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Manejo de pacientes con
sospecha de tuberculosis
Dra. Elsa Bisero
Pediatra- Neumonologa
Hosp. Nac. Prof. A. Posadas
[email protected]
Manejo de pacientes con sospecha de
tuberculosis: Fundamento
 Meta
•
Establecer un conjunto de recomendaciones para detectar casos
sospechosos de tuberculosis, basándonos en la mejor evidencia científica
disponible así como en el consenso de expertos en la materia.
 Misión
•
Detectar y tratar a todos los niños con TB.
 Visión
• Debe ser construida en función de las necesidades de los pacientes, de los
requerimientos del sistema y la calidad de vida de las personas.
 Objetivo general
•
•
El objetivo es proveer herramientas para el diagnóstico de tuberculosis
infantil
Reducir el riesgo de infección, la morbilidad y mortalidad. (a corto plazo)
Proceso de atención de pacientes pediátricos
con sospecha de tuberculosis
EQUIPO NEUMONOLOGICO
Entrada de pacientes: Derivaciones, turnos programados, consultas
espontáneas
Epidemiología
 Repercusión de la tuberculosis en el mundo (OMS)
•
•
•
•
•
•
•
La TB sigue siendo un importante problema sanitario a escala mundial.
Se estima que una tercera parte de la población mundial está infectada.
Es considerada la 7° causa de muerte en el mundo y la 2dapor un solo agente
infeccioso.
En 2012, 8,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,3 millones
murieron por esta causa.
En 2012, se estima que 530 000 niños enfermaron de tuberculosis y 74.000 niños
seronegativos murieron de tuberculosis
La tuberculosis infantil (TB) representa aproximadamente el 15-40% de todos los
casos de TB.
En las Américas en el 2011, alrededor de 9.800 casos de TB notificados fueron niños
(edad de 0-14 años), 5,1% de todos los casos nuevos de TB notificados, lo que
equivale a 4,2 casos de TB infantil por 100.000 niños. (Epidemiología, control y financiamiento.
La tuberculosis en la Región de las Américas .Informe Regional 2012. Epidemiología, control y financiamiento
(OPS/OMS)
•
También está aumentando el número de niños infectados con formas de TB
resistentes a los medicamentos, que requieren un tratamiento complejo.
Decisiones interrelacionadas y en
progresión
Consideraciones para arribar al diagnóstico
• La tuberculosis (TB) del niño tiene, con respecto a la del
adulto,
clara
diferencia
en
el
comportamiento
epidemiológico, en la presentación clínica y en la rentabilidad
de los métodos de diagnóstico.
• La edad en que se produce la infección y el estado
inmunitario son los dos factores más importantes que
determinan el paso a enfermedad.
• La mayoría de los niños inmunocompetentes infectados por
M. tuberculosis no acabarán enfermando.
Infección
• Factores de riesgo:
Para enfermar
Contacto con bacilífero
Vivir en áreas de alta prevalencia
Comunidades cerradas
Lactantes Púberes
Inmigración
Infección reciente
Inmunodeficiecias
Consideraciones para arribar al diagnóstico
(continuación)
• Si la infección se produce durante los dos primeros años de vida,
la probabilidad de progresión a enfermedad aumenta hasta el
50%.
• El riesgo es menor en los niños entre los 5 y los 10 años de edad.
•
La enfermedad puede aparecer entre los dos y los doce meses
de la primoinfección.
• El principal problema con el diagnóstico de la tuberculosis es
pensar en ella. Esto no es muy difícil si hay una historia de
contacto y el paciente proviene de un área de alta prevalencia o
grupo étnico. En ausencia de estos factores el diagnóstico se
suele retrasar, en especial en el paciente pediátrico debido a la
dificultad en conseguir la confirmación bacteriológica.
Herramientas
Diagnóstico
Conocimientos (guías/consensos)
Aptitud= que hacer
Organización
metodológica
PROCESOS
LATERALES (apoyos)
Neumonología de adultos
Laboratorio
Internación pediátrica
Rayos
Farmacia
Epidemiología
Servicio social
Psicología
Producto
TB ?
