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CRISIS DEL ESTADO, REFORMULACIÓN DE LOS
SISTEMAS DE PROTECCIÓN SANITARIA Y DESAFÍOS
DE LA TERRITORIALIZACIÓN , EN EL CONTEXTO DE
LA GLOBALIZACIÓN
Javier Rey del Castillo
Ministerio de Sanidad. España
Mesa 2 en: Seminario Internacional sobre Sistemas
Universales, Regionalización y Perspectivas de futuro
Escuela de Salud Pública. Universidad de Sao Paulo
7 y 8 de diciembre de 2015
ESQUEMA DE LA PRESENTACIÓN
I.- LA PERSPECTIVA EUROPEA DE LA CREACIÓN
Y LA EVOLUCIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD .
II.- ALGUNAS PERSPECTIVAS “EXTERNAS”
SOBRE LA EVOLUCIÓN Y LA SITUACIÓN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA.
III.- LOS EFECTOS DE LA GLOBALIZACIÓN SOBRE
LOS SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD.
LA EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO Y LAS FUNCIONES
DEL “ESTADO” EN LOS PAÍSES CAPITALISTAS
- De Max Weber :
-
-
“Monopolio de violencia legítima” (ejército, policía,
justicia).
Sin intervención en “violencia económica” (lucha de
clases).
- A Rubert de Ventós:
-
“Monopolio de la benevolencia”.
Nacimiento de los Estados de Bienestar: creación de
servicios públicos de salud.
CUÁNDO Y CÓMO SE CREARON LOS SERVICIOS
PÚBLICOS DE SALUD
- EL MOMENTO :
- Para los países del norte y el sur de Europa
que intervinieron en 2ª Guerra Mundial : final
de los años 40 y años 50.
- Para los países del sur sometidos a dictaduras
(España, Portugal, Grecia: los PIGS) : 2ª mitad
de los años 70 y década de los 80.
CUÁNDO Y CÓMO SE CREARON LOS SERVICIOS
PÚBLICOS DE SALUD
- LAS CONDICIONES (años 47-50s):
– Económicas (Keynes).
– De solidaridad entre clases sociales.
– Sobre bases fiscales adecuadas.
– Desarrollo limitado de tecnologías sanitarias.
– Posición social dominante de la profesión
médica.
TIPOLOGÍA DE SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD
- Servicios Nacionales de Salud (Beveridge) (UK; países
nórdicos con base local).
-
Protección universal vinculada a ciudadanía.
Financiación fiscal (impuestos).
Medios de atención propios.
- Sistemas de Seguridad Social (Bismarck) (Alemania y
países de su entorno; Francia).
-
Protección de población trabajadora (cajas de seguro).
Financiación por cotizaciones sociales.
Carencia de medios de atención propios (relaciones de
contrato entre aseguradores y proveedores).
ALGUNAS SITUACIONES PECULIARES
- El caso de los Estados Unidos. Razones.
- Países del sur de Europa salidos de dictaduras.
- Sistemas tipo Beveridge.
- Desarrollo menor por nivel de renta inferior e inicio
posterior.
- Características específicas de desarrollo en España.
- Un desarrollo en general vinculado a democracia.
- Tendencia a gastar más en salud en relación con renta.
(OCDE).
GASTO SANITARIO EN RELACIÓN CON EL PIB EN PAÍSES DE LA
OCDE (2002)
GASTO SANITARIO EN RELACIÓN CON EL PIB
EN PAÍSES DE LA OCDE (2005)
GASTO SANITARIO EN RELACIÓN CON EL PIB EN
PAÍSES DE LA OCDE (2009)
EFECTOS DE LA CRISIS ECONÓMICA DE LOS AÑOS
70 SOBRE SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD (1)
-EN PAÍSES MÁS DESARROLLADOS: ¿Un “corrimiento a la
derecha” (SNS
SSS
Seguros privados (USA)?
- Afecta sobre todo a países con modelo Beveridge (UK;
Suecia).
