Download Paciente de 17 años con ictericia obstructiva y perdida de peso

Reunión de casuística
Sociedad de Neumonología de Córdoba
6 de agosto de 2015
Paciente masculino de 60 años con
anormalidades radiológicas en tórax
Centro Dr. Lázaro Langer
Presentación del caso
Datos filiatorios:
• Masculino.
• 60 años.
• Jubilado.
• Ocupación: Chofer de colectivo.
Motivo de Consulta (octubre 2014):
• Evaluación de radiología de tórax anormal (segunda
opinión). Identificación de anormalidades radiológicas 7
meses previos a la consulta
Presentación del caso
Antecedentes Personales
A P Patológicos y A P Quirúrgicos : Niega.
A P Tóxicos:
• Tabaquista de 31.5 paquetes/año desde los 18 hasta los 60
años.
• Alcohol: en ocasiones.
Antecedentes de enfermedad actual
7 MESES ANTERIORES
A LA CONSULTA
Marzo de 2014
Guardia del H.Domingo Fúnes
Mayo de 2014
Neumonología
Consulta por
cuadro
pseudogripal.
Paciente asintomático
Refiere resolución de síntomas
gripales
a los días de 1º consulta.
• Se realiza radiografía de
tórax.
•Se solicita laboratorio.
Tras identificación de
anormalidad radiológica es
derivado a especialista, solo
con tratamiento sintomático.
• Se solicita nueva radiografía
de tórax y TC.
•Se deriva a servicio de Cirugía
de tórax.
Rx marzo de 2014
Rx mayo de 2014
Descripción: Rx Tórax imágenes de consolidación en hilio izquierdo y LSI.
TC de tórax mayo 2014:
Imagen con
hiperatenuación,
compatible con lesión
tumoral subpleural de
bordes espiculados en LSI,
adenomegalias en íleo
izquierdo y ventana aortopulmonar.
Antecedentes de enfermedad actual
Julio de 2014
Cirugía de tórax
Paciente asintomático
2día de
1 º día PAAF transtoráxica.
• Se programó
de internación
internación
•Se solicita un PET por sospecha de
malignidad.
Complicación: hemotórax.
Se recibe resultado de PAAF:
citología negativa para malignidad.
•Se programa y realiza PRIMERA
PUNCIÓN BIOPSIA.
PET Julio 2014
Hipermetabolismo en masa
tumoral del LSI y en
adenopatías hiliares
izquierdas,
hipermetabolismo glucidico
moderado en imagenes
ganglionares centimetricas
en ventana aortopulmonar y
precarinales, importante
enfisema centrolobulillar
con bullas bilaterales; a nivel
abdominopelviano se
visualiza foco inespecífico en
colon ascendente e
hipermetabolismo glucidico
difuso en ciego. No se
identifican imágenes
hipermetabolicas
evocadoras de
secundarismo.
Antecedentes de enfermedad actual
Julio de 2014
Hospital Córdoba
Paciente asintomático
•Se realiza laboratorio:
citológico completo, recuento de
plaquetas, urea, creatinina, LDH,
GGT, GPT, GOT, APP y KPTT, con
resultados dentro de los
parámetros normales.
•Se solicitan marcadores
tumorales CEA y Ca 19.9, con
resultados normales.
RESULTADO BIOPSIA : informa
granuloma con necrosis central
de tipo tuberculoide.
•Se realizan coloración de PAS y
ZN, sin evidencia de
microorganismos.
•Cultivos negativos
•Ausencia de malignidad.
Antecedentes de enfermedad actual
Agosto de 2014
Hospital Córdoba
Paciente asintomático
•Se realiza
Ex. de
Sangre
oculta en
MF:
resultado
positivo.
•Laboratorio
completo:
GB 12000(NS
75% L 14 %), VSG
15,
PCR cuantitativa
0,58mg/dl,
Resto: dentro de
los parámetros
normales.
•Se realiza la
SEGUNDA PUNCIÓN
BIOPSIA que informa:
granulomas
necrotizantes de tipo
tuberculoide.
Antecedentes de enfermedad actual
Septiembre de 2014
Paciente asintomático
•Sin Dx . etiológico establecido se
realiza la TERCERA PUNCIÓN
BIOPSIA que informa:
necrosis extensa con esbozos de
estructuras granulomatosas de tipo
tuberculoide.
