Download Manejo Inicial del Paciente Intoxicado
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ENFOQUE EN URGENCIAS DEL NIÑO INTOXICADO JAIME ARTURO ROA PEDIATRA URGENCIAS PROFESOR UNIVALLE PACIENTE INTOXICADO • Alto índice de intoxicaciones en los servicios de urgencias • Reto para el equipo médico • Alta variabilidad e inespecificidad de los síntomas El pronóstico y la evolución clínica de un paciente intoxicado, depende en gran medida de la calidad de la atención entregada dentro de la primeras horas en el servicio de urgencias. HORA DORADA EPIDEMIOLOGÍA • En el 2004, más de 2,4 millones de la casos de exposición humana a tóxicos, según la Asociación Americana de Centros de Control de Envenenamiento • 75% se registraron en el hogar • 15% en un centro de atención médica • Dos tercios eran pacientes pediátricos. • Agentes principales: Productos de limpieza, analgésicos y productos de cuidado personal. The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Timothy B. Erickson, MD,FACEP, FACMT, FAACT. Trevonne M. Thompson, MD, Jenny J. Lu, MD EPIDEMIOLOGÍA • 1.183 desenlaces mortales , 2% niños menores de 6 años • Principales agentes: analgésicos, estimulantes y drogas abuso. antidepresivos, cardiovasculares drogas, • 71% de los casos fueron no intencionales • 92% sustancia tóxica única • Ruta de exposición más común: Ingestión oral • Solo 3% de los pacientes requirió de cuidados críticos • Tasa de mortalidad fue mayor en casos de intoxicación intencional en lugar de exposiciones involuntarias (79% vs 10,5%,). Adult Toxicology in Critical Care* Part I: General Approach to the Intoxicated Patient Babak Mokhlesi, MD; Jerrold B. Leiken, MD; Patrick Murray, MD; and Thomas C. Corbridge, MD, FCCP COLOMBIA Sivigila 2010 23,844 2011 27,126 2012 27,252 Plaguicidas, medicamentos, metanol, metales pesados, solventes, gases y otras sustancias químicas. 32,13% Intoxicaciones por medicamentos 2013 29,17% Intoxicaciones por plaguicidas 16,94% Intoxicaciones por sustancias psicoactivas Bogotá, Antioquia,Valle, Nariño y Huila VIGILANCIA Y ANALISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA INTOXICACIONES POR SUSTANCIAS QUIMICAS . INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. REPÚBLICA DE COLOMBIA. ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Timothy B. Erickson, MD,FACEP, FACMT, FAACT. Trevonne M. Thompson, MD, Jenny J. Lu, MD 1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Eventos clínicos súbitos. • Compromiso multisistémico sin causa aparente. • Compromiso de consciencia en individuo sano. • Síndrome convulsivo de novo. • Cuadro GI de inicio súbito. • Eventos clínicos en pacientes con TDM. • Discordancia entre HC y EF. • Estigmas corporales de abuso de sustancias. HISTORIA CLÍNICA Historia clínica completa. • Tipo de tóxico o toxina • Cantidad • Tiempo de exposición (Aguda, crónica) • Ruta de administración (Oral, inhalada, endovenosa…) • Tipo de exposición (Accidental, intencional) • Antecedentes: Farmacológicos! Familiares , amigos, compañeros de trabajo, paramédicos. Solicitar frascos, empaques si es posible. Pediatric Assessment Triangle, Pediatric Emergency Care, Volume 26, Number 4, April 2010 TOXIDROMES POISONING SEVERITY SCORE O PSS1 • Aplicable en todo tipo de intoxicación • Adultos y niños • Independientemente del tipo y número de agentes tóxicos involucrados • Tomar en cuenta curso total de la intoxicación y considerar sintomatología mas severa presentada por el paciente Nula (0): Sin síntomas ni signos vinculables a la intoxicación Leve (1): Sintomatología leve, transitoria, de resolución espontánea Moderada (2): Sintomatología marcada o persistente Severa (3): Sintomatología severa o de riesgo vital Fatal (4): Muerte Persson, H. E., Sjöberg, G. K., Haines, J. A., & de Garbino, J. P. (1998). Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology, 36(3), 205-213. Órgano T. GI Ningu na Leve Moderada Severa Fatal 0 1 2 3 4 Sin Sx ni signos Sx o signos leves o transitorios, de resolución espontánea Sx o signos pronunciados o prolongados Sx o signos de riesgo vital Muerte Vómito, diarrea, dolor Irritación. Quemaduras de primer grado, ulceraciones mínimas en la boca Endoscopia: eritema, edema Vómito, diarrea, dolor, íleo prologados Hemorragia masiva, perforación. Quemaduras 1er grado en localizaciones críticas; quemaduras de 2º y 3er grado en áreas limitadas. Quemaduras 2º y 3er grado más extensas. Disfagia Endoscopia: Lesiones ulceradas transmucosas Disfagia severa Endoscopia: Lesiones ulceradas transmurales, lesiones circulares , perforación. Persson, H. E., Sjöberg, G. K., Haines, J. A., & de Garbino, J. P. (1998). Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology, 36(3), 205-213. Órgan o Sistema Respira torio Ningu na Leve Moderada Severa Fatal 0 1 2 3 4 Sin Sx ni signos Sx o signos leves o transitorios, de resolución espontánea Sx o signos pronunciados o prolongados Sx o signos de riesgo vital Muerte • • Irritación, sensación de falta de aire, disnea leve, broncoespasmo leve Radiografía de tórax alterada, con anomalías mínimas • Tos prolongada, broncoespasmo, disnea, estridor, hipoxemia que requiere oxígeno • Radiografía de tórax alterada, con anomalías moderadas • Signos clínicos manifiestos de insuficiencia respiratoria (ej. Debidos a: Broncoespasmo severo, obstrucción de la vía aéreas, edema de glotis, SDRA, neumonitis, neumonía, neumotórax) • Radiografía de tórax alterada, con anomalías importantes. Persson, H. E., Sjöberg, G. K., Haines, J. A., & de Garbino, J. P. (1998). Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology, 36(3), 205-213. Órgano Sistema Nervioso Ninguna Leve Moderada Severa Fatal 0 1 2 3 4 Sin Sx ni signos Sx o signos leves o transitorios, de resolución espontánea Sx o signos pronunciados o prolongados Sx o signos de riesgo vital Muerte • • • • • • Somnolencia, vértigo, tinnitus, ataxia Agitación Síntomas extrapiramidales leves Síntomas colinérgicos/anticoli nérgicos leves Parestesias Trastornos visuales o auditivos leves • • • • • • • • Inconsciencia, con respuesta apropiada al dolor. Apnea breve, bradipnea Confusión, agitación, alucinaciones, delirio. Convulsiones focales o generalizadas in frecuentes Síntomas extrapiramidales pronunciados Síntomas colinérgicos/ anticolinérgicos pronunciados Parálisis localizada que no afecta funciones vitales Trastornos visuales y auditivos • • • • • • Coma profundo con baja o ninguna respuesta al dolor Depresión respiratoria con insuficiencia Agitación extrema Convulsiones generalizadas frecuentes, estado epiléptico, opistótonos Parálisis generalizada o parálisis que afecta funciones vitales Pérdida de la visión, sordera Persson, H. E., Sjöberg, G. K., Haines, J. A., & de Garbino, J. P. (1998). Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology, 36(3), 205-213. DECONTAMINACIÓN Piel y ojos Contexto prehospitalario. No debe retrasarse hasta la identificación del agente. Bioseguridad del personal de salud. Exposición ocular: El ojo afectado debe ser exhaustivamente irrigado con varios litro de solución salina normal, seguimiento del pH. Exposición dérmica: Retirar la ropa, la piel debe ser irrigada con abundante agua, y lavada con jabón suave y agua. LAVADO GÁSTRICO Ya no se encuentra indicado para la mayoría de ingestiones Se debe considerar: Cantidad potencialmente mortal de tóxico Primera hora de la ingesta Contraindicado: Sustancia corrosiva o hidrocarburo volátil Deterioro del estado de consciencia • Sonda orogástrica • Paciente en decúbito lateral izquierdo • 250ml (10ml/kg) de agua o solución salina, lavado inmediato • Se repite hasta que la solución resultante sea clara, libre de fragmentos del tóxico The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Timothy B. Erickson, MD,FACEP, FACMT, FAACT. Trevonne M. Thompson, MD, Jenny J. Lu, MD CARBÓN ACTIVADO • Medida superior a la emesis y lavado gástrico • Mayor efectividad durante la primera hora de ingesta del tóxico. • Dosis 1gr/kg o proporción 5:1 • Preferiblemente dosis única • Contraindicado cuando hay compromiso neurológico • Múltiples dosis Recirculación enterohepática (25gr cada 2 a 4 horas) The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Timothy B. Erickson, MD,FACEP, FACMT, FAACT. Trevonne M. Thompson, MD, Jenny J. Lu, MD IRRIGACIÓN INTESTINAL • Proceso de utilización de un gran volumen de una solución de polietilenglicol para limpiar el tracto gastrointestinal por acción mecánica sin afectar el balance de líquidos o electrolitos. • Pacientes hemodinamicamente estables con función gastrointestinal y anatomía normal. • Ingesta de metales pesados, liberación sostenida, recubrimiento entérico, no absorbidos por carbón activado. • SND, irrigación de 1 o 2 litros (25-50ml/kg) de solución de polietilenglicol. The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Timothy B. Erickson, MD,FACEP, FACMT, FAACT. Trevonne M. Thompson, MD, Jenny J. Lu, MD ANTÍDOTOS • Número de antídotos eficaces limitado • No usar indiscriminadamente • Administrar con precaución • La mayoría de pacientes que sufren de intoxicaciones no requiere de terapia con antídoto.