Download Presentación de PowerPoint

PARQUE NACIONAL YURUBÍ
SAN FELIPE – EDO. YARACUY
GRUPO 4:
RAMÓN JOSÉ RÍOS (R3)
LUIS RIVAS (R3)
MIGUEL A. ROMERO (R2)
LUZ A. BUSTILLOS (R2)
JOSE A. PEÑA (R1)
BARQUISIMETO 20 DE ABRIL 2015
INTRODUCCIÓN
 Ensayo clínicos en pacientes con Síndrome de Insuficiencia Cardíaca Aguda
(SICA) han sido universalmente decepcionantes
 Solo un ensayo clínico (VMAC) Arrojo resultados estadísticamente
significativos en cuanto a la eficacia y seguridad de PNH (Nesiretide)
MEJORÍA SIGNIFICATIVA
DE LA CLÍNICA
EVENTOS ADVERSOS (PUEDE
ESTAR RELACIONADO CON LA
TERAPIA TEMPRANA)
 Ensayos clínicos sugieren que la hospitalización temprana y terapia dirigida
mejora los resultados clínicos de los pacientes en el Departamento de
Emergencia (DE) con SICA
Heart Fail Rev. 2012 May ; 17(3): 387–394. doi:10.1007/s10741-011-9294-7
INTRODUCCIÓN
EN LA FASE II DEL ESTUDIO RELAXINA  PACIENTES CON
ENFERMEDAD RENAL MODERADA (ERM) CUANDO SE ADMINISTRA
EN PACIENTES CON ICC Y PA ELEVADAS  ALIVIO DE LA DISNEA
RESULTADOS SIMILARES CON EL ESTUDIO ASCEND – HF QUE
EXPRESA QUE LOS PACIENTES CON < DE 15,5 HORAS DE INCIADO
LOS SINTOMAS DE IC, TUVIERON MENOS DISNEA A LAS 6 HORAS
DEL TRATAMIENTO, QUE AQUELLOS QUE INGRESARON DESPUES
DE LAS 15,5 HORAS
ESTUDIOS PROSPECTIVOS SUGIEREN QUE ALTAS DOSIS DE NTG 
SICA E HTA SU ADMINISTRACION ES EFICAZ Y SEGURA
Heart Fail Rev. 2012 May ; 17(3): 387–394. doi:10.1007/s10741-011-9294-7
INTRODUCCIÓN
PLANTEA LA POSIBILIDAD DE QUE EN LOS ESTUDIOS QUE RECIBEN
TERAPIA EXPERIMENTAL AL COMIENZO DEL CURSO CLÍNICO, SE
VERAN RESULTADOS DIFERENTES, QUE CUANDO LOS PACIENTES
INGRESAN MUCHO MAS TARDE EN SU EVOLUCIÓN CLÍNICA
TALES EFECTOS DEL TRATAMIENTO PUEDEN DEBERSE A:
 UNA INTERACCIÓN NIVEL INCIAL / TERAPIA POSTERIOR
 UN CAMBIO EN LAS CARACTERISTICAS CLÍNICAS QUE RESULTA
DEL TRATAMIENTO NO EXPERIMENTAL TEMPRANO, CON UN
CAMBIO POSTERIOR DE PROBABILIDAD DE RESPONDER A LA
TERAPIA DE MANERA ESPERADA
Heart Fail Rev. 2012 May ; 17(3): 387–394. doi:10.1007/s10741-011-9294-7
INTRODUCCIÓN
IMPORTANTE  LOS INGRESOS TEMPRANOS DE PACIENTES Y
FIJARSE EN LOS QUE NO RESPONDEN A LA TERAPIA ESTANDAR Y
BENEFICIARSE DE LA TERAPIA EXPERIMENTAL, SIENDO CRUCIAL
PARA MEJORAR LA TASA DE EXITO EN LOS ENSAYOS CLINICOS
3 VARIABLES PRONÓSTICAS  PACIENTES,
DE QUE NO RESPONDEN DE FORMA SEGUARA
A LA TERAPIA INCIAL
PRESION ARTERIAL
SISTÓLICA
TROPONINA
FUNCIÓN RENAL
Heart Fail Rev. 2012 May ; 17(3): 387–394. doi:10.1007/s10741-011-9294-7
INTRODUCCIÓN
HIPÓTESIS  QUE LOS PACIENTES QUE ACUDEN AL DE CON SICA
TIENEN PERFILES CLINICOS QUE CAMBIAN SUSTANCIALMENTE
LAS PRIMERAS 12 – 24 HORAS DESPUES DE LA TERAPIA INICIAL
 SE POSTULA QUE LOS CAMBIOS DE ESTOS PERFILES CLÍNICOS
SE ASOCIA CON EL RIESGO DE EVENTOS ADVERSOS
Heart Fail Rev. 2012 May ; 17(3): 387–394. doi:10.1007/s10741-011-9294-7
METODOLOGÍA
Fue un análisis de un estudio observacional de cohorte
prospectiva de pacientes que ingresa a el DE con SICA
Fue aprobado por la Junta Revisora de cada institución o DE y
cada paciente recibió por escrito el Consentimiento informado
Heart Fail Rev. 2012 May ; 17(3): 387–394. doi:10.1007/s10741-011-9294-7
AJUSTE Y SELECCIÓN DE LOS SUJETOS
 Pacientes con Signos y Síntomas de SICA que acuden a 4
DE, de los cuales 2 en Nashville – Tennesse y 2 Cincinati –
Ohio.
