 2011 y la Guía Española de la EPOC
(GesEPOC) proponen nuevos sistemas de
clasificación de la EPOC:
– no todos los pacientes con un mismo
grado de obstrucción tienen la misma
sintomatología ni el mismo pronóstico, ni
necesitan el mismo tratamiento.
– síntomas y frecuencia de exacerbaciones
deben ser tenidos en cuenta.
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Clasificación GOLD 2011
• A: GOLD 1-2, y/o 0-1 exacerbación/año y pocos síntomas
(grados 0-1 en la escala de disnea modificada del Medical
Research Council –mMRC-)
• B: GOLD 1-2, y/o 0-1 exacerbación/año y más síntomas
(mMRC ≥ 2)
• C: GOLD 3-4, y/o ≥ 2 exacerbaciones/año y pocos síntomas
(mMRC 0-1)
• D: GOLD 3-4 y/o ≥ 2 exacerbaciones/año y más síntomas
(mMRC ≥2)
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Clasificación GesEPOC*
• Tipo A: EPOC no agudizador con enfisema o
bronquitis crónica
• Tipo B: EPOC mixto con asma, tenga o no
agudizaciones frecuentes
• Tipo C: EPOC agudizador con enfisema
• Tipo D: EPOC agudizador con bronquitis crónica
*Proyecto nacido por iniciativa de la SEPAR y en el que participan diversas sociedades científicas, el Foro Español de
Pacientes y la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS) de la Agencia Laín Entralgo . Cuenta también con
laboratorios farmacéuticos como socios estratégicos y colaboradores
.
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Tratamiento. Objetivos
• aliviar los síntomas y prevenir las agudizaciones
• mejorar la calidad de vida y la tolerancia al
ejercicio
• preservar la función pulmonar o reducir su
deterioro
• aumentar la supervivencia
• prevenir, detectar y tratar precozmente las
complicaciones
• minimizar los efectos adversos de la medicación
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Tratamiento. Aspectos clave
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Tratamiento farmacológico
• Ningún fármaco ha demostrado de manera concluyente
modificar la progresión de la enfermedad
• Sí puede aliviar los síntomas, reducir la frecuencia y
gravedad de las exacerbaciones y mejorar la tolerancia
al ejercicio y la calidad de vida
• El tratamiento farmacológico ha de ser progresivo
• Los broncodilatadores inhalados son la base del
tratamiento farmacológico de la EPOC
• La efectividad no se debe evaluar únicamente por la
mejoría en el FEV1
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Áreas de acuerdo en las GPC
• Los broncodilatadores de acción corta deberían
utilizarse a demanda para el alivio inmediato de los
síntomas sea cual sea el nivel de gravedad.
• Si hay síntomas permanentes, los broncodilatadores de
acción larga son más convenientes y más efectivos
que los de acción corta
• Si hay exacerbaciones frecuentes y FEV1 < 50% es
adecuado utilizar los beta-2 agonistas de acción larga
(LABA) + corticoides inhalados (CI).
• La teofilina no debería utilizarse de primera línea
• Los CI en monoterapia no deben utilizarse
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¿Qué broncodilatador de
acción larga?
• Se considera buena práctica clínica basarse en las
preferencias del paciente, la respuesta individual al
fármaco y/o aspectos económicos.
•
•
Tiotropio vs LABA
– Tiotropio obtiene mejoras en la función pulmonar aunque las diferencias no
son clínicamente relevantes. La disnea, el estado de salud general y el uso de
medicación de rescate son similares. En cuanto al riesgo de exacerbaciones
tiotropio podría ser superior a salmeterol.
– La evidencia es insuficiente para hacer recomendaciones de tiotropio frente a
indacaterol.
Indacaterol vs salmeterol/formoterol
– El indacaterol mejora el FEV1 en mayor medida pero no está claro que las
diferencias sean clínicamente relevantes.
– No se ha evidenciado la superioridad de indacaterol en otras variables
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¿Cuándo está justificado el
uso de CI?
• En pacientes con agudizaciones frecuentes, los CI+LABA
disminuyen las agudizaciones y mejoran la calidad de vida
frente a LABA en monoterapia (principalmente en FEV1 <50%)
• No se ha evidenciado la superioridad de CI+LABA frente a
tiotropio en la reducción de agudizaciones
• GesEPOC propone el uso de CI+LABA en fenotipo mixto
• Se recomiendan las asociaciones de CI+LABA a dosis fijas
• El dispositivo de inhalación se adaptará a las preferencias del
paciente
• Las dosis de CI utilizadas en los ensayos son moderadas-altas,
pero se desconoce si dosis más bajas son también eficaces, y
con menor toxicidad
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Áreas de incertidumbre I
DOBLE BRONCODILATACIÓN
• En una revisión Cochrane que compara LABA+LAMA
frente a monoterapia:
– Pequeñas diferencias no clínicamente relevantes en la escala
SGRQ y en el FEV1 frente a tiotropio solo. Sin diferencias en nº
de exacerbaciones, hospitalizaciones o mortalidad.