- Creación de “mercados sanitarios”, que ya existían en
sistemas de Seguridad Social (separación financiaciónprovisión). El discurso de la “eficiencia” y el “managed care”.
- Penetración de intereses privados en servicios públicos,
patrocinadas desde organizaciones internacionales (Banco
Mundial; FMI; Organización mundial de Comercio (OMC)
(centrado en seguros privados). Los modelos PFI y PPP.
- Desarrollo posterior más reciente de tratados: TPPA y TTIP
(centrados en industria farmacéutica).
EFECTOS DE LA CRISIS ECONÓMICA DE LOS AÑOS 70
SOBRE SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD (2)
- En “PIGS”
-
-
Desarrollo menor de nuevos servicios en términos de
cobertura material, y mejor control inicial de gasto por
modelo, introduciendo cobertura universal (la excepción
española).
Imitación posterior de evolución de países “modelo” (el
discurso del “informe Abril” en España).
LA SITUACIÓN DE LA COBERTURA ANTES DE LA LEY GENERAL DE
SANIDAD EN ESPAÑA (1986)
POBLACIÓN PROTEGIDA 1967-78
Año
Población
protegida
% Incremento
%
Población
protegida
55.54
1967
18.200.000
1968
18.600.000
2,2
56.14
1969
19.393.000
4,26
57.91
1970
21.371.669
10,2
63.78
1971
23.952.000
12,07
70.01
1972
25.739.000
7,46
74.48
1973
28.019.781
8,86
80.27
1974
28.732.000
2,54
81.50
1975
28.989.823
0,9
81.41
1976
29.151.000
0,56
81.05
1977
29.355.000
0,7
80.80
1978
30.000.000
2,2
81,76
Fuente: elaboración propia a partir de Memorias de I.N.P. e INSALUD
(Freire JM, 1993)
EFECTOS DE LA CRISIS ECONÓMICA DE LOS AÑOS
70 SOBRE SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD (2)
-
En “PIGS”
- Desarrollo menor de nuevos servicios en términos de cobertura
material, y mejor control
inicial de gasto por modelo,
introduciendo cobertura universal (la excepción española).
Imitación posterior de evolución de países “modelo” (el discurso
del “informe Abril” en España).
- El caso de los “países del Este”, desde 1989.
- Desaparición brusca de servicios “universales” previos.
- Desarrollo de sistemas de protección privilegiada para
grupos selectos de población.
- Graves efectos sobre morbilidad y mortalidad general.
LOS EFECTOS DE LA CRISIS ECONÓMICA MÁS RECIENTE (2008)
-
Una crisis de deuda de origen netamente financiero,
trasladada a los Estados (deuda), con resultados negativos
principales sobre PIGS .
-
Atribución (falsa) a imposibilidad de mantener Estados de
Bienestar.
LOS EFECTOS DE LA CRISIS ECONÓMICA MÁS RECIENTE (2008)
-
Una crisis de deuda de origen netamente financiero, trasladada a los Estados
(deuda), con resultados negativos principales sobre PIGS .
-
Atribución (falsa) a imposibilidad de mantener Estados de Bienestar.
-
Efectos más comunes sobre servicios públicos
sanitarios:
-
-
Reducción de gasto público y prestaciones sanitarias.
Ruptura de características universales de sistemas de
salud.
Derivación de costes crecientes a gasto directo de
población (copagos, tasas; en todos los sistemas,
incluído USA) .
Reforzamiento de penetración de intereses privados en
gestión de servicios públicos (UK; España).
LOS EFECTOS DE LA CRISIS ECONÓMICA MÁS RECIENTE (2008)
-
Una crisis de deuda de origen netamente financiero, trasladada a los
Estados (deuda), con resultados negativos principales sobre PIGS .
-
Atribución (falsa) a imposibilidad de mantener Estados de Bienestar.
-
Efectos más comunes sobre servicios públicos sanitarios:
- Reducción de gasto público y prestaciones sanitarias.
