Download Manejo Inicial del Paciente Intoxicado

ENFOQUE EN
URGENCIAS DEL NIÑO
INTOXICADO
JAIME ARTURO ROA
PEDIATRA URGENCIAS
PROFESOR UNIVALLE
PACIENTE INTOXICADO
• Alto índice de intoxicaciones en los servicios de urgencias
• Reto para el equipo médico
• Alta variabilidad e inespecificidad de los síntomas
El pronóstico y la evolución clínica de un paciente intoxicado,
depende en gran medida de la calidad de la atención entregada
dentro de la primeras horas en el servicio de urgencias.
HORA DORADA
EPIDEMIOLOGÍA
• En el 2004, más de 2,4 millones de la casos de exposición humana
a tóxicos, según la Asociación Americana de Centros de Control
de Envenenamiento
• 75% se registraron en el hogar
• 15% en un centro de atención médica
• Dos tercios eran pacientes pediátricos.
• Agentes principales: Productos de limpieza, analgésicos y
productos de cuidado personal.
The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Timothy B. Erickson, MD,FACEP, FACMT, FAACT. Trevonne M. Thompson,
MD, Jenny J. Lu, MD
EPIDEMIOLOGÍA
• 1.183 desenlaces mortales , 2% niños menores de 6 años
• Principales agentes: analgésicos,
estimulantes y drogas abuso.
antidepresivos,
cardiovasculares
drogas,
• 71% de los casos fueron no intencionales
• 92% sustancia tóxica única
• Ruta de exposición más común: Ingestión oral
• Solo 3% de los pacientes requirió de cuidados críticos
• Tasa de mortalidad fue mayor en casos de intoxicación intencional en lugar de
exposiciones involuntarias (79% vs 10,5%,).
Adult Toxicology in Critical Care* Part I: General Approach to the Intoxicated Patient Babak Mokhlesi, MD; Jerrold
B. Leiken, MD; Patrick Murray, MD; and Thomas C. Corbridge, MD, FCCP
COLOMBIA
Sivigila
2010
23,844
2011
27,126
2012
27,252
Plaguicidas, medicamentos, metanol, metales pesados,
solventes, gases y otras sustancias químicas.
32,13%  Intoxicaciones por medicamentos
2013
29,17%  Intoxicaciones por plaguicidas
16,94%  Intoxicaciones por sustancias psicoactivas
Bogotá, Antioquia,Valle, Nariño y Huila
VIGILANCIA Y ANALISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
INTOXICACIONES POR SUSTANCIAS QUIMICAS . INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. REPÚBLICA DE COLOMBIA.
ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO
The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Timothy B. Erickson, MD,FACEP, FACMT, FAACT. Trevonne
M. Thompson, MD, Jenny J. Lu, MD
1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Eventos clínicos súbitos.
• Compromiso multisistémico sin causa aparente.
• Compromiso de consciencia en individuo sano.
• Síndrome convulsivo de novo.
• Cuadro GI de inicio súbito.
• Eventos clínicos en pacientes con TDM.
• Discordancia entre HC y EF.
• Estigmas corporales de abuso de sustancias.
HISTORIA CLÍNICA
Historia clínica completa.
• Tipo de tóxico o toxina
• Cantidad
• Tiempo de exposición (Aguda, crónica)
• Ruta de administración (Oral, inhalada, endovenosa…)
• Tipo de exposición (Accidental, intencional)
• Antecedentes: Farmacológicos!
Familiares , amigos, compañeros de trabajo, paramédicos.
Solicitar frascos, empaques si es posible.
Pediatric Assessment Triangle, Pediatric Emergency Care, Volume 26, Number 4, April 2010
TOXIDROMES
POISONING SEVERITY SCORE O PSS1
• Aplicable en todo tipo de intoxicación
• Adultos y niños
• Independientemente del tipo y número de agentes tóxicos involucrados
• Tomar en cuenta curso total de la intoxicación y considerar sintomatología mas severa
presentada por el paciente
 Nula (0):
Sin síntomas ni signos vinculables a la intoxicación
 Leve (1):
Sintomatología leve, transitoria, de resolución espontánea
 Moderada (2):
Sintomatología marcada o persistente
 Severa (3):
Sintomatología severa o de riesgo vital
 Fatal (4):
Muerte
Persson, H. E., Sjöberg, G. K., Haines, J. A., & de Garbino, J. P. (1998). Poisoning severity score. Grading of acute
poisoning. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology, 36(3), 205-213.
Órgano
T. GI
Ningu
na
Leve
Moderada
Severa
Fatal
0
1
2
3
4
Sin Sx
ni
signos
Sx o signos leves o
transitorios, de
resolución
espontánea
Sx o signos
pronunciados o
prolongados
Sx o signos de
riesgo vital
Muerte
Vómito, diarrea,
dolor
Irritación.
Quemaduras de
primer grado,
ulceraciones
mínimas en la
boca
Endoscopia:
eritema, edema
Vómito, diarrea,
dolor, íleo
prologados
Hemorragia
masiva,
perforación.
Quemaduras 1er
grado en
localizaciones
críticas; quemaduras
de 2º y 3er grado en
áreas limitadas.
Quemaduras 2º y
3er grado más
extensas.
Disfagia
Endoscopia: Lesiones
ulceradas
transmucosas
Disfagia severa
Endoscopia:
Lesiones
ulceradas
transmurales,
lesiones
circulares ,
perforación.