• No hay evidencia suficiente sobre si es mejor la
asociación LABA+LAMA frente a LABA+CI
• La doble broncodilatación se recomienda en pacientes
que persisten sintomáticos a pesar de la monoterapia
si hay poco riesgo de exacerbaciones o como
alternativa a LABA+CI en caso de rechazo o
intolerancia al corticoide inhalado
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Áreas de incertidumbre II
TRIPLE TERAPIA (LAMA+LABA+CI)
• La evidencia es demasiado limitada como para
recomendarla de rutina en todos los pacientes con
FEV1 < 50%
• En general, se recomienda en EPOC grave o muy
grave con mal control de síntomas y riesgo elevado de
exacerbaciones
LAMA (tiotropio) + CI
• No existen ensayos clínicos que comparen esta opción,
por lo que esta combinación no se suele recoger en las
recomendaciones de las GPC.
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Áreas de incertidumbre III
ROFLUMILAST
• Inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4) por vía oral.
• Indicación: tratamiento de mantenimiento en EPOC grave
asociada a bronquitis crónica con exacerbaciones
frecuentes y adicional al tratamiento broncodilatador.
• Sin ECA frente a CI o teofilina; ni añadido a la terapia
doble o triple en pacientes con EPOC grave.
• Frente a placebo: Mejora del FEV1 no clínicamente
relevante y disminución de tasa de exacerbaciones no
consistente tras 8 meses.
• Más efectos adversos que terapia inhalada
(gastrointestinales y cefaleas). Sin datos de seguridad a
más de un año.
• Su lugar en terapéutica es muy incierto.
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Áreas de incertidumbre IV
MUCOLÍTICOS
• Su uso en la EPOC es controvertido.
• Algunas revisiones sistemáticas con resultados
positivos, pero ensayos pequeños y
heterogéneos: interpretar con precaución.
• Es posible que sean más eficaces en pacientes
que no reciben CI
• Las guías no recomiendan su uso rutinario
• Ninguna GPC contempla estos medicamentos
en las exacerbaciones, sino como uso crónico.
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Áreas de incertidumbre V
ANTIBIÓTICOS
• Ensayos clínicos con macrólidos o quinolonas
en la fase estable de la EPOC con resultados
positivos para la prevención de las
reagudizaciones
• Sin embargo, datos de eficacia escasos y
posibles repercusiones en relación con los
efectos adversos y la aparición de resistencias
antibióticas a nivel poblacional
• Se consideran aún en fase de experimentación
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Áreas de incertidumbre VI
ENFOQUE DE TRATAMIENTO SEGÚN FENOTIPOS CLÍNICOS
• Faltan ensayos clínicos específicos para evaluar la eficacia de los
tratamientos en los distintos fenotipos de la EPOC.
• Algunas recomendaciones de GesEPOC:
– Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica:
broncodilatadores de larga duración
– Fenotipo mixto con asma: broncodilatador de larga duración con CI.
– Fenotipo agudizador con enfisema: broncodilatadores de acción larga
a los que se pueden añadir los CI y la teofilina según el nivel de
gravedad.
– Fenotipo agudizador con bronquitis crónica: broncodilatadores de
acción larga a los que según la gravedad se pueden añadir CI,
roflumilast o mucolíticos o, en casos especiales, antibióticos de forma
preventiva.
• Las recomendaciones de GesEPOC no están, de
momento, respaldadas por un alto grado de evidencia
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Aspectos de seguridad
• No se ha encontrado una asociación entre el uso de
LABA y una pérdida acelerada de función pulmonar o
aumento de la mortalidad en EPOC
• Los datos disponibles no apoyan la asociación entre
el uso de tiotropio (Handihaler®) y un aumento de
eventos adversos cardiovasculares. No obstante, hay
dudas sobre seguridad de tiotropio en dispositivo
Respimat®
• Cuando se indican CI, es importante tener en cuenta,
además de otros efectos adversos ya conocidos, el
posible aumento del riesgo de neumonía.
– Se ha descrito con fluticasona; sin embargo, un metaanálisis
no encontró esta relación con la budesonida.
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Uso de betabloqueantes en
EPOC
• En general, la presencia de comorbilidades no debe
modificar el tratamiento de la EPOC
• Tampoco la presencia de EPOC debe alterar el
tratamiento de otras comorbilidades
• Diversos estudios han apoyado el uso de los
betabloqueantes cardioselectivos en pacientes con
EPOC y enfermedad cardiovascular (insuficiencia
cardiaca, cardiopatía isquémica)
– no empeoran la función pulmonar e incluso pueden
disminuir la mortalidad
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Ideas clave
• Los broncodilatadores inhalados son la base del
tratamiento farmacológico de la EPOC.
• Los beta-2 agonistas de acción larga asociados a
corticoides inhalados están indicados en pacientes
con exacerbaciones frecuentes y FEV1 < 50%.
• Se necesitan más estudios para avalar el uso de la
doble broncodilatación y la triple terapia.
• Las evidencias son insuficientes para recomendar el
uso crónico de roflumilast, mucolíticos y antibióticos
en la prevención de exacerbaciones.
• El nuevo enfoque de tratamiento en función del
fenotipo clínico no está actualmente respaldado por la
evidencia.
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Tabla de costes
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Para más información y
bibliografía…
• INFAC VOL 20 Nº 7
Eskerrik asko!!
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