•Laboratorio:
GB 7.100 (NS 47%, L 38%),
VSG 9mm,
resto dentro de parámetros
normales.
•Se realiza coloración de PAS
negativa para hongos y ZN
negativa para BAAR.
•Se solicitan anticuerpos
antinucleares y ANCA (C y
P), con resultado negativo.
Antecedentes de enfermedad actual
NEUMONOLOGÍA
HOSPITAL RAWSON
Octubre de 2014
Neumonología
Diciembre de 2014
Paciente asintomático
•Evaluación inicial
•Se solicita TAC de tórax con
contraste: sin modificaciones en
relación a estudio mayo 2014.
•Informe complementario (09/10/14):
cambios similares a los ya descriptos.
•Se realiza coloración de PAS
negativa para hongos y ZN negativa
para BAAR.
•Conducta: Vigilancia clínica.
•Se solicita laboratorio.
Control clínico.
Resultado de laboratorio: sin
anormalidades de
trascendencia.
•Control tomográfico
CONTROL TOMOGRÁFICO
Progresión de lesiones previas. Aparición de nuevas lesiones: Dos imágenes nodulares solidas en LSI,
de bordes definidos, una de las cuales de las cuales se pone en contacto con la pleura. Se asocia a
imagen nodular de menor tamaño en su periferia y de área en vidrio esmerilado, no presente en
estudios precedentes. En lóbulo inferior se observa otra imagen nodular sólida, con broncograma en
su interior, asociada a vidrio esmerilado y en contacto con la pleura, no presente en estudios
precedentes. No se observan adenomegalias mediastinales. Resto sin particularidades.
UN PROCEDIMIENTO
DIAGNÓSTICO
ES PROPUESTO
• Diagnóstico presuntivo
• Metodología diagnóstica
PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
• Se sugiere la realización de biopsia a cielo
abierto.
• Ante la negativa del paciente se realiza CUARTA
PUNCION BIOPSIA guiada por TC.
PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
Investigación de Micobacterias:
FECHA
MATERIAL
EXAMEN
MICROSCOPICO
CULTIVO
16/01/2015
Biopsia de pulmón
Negativo
BAAR 1 colonia
09/02/2015
Esputo (muc.)
2 bacterias/ camp.
BAAR > 200
colonias
RESULTADO
Aislamiento identificado como Mycobacterium
Tubeculosis.
(17/03/2015)
Diagnóstico Definitivo:
Tuberculosis pulmonar: Tuberculoma.
TRATAMIENTO
• Isoniacida (H)
• Rifampicina (R)
• Pirazinamida (Z)
• Etambutol
Serología HIV negativa.
EVOLUCION
• Buena tolerancia a la medicación.
• Mayo 2015: cumple 2 meses de tratamiento.
Baciloscopía negativa. Mejoría radiológica. Continúa
tratamiento.
Junio 2015.
EVOLUCIÓN
Abril 2014.
TUBERCULOSIS PULMONAR
Localización mas frecuente (80- 85%).
Formas clínicas:
Primaria: fiebre- Síntomas generales: Inadvertida.
Reactivación: clínica insidiosa- 50% síntomas generales
Sdme consuntivo, 50% tos y expectoración, 25%
hemoptisis, 23% dolor de pecho.
Otras:
 Endobronquial.
 Laringea.
 Campo pulmonar inferior.
 Tuberculoma.
TUBERCULOMA
Lesión redondeada (0,5-6 cm) que se pueden desarrollar
durante la infección primaria o en reactivación . La
cavitación es rara.
Localización en lóbulo superior, con frecuencia derecho.
Contornos lisos y definidos. 25% lobulación.
80% se acompaña de lesiones satélites.
Permanecen estables por largos períodos de tiempo.
Calcificación. > tamaño > probabilidad de ser activa.
Los cultivos son a menudo negativos.
Requiere
realizar diagnóstico diferencial con otras
lesiones radiopacas (nódulos-masas).
Aspiración con aguja fina o biopsia pulmonar abierta
puede ser necesario para el diagnóstico.
Anton Pozniak, MD, FRCP .Clinical manifestations and evaluation of pulmonary tuberculosis.
Fraser R, Paré P. Diagnóstico de las enfermedades del tórax. 2011
¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!