 Todos fueron atendidos por médicos del la Universidad de
Cincinnati y Universidad de Vanderbitt, con características
socioeconómicas y demográficos distintos
REPRESENTA UN ALTO NIVEL
EDUCACIONAL  55% SON MUJERES Y LA
POBLACIÓN ES PREDOMINANTEMENTE BIRACIAL (60% BLANCOS Y 30% NEGROS
APROXIMADAMENTE
ES UN CE NTRO DE 3ER. NIVEL URBANO Y
ATIENDE PACIENTE INDIGENTES
SUSTANCIALMENTE Y CASI TODOS SON
MASCULINO CON EDAD PROMEDIO DE 70
AÑOS
Heart Fail Rev. 2012 May ; 17(3): 387–394. doi:10.1007/s10741-011-9294-7
AJUSTE Y SELECCIÓN DE LOS SUJETOS
 La población es Bi- racial  con mezcla de Autopagos,
asegurados y pacientes de Medicare y Medicaid
ES UN HOSPITAL COMUNITARIO QUE
ATIENDE A PACIENTES ASEGURADOS
DE RAZA BLANCA Y CON ESTATUS
SOCIOECONÓMICO ALTO
Heart Fail Rev. 2012 May ; 17(3): 387–394. doi:10.1007/s10741-011-9294-7
AJUSTE Y SELECCIÓN DE LOS SUJETOS
 Los coordinadores y asistentes del Estudio se encargaron de:
identificación de los pacientes, Reclutamiento y Recolección
de datos de forma prospectiva, en los DE y fueron seguidos
durante su estadio en el Hospital
PRESENTACIÓN CLÍNICA
POST RATAMIENTO
TRATAMIENTO ADMINISTRADO
LOS PRIMERAS 96 HORAS
(REGISTRO INDICADO POR LAS
ENFERMERAS
Heart Fail Rev. 2012 May ; 17(3): 387–394. doi:10.1007/s10741-011-9294-7
AJUSTE Y SELECCIÓN DE LOS SUJETOS
Los pacientes para ser elegidos para el análisis tenían que:
 SICA como Dx primario o secundario por el médico del DE
 Tratamiento diurético o vasodilatador, en las 3 primeras
horas de ingreso DE
DIAGNÓSTICO DE SICA
•
•
•
•
•
Historia Clínica
Exploración Física
ECG
Rx de tórax
Laboratorios: QS, Función renal, péptido natrieurietico (PNH)
Heart Fail Rev. 2012 May ; 17(3): 387–394. doi:10.1007/s10741-011-9294-7
RECOLECCIÓN DE DATOS Y PROCEDIMIENTO
 Se identificaron las variables clínicas (12 – 24 horas) y 72 –
96 horas despues del tratamiento
 Los signos vitales y la diuresis se registro cada 2 -4 horas
en DE, Sala, UCI
 Los parámetros de laboratorio se ordenaron diariamente
en la mayoría de los pacientes
 Se tomaron muestras de laboratorio para el estudio así no
hayan sido solicitadas en el DE
 La Troponina Cardiaca  Abbott i STAT con un limite de
referencia de p99 de 0.08 g/L
Heart Fail Rev. 2012 May ; 17(3): 387–394. doi:10.1007/s10741-011-9294-7
CRITERIO STANDARD
EL PERFIL CLÍNICO FUE CATEGORIZADO LAS PRIMERAS
12 – 24 HORAS EN BASE A:
LA POSITIVIDAD DE LA
TROPONINA
PRESION ARTERIAL
SISTÓLICA
DISFUNCIÓN RENAL
MODERADA
• Hipertensiva >160 mmHg
• > p99 del valor de referencia
• Normotensiva 100 – 159 mmHg
• Hipotensiva < 100 mmHg
• TFG < 60 ml/min/1.73 m2
Heart Fail Rev. 2012 May ; 17(3): 387–394. doi:10.1007/s10741-011-9294-7
CRITERIO STANDARD
PRESION ARTERIAL
SISTÓLICA
DISFUNCIÓN RENAL
MODERADA
LA POSITIVIDAD DE
LA TROPONINA
NORMAL
AUSENCIA
• Troponina (+)
• ER Moderada
• Híper o Hipotensión
ANORMAL
PRESENCIA
• Troponina (+)
• ER Moderada
• Híper o Hipotensión
RE - CATEGORIZACIÓN
