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HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA –
UNA MANIFESTACIÓN GRAVE, PERO CURABLE DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA
VENOSA.
DARIUSZ NARANKIEWICZ (1)CARMEN MARIA LARA ROJAS (1)MARIA ISABEL PÉREZ
MEDINA(1)IVÁN PÉREZ DE PEDRO (1)ENRIQUE DE RAMÓN GARRIDO (1)PILAR
ESCRIBANO SUBÍAS (2)
1. Hospital Carlos Haya, Málaga; 2. Hospital 12 de Octubre, Madrid
INTRODUCCIÓN:
La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) son
dos manifestaciones clínicas frecuentes de la enfermedad tromboembólica venosa
(ETEV). Se estima que en los países de la Unión Europea anualmente se diagnostica
435.000 casos de TEP y 684.000 casos de TVP 1. Por otro lado, la hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica (HPTEC), una de las facetas de ETEV, sigue siendo una
patología, cuya sospecha clínica, evaluación y manejo terapéutico forma un reto para los
médicos de varias especialidades. Su aparición aumenta la mortalidad a corto-medio
plazo, con supervivencia a 1, 3 y 5 años de 87%, 75% y 65% respectivamente 2.
CASO CLÍNICO:
Se trata de una paciente de 33 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos de
interés, derivada a la Consulta de Medicina Interna para estudio de disnea y palpitaciones.
Cinco meses antes, a la semana del parto eutócico, la paciente desarrolló edema en
miembro inferior derecho acompañado de disnea, síntomas interpretados como una
tromboflebitis superficial y neumonía, prescribiéndose a la paciente dosis profiláctica de
heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante 10 días y antibioterapia, manteniéndose
desde entonces la disnea a moderados esfuerzos.
En la primera evaluación en la consulta, la paciente aparte de la disnea (GF II/IV) y
sensación de palpitaciones, no comentaba la presencia ni de dolor torácico ni de síncope.
En la exploración: sat.O2 basal 98%, TA 98/75, sin ondas visibles de pulso venoso; ACR:
tonos rítmicos a 80, con soplo sistólico de insuficiencia tricuspídea II/IV, reforzamiento y
desdoblamiento de S2; hipoventilación en la base derecha; no hepatomegalia; leve
empastamiento de miembro inferior derecho.
Dada la sospecha de hipertensión pulmonar (HTP) se solicitó ecocardiograma, en el cual
se objetivó una marcada dilatación de cavidades derechas, de tronco y arterias
pulmonares con abombamiento del septo interventricular y disfunción del ventrículo
derecho (TAPSE 15mm) con una presión sistólica pulmonar (PSP) estimada de 75mmHg,
con geometría y contractilidad de ventrículo izquierdo normal y ausencia de derrame
pericárdico. Con el diagnóstico ecocardiográfico de la HTP y con alta sospecha de HPTEC
se inició el tratamiento anticoagulante con HBPM y se solicitaron a la paciente las
siguientes pruebas:
a) angioTAC (Fig 1): cono de arteria pulmonar de 31mm, hipertrofia de arterias
bronquiales, inversión de la relación ventrículo derecho/izquierdo con rectificación y
discreta inversión del septo interventricular, aumento de seno coronario, aurícula derecha,
focos de vidrio deslustrado en base izq. (compatible con infarto evolucionado).
 A. pulmonar derecha con trombo en origen de a. lobar superior, con membranas
intraarteriales estenosantes en el origen de las tres ramas segmentarias y con
disminución del calibre de la rama de segmento anterior; obstrucción en el origen
de a. lobar media con oclusión de sus dos ramas; membranas en el origen de las
arterias de todos los segmentos de LID pero sin oclusión.
 A. pulmonar izquierda con estenosis concéntrica a 12mm de su origen; membrana
en el origen de a. lobar superior, irregularidad de la pared de a. lobar inferior, atrofia
de la rama del lóbulo inferior izq con obstrucción de todos los segmentos excepto el
superior y posterior; membrana en el origen de la rama de la língula con cambios
crónicos.