- Ruptura de características universales de sistemas de salud.
- Derivación de costes crecientes a gasto directo de población
(copagos, tasas; en todos los sistemas, incluído USA) .
- Reforzamiento de penetración de intereses privados en gestión de
servicios públicos (UK; España).
- Un efecto general: pérdida de apoyo de sistemas
democráticos? En todo caso, cobertura sanitaria
problema político secundario.
LAS MEDIDAS DE REDUCCIÓN DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS,
UN PROBLEMA DE NEGOCIO, Y NO SÓLO DE CRISIS
ECONÓMICA
-Dos sectores con intereses económicos prioritarios en el terreno
sanitario, determinantes principales del futuro de los sistemas de
salud :
-INDUSTRIAS FARMACÉUTICAS Y DE TECNOLOGÍAS
SANITARIAS.
-Situación actual de desarrollo y poder económico .
-Perspectivas de futuro de desarrollo tecnológico y tendencias de gasto.
-EMPRESAS
DE SEGUROS SANITARIOS.
- Sustituyen a médicos como grupo de poder.
- Vinculadas al sector financiero.
- Áreas de rentabilidad garantizada y segura.
- Menor movilidad que compañías farmacéuticas.
Profitability of Pharmaceutical
Manufacturers, 1995-2009
NA
Note: Percent is the median percent net profit after taxes as a percent of firm
revenues for all firms in the industry. NA = no longer available.
Source: Kaiser Family Foundation and Sonderegger Research Center, Prescription
Drug Trends: A Chartbook Update, November 2001, Exhibit 4.11, at
http://www.kff.org/insurance/3161-index.cfm, updated with data from Fortune,
Fortune 500 Industry Rankings: April 14, 2003, Vol.147, No.7, p. F-26; April 5,
2004, Vol. 149, No.7, p. F-26; April 18, 2005, Vol. 151, No.8, p. F-28; April 17,
2006, Vol.153, No.7, p. F-26; April 30, 2007, Vol.155, No.8, p. F-32; 2007 and
2008 numbers from Fortune 500 online at
http://money.cnn.com/magazines/fortune/; 2009 numbers from personal
communication with Fortune magazine.
NA
NA
LAS MEDIDAS DE REDUCCIÓN DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS,
UN PROBLEMA DE NEGOCIO, Y NO SÓLO DE CRISIS
ECONÓMICA
-Dos sectores con intereses económicos prioritarios en el terreno
sanitario, determinantes principales del futuro de los sistemas de
salud :
-INDUSTRIAS FARMACÉUTICAS Y DE TECNOLOGÍAS
SANITARIAS.
-Situación actual de desarrollo y poder económico .
-Perspectivas de futuro de desarrollo tecnológico y tendencias de gasto.
-EMPRESAS
DE SEGUROS SANITARIOS.
- Sustituyen a médicos como grupo de poder.
- Vinculadas al sector financiero.
- Áreas de rentabilidad garantizada y segura.
- Menor movilidad que compañías farmacéuticas.
-UNA TENDENCIA COMÚN: reforzar sus intereses a través de
procesos de fusión (“mergers”) y concentración transnacional.
EL CRECIMIENTO DEL GASTO SANITARIO POR ENCIMA
DEL PIB, UN PROBLEMA COMÚN.
EL CRECIMIENTO DEL GASTO SANITARIO POR
ENCIMA DEL PIB, UN PROBLEMA COMÚN.
EL CRECIMIENTO DEL GASTO SANITARIO DIFERENTE POR
PAÍSES…
…Y POR PERÍODOS
ALGUNAS PERSPECTIVAS DESDE FUERA DE LA
EVOLUCIÓN Y LA SITUACIÓN EN AMÉRICA LATINA
(I)
- LOS ORÍGENES MÁS INMEDIATOS
-
-
Estados autoritarios o partidos pseudodemocráticos
corruptos, ejerciendo sólo “monopolio de violencia”.