PRESENCIA O AUSENCIA DE ESTAS CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS PASADAS 12 – 24 HORAS
ANORMAL ANORMAL
ANORMAL  NORMAL
NORMAL  NORMAL
NORMAL  ANORMAL
PUNTO FINAL PRIMARIO = EVENTOS ADVERSOS EN 30 DÍAS
•
•
•
•
•
•
•
Reingreso o Rehospitalización no programada en el DE
Sindrome Coronario Agudo (SCA)
Intervención Coronaria Percutánea (ICP) o RQM
Muerte
Desfibrilación
Intubación
Reanimación cardiopulmonar (RCP)
FUERON IDENTIFICADOS LOS EVENTOS POR LOS INVESTIGADORES 
SEGUIMIENTO TELEFÓNICO 5 – 30 DIAS DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
LA MUESTRA SE DESCRIB E UTILIZANDO
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
VARIABLES CONTINUAS
VARIABLES CATEGÓRICAS
COMPARAR VARIABLES
CATEGÓRICAS ENTRE LOS
GRUPOS
• IC 95% para proporciones, calculados utilizando el método de puntuación con
corrección de continuidad
• Análisis descriptivo y no diseñado para un análisis multivariable integral
• SPSS v.18.0
RESULTADOS
RESULTADOS
455 PACIENTES
• 359 (78.9%)  Dx primario de SICA
• 96 (21.1%)  Dx secundario de SICA
•
•
•
•
8 (1.8%)  IMsEST
1 (0.2%)  Arritmia ventricular
11 (2.4%)  Fueron dados de alta
NO HUBO MUERTE NI SCAcEST
• 270 (59.3%)  Normo tensos
• 174 (38.2%)  Hipertensos
RESULTADOS
79 PACIENTES:
• 24 ESTABAN HIPO – TA (41,2%)
• 25 TP (+) (42.6%)
• 26 ER Moderada (43.9%)
174 PACIENTES SIN CAMBIOS:
• 110 anormal  anormal (70%)
• 64 normal  normal (44,2%)
58%
66 .3 %
47.3 %
TASA DE EVENTOS ADVERSOS (EA) DE 30 DÍAS
LAS PRIMERAS 24 HORAS
 Represento el 16.9%  todos menos 4 pacientes fueron
dados de alta por el índice de 30 días de seguimiento
 41 pacientes  UCI  4 (9.8%)  Experimentan un EA
•
•
•
•
•
•
•
•
45 (10%)  ACUDEN DE FORMA NO PROGRAMADA AL DE POR SICA
52 (11%)  FUERON HOSPITALIZADOS POR SICA
2 (0.4%)  MS con DESFIBRILACION y RCP
2 (0.4%)  SCA
4 (1.0%)  Tenía ICP
4 (1.0%)  INTUBADOS
3 (1.0%)  Tenía RQM
15 (3.3%)  TENIAN TODAS LAS CAUSAS DE MUERTE
• Pacientes que empeoraron su perfil clínico > EA en comparación con los mejoraron
(20.5% Vs 17.6%  p= 0.7)
• Pacientes Anormal  Anormal > proporción de EA que los que Normal  Normal
(26.1% Vs 11.3%  p= 0.03)
DISCUSIÓN
DISCUSIÓN
 Mas del 50%  DE  SICA  Cambios en el perfil clínico
 40% de estos cambios  ER moderada, TP (+) y la identificación
segura de los pacientes que no responden a la terapia inicial
 60% tubo mejoría  Sugiere que la terapia inicial es beneficiosa
 Tasa de EA fue alta  por cambio clínicos que pueden ser
perjudiciales para algunos pacientes o estar influenciados por las
comorbilides
 Anormal  Anormal  son mas propensos a EA en comparación de
los pacientes que Normal  Normal
 Los que empeoraron su perfil clínico  EA  que los que mejoraron
(20.5% Vs 17.6%)  No fue estadísticamente significativo
 Elegimos la función Renal, PA y TP no solo por su valor pronóstico
sino por su disponibilidad en los DE
 Estudios han demostrado que el cambio de la disnea a mejoría
depende del inicio temprano del tratamiento
DISCUSIÓN