Fig 1: AngioTAC
b) gammagrafía ventilación/perfusión, en la cual se observaban defectos de perfusión
(con ventilación normal) en segmento lateral y medial de LMD, anterior de LSI, basal
anteromedial en LII; defectos subsegmentarios en segmento apical del LSD (Fig 2);
Fig 2: gammagrafía ventilación/perfusión
c) doppler de miembros inferiores: trombosis venosa profunda con trombo parcialmente
recanalizado en miembro inferior derecho;
d) test de marcha de 6min: distancia recorrida: 450m con saturación 02 inicial de 97% y
final de 95%;
e) pruebas funcionales respiratorias: FEV1/FVC 82%, FEV1 90%, FVC 85%, DLco 79%,
VC/DLco 1.08;
f) análisis de sangre con estudio de trombofilia, objetivándose como única alteración la
homocisteina elevada (20.5 mmol/l) por lo que se inició la suplementación con ácido
fólico.
Con el diagnóstico de HPTEC se le derivó a la paciente al Hospital 12 de Octubre en
Madrid para planificar el tratamiento curativo quirúrgico con tromboendarterectomía. Antes
de considerar a la paciente como candidata a la intervención, se realizó el estudio
angiográfico con hallazgos superponibles a los de angioTAC y el cateterismo derecho con
los siguientes valores de los parámetros analizados: presión arterial pulmonar
sistólica/diastólica/media (PAPs/d/m) 86/23/43mmHg, presión de enclavamiento pulmonar
(PCP) 6mmHg, resistencias vasculares pulmonares (RVP) 11.6 UW, gasto cardíaco (GC)
3.1 l/min, índice cardíaco (IC) 1.9l/min/m2, presión en aurícula derecha 9mmHg.
Finalmente se decidió realizar la tromboendarterectomía, extrayéndose durante el
procedimiento los trombos endotelizados de ambas arterias pulmonares hasta la división
en ramas segmentarias. En el postoperatorio inmediato ya se pudo observar la
disminución de la PAPm. Durante el seguimiento posterior se observó la mejoría clínica
(estando actualmente la paciente asintomática GF I/IV), mejoría en ecocardiograma (VD
no dilatado ni hipertrofiado con disfunción sistólica leve, PSP 37mmHg), en test de marcha
de 6min (distancia recorrida de 520m) y en angioTAC (tronco de AP de 23mm; presencia
solamente de obstrucción distal subsegmentaria en la rama apical y posterior de LSD).
Actualmente la paciente se encuentra en espera de realización un cateterismo derecho de
control.
DISCUSIÓN:
El mecanismo patogénico que está de base en el desarrollo de HPTEC no está del
todo bien definido. La elevación de la presión arterial pulmonar es la consecuencia no sólo
de la obstrucción de los vasos por los trombos pero también del remodelado vascular (que
posee las mismas características que en la hipertensión pulmonar arterial) en zonas
obstruidas y en áreas sanas. Actualmente existen dos teorías que intentan explicar la
causa de aparición de trombos en el lecho vascular pulmonar. La teoría clásica, embólica,
explica la aparición de HPTEC como la consecuencia de un evento embólico previo. Por
otro lado, según la teoría alternativa - trombótica, la presencia de la HPTEC es el efecto
de la trombosis in situ en lecho vascular pulmonar, que es la consecuencia de la aparición
de una arteriopatia y disfunción endotelial 3. Esta teoría podría justificar por qué en hasta
2/3 de los pacientes con HPTEC no hay antecedentes de TEP o TVP 4; pero por otro lado,
hay que tener en cuenta que las formas asintomáticas de TEP son comunes.
El riesgo exacto de desarrollo de HPTEC queda todavía por definir, pero según las
observaciones entre 0.5-2% de los sujetos que han padecido de un episodio de TEP
desarrollan la HPTEC 5. Estos valores, sin embargo, pueden en realidad infraestimar la
magnitud del problema, como se ha comentado anteriormente. Se postula la presencia de
varios factores de riesgo en desarrollo de HPTEC, como presencia de TEP idiopático,
grandes defectos de la perfusión pulmonar, la esplenectomía, anticuerpos antifosfolípido,
etc 6.
La clínica de HPTEC, poco específica, que consiste principalmente en la aparición de
disnea progresiva, a menudo pasa desapercibida y conlleva al retraso diagnóstico. Se
recomienda que si tras 3 meses de anticoagulación por un episodio de TEP persiste la
PCP>40mmHg hay que descartar HPTEC 7. La presencia de defectos mantenidos de
perfusión en la gammagrafía de ventilación/perfusión, aunque no patognómico de la
HPTEC es muy sugestiva de ella. Las dos pruebas esenciales y a la vez complementarias
para objetivar la presencia de trombos en la evaluación de los pacientes con la sospecha
de HPTEC, son la angioTAC donde se aprecian imágenes de trombos organizados (de
características distintas a los trombos agudos de TEP) y la arteriografía. El proceso
diagnóstico concluye en la realización del cateterismo derecho, en el cual se evalúa las
presiones y resistencias vasculares pulmonares, datos de afectación cardíaca, como
gasto cardíaco o presión de la aurícula derecha.