Persson, H. E., Sjöberg, G. K., Haines, J. A., & de Garbino, J. P. (1998). Poisoning severity score. Grading
of acute poisoning. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology, 36(3), 205-213.
Órgan
o
Sistema
Respira
torio
Ningu
na
Leve
Moderada
Severa
Fatal
0
1
2
3
4
Sin Sx
ni
signos
Sx o signos leves o
transitorios, de
resolución
espontánea
Sx o signos
pronunciados o
prolongados
Sx o signos de riesgo
vital
Muerte
•
•
Irritación,
sensación de
falta de aire,
disnea leve,
broncoespasmo
leve
Radiografía de
tórax alterada,
con anomalías
mínimas
•
Tos prolongada,
broncoespasmo,
disnea, estridor,
hipoxemia que
requiere oxígeno
•
Radiografía de
tórax alterada, con
anomalías
moderadas
•
Signos clínicos
manifiestos de
insuficiencia
respiratoria (ej.
Debidos a:
Broncoespasmo
severo, obstrucción
de la vía aéreas,
edema de glotis,
SDRA, neumonitis,
neumonía,
neumotórax)
•
Radiografía de
tórax alterada, con
anomalías
importantes.
Persson, H. E., Sjöberg, G. K., Haines, J. A., & de Garbino, J. P. (1998). Poisoning severity score.
Grading of acute poisoning. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology, 36(3), 205-213.
Órgano
Sistema
Nervioso
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
Fatal
0
1
2
3
4
Sin Sx ni
signos
Sx o signos leves o
transitorios, de
resolución espontánea
Sx o signos pronunciados o
prolongados
Sx o signos de riesgo vital
Muerte
•
•
•
•
•
•
Somnolencia,
vértigo, tinnitus,
ataxia
Agitación
Síntomas
extrapiramidales
leves
Síntomas
colinérgicos/anticoli
nérgicos leves
Parestesias
Trastornos visuales
o auditivos leves
•
•
•
•
•
•
•
•
Inconsciencia, con
respuesta apropiada al
dolor.
Apnea breve, bradipnea
Confusión, agitación,
alucinaciones, delirio.
Convulsiones focales o
generalizadas in
frecuentes
Síntomas
extrapiramidales
pronunciados
Síntomas colinérgicos/
anticolinérgicos
pronunciados
Parálisis localizada que
no afecta funciones
vitales
Trastornos visuales y
auditivos
•
•
•
•
•
•
Coma profundo con baja
o ninguna respuesta al
dolor
Depresión respiratoria
con insuficiencia
Agitación extrema
Convulsiones
generalizadas frecuentes,
estado epiléptico,
opistótonos
Parálisis generalizada o
parálisis que afecta
funciones vitales
Pérdida de la visión,
sordera
Persson, H. E., Sjöberg, G. K., Haines, J. A., & de Garbino, J. P. (1998). Poisoning severity score.
Grading of acute poisoning. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology, 36(3), 205-213.
DECONTAMINACIÓN
Piel y ojos
 Contexto prehospitalario.
 No debe retrasarse hasta la identificación del agente.
 Bioseguridad del personal de salud.
 Exposición ocular: El ojo afectado debe ser exhaustivamente irrigado con varios
litro de solución salina normal, seguimiento del pH.
 Exposición dérmica: Retirar la ropa, la piel debe ser irrigada con abundante
agua, y lavada con jabón suave y agua.
LAVADO GÁSTRICO
Ya no se encuentra indicado para la mayoría de ingestiones
Se debe considerar:
 Cantidad potencialmente mortal de tóxico
 Primera hora de la ingesta
Contraindicado:
 Sustancia corrosiva o hidrocarburo volátil
 Deterioro del estado de consciencia
• Sonda orogástrica
• Paciente en decúbito lateral izquierdo
• 250ml (10ml/kg) de agua o solución salina, lavado inmediato
• Se repite hasta que la solución resultante sea clara, libre de fragmentos del tóxico
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FAACT. Trevonne M. Thompson, MD, Jenny J. Lu, MD
CARBÓN ACTIVADO
• Medida superior a la emesis y lavado
gástrico
• Mayor efectividad durante la primera hora
de ingesta del tóxico.
• Dosis 1gr/kg o proporción 5:1
• Preferiblemente dosis única
• Contraindicado cuando hay compromiso
neurológico
• Múltiples
dosis

Recirculación
enterohepática (25gr cada 2 a 4 horas)
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Thompson, MD, Jenny J. Lu, MD
IRRIGACIÓN INTESTINAL
• Proceso de utilización de un gran volumen de una solución de polietilenglicol
para limpiar el tracto gastrointestinal por acción mecánica sin afectar el balance
de líquidos o electrolitos.
• Pacientes hemodinamicamente estables con función gastrointestinal y anatomía
normal.
• Ingesta de metales pesados, liberación sostenida, recubrimiento entérico, no
absorbidos por carbón activado.
• SND, irrigación de 1 o 2 litros (25-50ml/kg) de solución de polietilenglicol.
The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Timothy B. Erickson, MD,FACEP, FACMT, FAACT.
Trevonne M. Thompson, MD, Jenny J. Lu, MD
ANTÍDOTOS
• Número de antídotos eficaces limitado
• No usar indiscriminadamente
• Administrar con precaución
• La mayoría de pacientes que sufren de intoxicaciones no requiere de terapia
con antídoto.