 Datos sugieren  que la persistencia de perfil clínico anormal despues
de la terapia inicial  > tasa de EA y pueden ser candidatos para
ensayos terapeuticos
 La categorización de los pacientes debe hacerse en base a las
características clinicas, gravedad incial de la enfermedad, las
comorbilidades, precipitantes y tal vez nuevos Biomarcadores
 Los pacientes deben ser seguidos para determinar si el tratamiento
resulta en disfunción de órganos o eventos adversos
 Se necesitan estudios que respondan a perfiles específicos de pacientes
con enfoques de tratamiento individualizados y los enfoques de ensayos
clínicos contemporáneos pueden facilitarlo
LIMITACIONES
 EN PRIMER LUGAR  no se registran eventos adversos
significativos después del periodo de tiempo de 30 días, sin embargo,
a menudo es difícil determinar la asociación entre el índice de
ingresos hospitalarios y EA que se producen de los 60 – 90 días
 EN SEGUNDO LUGAR  como es un estudio de observación, el
tratamiento no fue controlado y no se ha considerado en el análisis.
La comprensión de la asociación entre el tratamiento y los resultados
no era el objetivo de este análisis
 NO SE TIENE LA FECHA EXACTA de los acontecimientos de los
pacientes, por lo que es difícil determinar si los sujetos experimentan
eventos durante la hospitalización o de forma ambulatoria
 COMO ES UN ESTUDIO OBSERVACIONAL  existe la
probabilidad de que las diferencias en el tratamiento ambulatorio,
los comportamientos del paciente y el efecto protector de la
hospitalización, podría haber confundido nuestros hallazgos
 AUNQUE SE ESTABLECIÓ  la definición de Disfunción renal y
TP (+) para SICA, sabemos que esto puede ocurrir por otras razones
y una elevación de la TP por si sola puede ser no indicativa de TP (+)
 LOS DATOS FUERON RECOLECTADOS  de forma prospectiva
durante un período de tiempo que a menudo se pasa por alto y es
poco representada en el ensayo clínico
CONCLUSIÓN
CONCLUSIÓN
 La heterogeneidad define a los pacientes en el DE con SICA, un
problema que se agrava por el hecho de que mas de 50% de estos
pacientes su perfil clínico cambiara las primeras 12 – 24 horas de
presentación aguda
 Muchos de estos cambios están relacionados  ER moderada, TP (+)
 Los pacientes con cuadros clínicos anormales  anormales las
primeras 12 -24 horas de Hospitalización tienen > riesgo de forma
significativa de EA que aquellos que permanece normal
 Futuros ensayos clínicos, pueden considerar la orientación de estos
pacientes ya que pueden ser mas susceptibles de beneficiarse de la
terapia experimental
ANÁLISIS DEL ESTUDIO
ANÁLISIS DEL ESTUDIO
APORTES DEL ESTUDIO
• EVALUACION TEMPRANA DEL PACIENTE  AL INGRESO, LAS
PRIMERAS 12 Y 24 HORAS , PARA DETECTAR CAMBIOS TEMPRANOS
DEL PERFIL CLINICO DE ESTOS PACIENTES CON SICA, PUESTO QUE
ESTOS CAMBIOS ESTAN RELACIONES CON EVENTOS ADVERSOS.
• SOLICITUD DE PARACLINICOS TALES COMO: TRONINA – BNP , COMO
MARCADOR PRONOSTICO EN LOS PACIENTE CON SICA