Aunque la HPTEC es una enfermedad con mal pronóstico a corto-medio plazo, es una
enfermedad potencialmente curable. La tromboendarterectomía es el tratamiento de
elección y por esta razón todos los pacientes deberían ser valorados en un centro de
referencia para realización de este procedimiento 8. Es una intervención complicada,
realizada durante la parada cardíaca, con una mortalidad perioperatoria entre 5 y 10%.
Dada la complejidad de la intervención, es necesaria una evaluación meticulosa de cada
paciente teniendo en cuenta todos los riesgos y beneficios. Finalmente 20-40% de los
pacientes se clasifica como inoperables, o por la presencia de comorbilidades como
enfermedad pulmonar severa obstructiva o restrictiva o por no cumplir las siguientes
indicaciones: clase funcional III o IV, RVP > 300 dinas, accesibilidad quirúrgica 9,10. Uno de
los retos es intentar establecer en que parte la HTP depende de la obstrucción del lecho
vascular y en que de la vasculopatía distal, no modificable con el tratamiento quirúrgico y
que aumenta la mortalidad perioperatoria 11. No existe ningún método validado que
permita distinguir con certeza la contribución de la vasculopatía distal a la elevación de
RVP. Por lo que se desaconseja la intervención si existe una discordancia entre la
severidad de la HTP y los hallazgos en las pruebas de imagen.
El tratamiento médico con los fármacos antirremodelado vascular está indicado
únicamente si la tromboendarterectomía está desestimada o por la obstrucción distal o
comorbilidades, como tratamiento de puente antes de la intervención en casos de HTP
muy severa, con perfil hemodinámico de alto riesgo (RVP>1000, IC <2) o en HTP
persistente tras la intervención (que ocurre en 10-15% de los casos) 8.
Todos los pacientes con HPTEC además deben de estar anticoagulados de por vida para
prevenir la aprición de nuevos eventos tromboembólicos.
CONCLUSIONES:
La HPTEC es una manifestación clínica infradiagnosticada de la ETEV y su
desarrollo implica una elevada tasa de mortalidad. Tras su confirmación es necesaria una
evaluación por un equipo multidisciplinar para valorar las indicaciones de la
tromboendarterectomía, tratamiento curativo de la enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, Brecht JG, et al. Venous
thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated
morbidity and mortality. Thromb Haemost. 2007;98:756-64.
2. Escribano-Subias P, Blanco I, López-Meseguer M, Jimenez Lopez-Guarch C,
Roman A, Morales P, et al. Survival in pulmonary hypertension in Spain: insights
from the spanish registry. Eur Respir J. 2012;40: 596-603.
3. Candelera RO, Hernández TE. Etiopathogenesis and physiopathology in chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. Arch Bronconeumol. 2009;45:Suppl 6:610.
4. Lang IM. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension - not so rare after all. N
Engl J Med. 2004;350:2236-8.
5. Humbert M. Pulmonary arterial hypertension and chronic thromboembolic
pulmonary hypertension: pathophysiology. Eur Respir Rev. 2010;19:59-63.
6. Kim NH, Lang IM. Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
Eur Respir Rev. 2012;21:27-31.
7. Blanco I, Barberà JA. Clinical and hemodynamic diagnosis in chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. Arch Bronconeumol. 2009;45 Suppl 6:1520.
8. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al.
Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task
Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS),
endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation
(ISHLT).Eur Heart J. 2009;30:2493-537.
9. Mayer E. Surgical and post-operative treatment of chronic thromboembolic
pulmonary hypertension.Eur Respir Rev. 2010;19:64-7.
10. Rahnavardi M, Yan TD, Cao C, Vallely MP, Bannon PG, Wilson MK. Pulmonary
thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a
systematic review.Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17:435-45.
11. Blázquez JA, Escribano P, Pérez E, López MJ, Gómez MA, Cortina JM. Chronic
thromboembolic
pulmonary
hypertension:
surgical
treatment
with
thromboendarterectomy. Arch Bronconeumol. 2009;45:496-501