Una diferencia marcada de tres niveles de desigualdad
económica y protección social (¿30% ó más de economía
sumergida?).
Un desarrollo peculiar de sistemas de Seguridad Social
para trabajadores “regulares”.
Bases fiscales escasas.
Penetración, propiciada por compañías norteamericanas
con apoyo de BID, FMI y otros, de ideas de mejora de
sistemas sanitarios a través de medidas de gestión
(“managed care”).
ALGUNAS PERSPECTIVAS DESDE FUERA DE LA
EVOLUCIÓN Y LA SITUACIÓN EN AMÉRICA LATINA
(II)
- EVOLUCIÓN MÁS RECIENTE
- Crecimiento
económico:
la
“década
ganada”
latinoamericana frente a la “década perdida” europea.
- Reducción de la pobreza; pero ¿aparición de una cuarta
clase social de “vulnerables”?.
- Un salto progresivo hacia el Estado “benevolente”:
creación inicial de Estados de Bienestar (servicios públicos
“universales” de salud) y crecimiento del gasto social.
- La “transición epidemiológica” y sus efectos, compatible
con el mantenimiento de altos niveles de desigualdad.
- Primeros enfrentamientos con industria farmacéutica.
- Apoyo creciente a “ciudadanía democrática”.
ALGUNOS DATOS SOBRE LA GLOBALIZACIÓN Y LOS
SERVICIOS DE SALUD (1)
- Apoyo creciente a declaración y ejercicio “universal” del
derecho a la protección de la salud (“Tackling universal
health coverage”.OMS-Banco Mundial, 2015), y posición de
cobertura desigual por áreas geográficas.
ALGUNOS DATOS SOBRE LA GLOBALIZACIÓN Y LOS
SERVICIOS DE SALUD (1)
-
Apoyo creciente a declaración y ejercicio “universal” del derecho a la
protección de la salud (“Tackling universal health coverage”.OMS-Banco
Mundial, 2015), y posición de cobertura desigual por áreas geográficas.
- Las paradojas de la globalización: el trilema de Rodrik.
-
Poder creciente de las empresas multinacionales frente
a los Estados.
- Reducido papel de las organizaciones supranacionales
en protección sanitaria: el caso de la Unión Europea y
los episodios más recientes con la crisis económica.
ALGUNOS DATOS SOBRE LA GLOBALIZACIÓN Y LOS
SERVICIOS DE SALUD (1)
-
Apoyo creciente a declaración y ejercicio “universal” del derecho a la
protección de la salud (“Tackling universal health coverage”.OMS-Banco
Mundial, 2015), y posición de cobertura desigual por áreas geográficas.
-
Poder creciente de las empresas multinacionales frente a los Estados.
-
Las paradojas de la globalización: el trilema de Rodrik.
-
Reducido papel de las organizaciones supranacionales en protección sanitaria:
el caso de la Unión Europea y los episodios más recientes con la crisis
económica.
- Necesidad prioritaria de una nueva regulación global de
derecho farmacéutico (patentes; precios; investigación):
¿qué posibilidades? .
ALGUNOS DATOS SOBRE LA GLOBALIZACIÓN Y LOS
SERVICIOS DE SALUD (2)
- Diferencias en perspectivas de políticas sobre servicios de
salud por áreas geográficas y niveles de desarrollo económico:
- La defensa del Estado del Bienestar en la Unión Europea: ¿hacia
la reducción de cobertura material y poblacional y difusión del
modelo de Seguridad Social en contexto de aumento de paro y
desigualdades?.
- Dificultades para protección sanitaria universal y preferencia de
protección de sectores laborales clave para desarrollo económico
en países emergentes.
- Pérdida de diferenciación de políticas de partidos
socialdemócratas, que desarrollaron Estados de Bienestar,
frente a conservadores (el caso de España): ¿qué posibilidad y qué
limites de “austeridad expansiva”?.