Clínica
• Diversidad en la presentación: va desde la naturaleza inespecífica de los
síntomas pasando por síntomas respiratorios, hasta la afectación grave en las
formas diseminadas y extrapulmonares. Anamnesis
• Puede observarse
Fiebre prolongada de bajo grado o intermitente.
Tos y expectoración que dura más de 2 semanas . (sintomático respiratorio = SR)
OBR persistente, neumonía tórpida, anemia refractaria al tratamiento, peso
estacionario.
• La forma pulmonar es la más común (entre el 60% y el 80% de los casos).
(con mayor predominio de formas ganglio-pulmonares).
• En las formas extrapulmonares la signo-sintomatología corresponde al
órgano, aparato o sistema implicado
• Los trabajos refieren que exceptuando las TBE el 50% de los niños son
asintomáticos.
• Independientemente de la forma, el comienzo de la enfermedad puede ser
agudo o insidioso.
Radiografia
 ¿Cuáles son las características radiológicas de la enfermedad tuberculosa
pulmonar en niños?
•
En la primoinfección tuberculosa puede observarse el complejo primario
compuesto por chancro de inoculación, linfangitis y adenopatía satélite.
Aunque el chancro puede localizarse en cualquier parte del territorio
pulmonar, es más frecuente en los campos medios, en la periferia y en el
pulmón derecho. Su tamaño es variable (pudiendo incluso no ser detectable por
radiología). La linfangitis es la expresión de la propagación de la infección
desde el chancro. Con la progresión del foco ganglionar o parenquimatoso de
la TB primaria pueden observarse: atelectasia, opacidades lodulares (uni o
multifocales), derrame pleural, diseminación intrabronquial y diseminación
hematógena (miliar). Si bien es poco frecuente, las lesiones pulmonares de la
TB primaria progresiva también pueden cavitarse.
 Conclusiones:
• La radiografía de tórax, se debe efectuar en forma sistemática (frente y perfil).
Es útil en el diagnostico pero no es especifica.
Imágenes de Google
Otras imágenes
 TACAR: ¿Debe realizarse una tomografía torácica a los niños
con infección tuberculosa sin enfermedad aparente?
• En los niños en contacto con un paciente bacilífero y una prueba
de la tuberculina positiva con síntomas clínicos y una radiografía
de tórax normal o dudosa, se puede considerar de manera
individualizada la realización de una tomografía computarizada
• Inconveniente: el paciente recibe una intensa radiación, puede
requerir un contraste intravenoso y, en niños pequeños
sedación.
 Ecografías: están indicadas en imágenes dudosas mediastinales
(sobre todo en menores de 2 años), derrame pleural y búsqueda
de adenomegalias abdominales.
Imágenes de Google
Prueba tuberculínica

•
•
Fundamento: Consiste en poner en contacto al individuo en estudio con un preparado de
antígenos bacilares, si está infectado desencadenará en él una reacción inmunitaria mediada
por células de tipo retardado. Mide inmunidad celular mediante respuesta de hipersensibilidad
a derivado proteico purificada (PPD). Medición a 72 Hs. Diámetro de induración (no eritema)
se mide en milímetros.
La dosis estándar recomendada por la OMS y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y
Enfermedades Respiratorias (UICTER) es de 2 Unidades de Tuberculina (UT) en 0,1 ml de
PPD RT23/Tween 80 u otros PPD con la misma potencia del estándar evaluados y autorizados.
Sensibilidad y especificidad de la prueba se estima en 95%.

Interpretación: los individuos se consideran como sensibilizados por un bacilo del género
Mycobacterium cuando la RT presente un diámetro mínimo. Es necesario establecer este dintel
de positividad, que varía con las peculiaridades epidemiológicas de la comunidad, que a su vez
se modifican en el transcurso tiempo.Cuanto mayor es la induración y cuanto más tiempo ha
transcurrido desde la vacunación, mayor probabilidad de que la positividad de la prueba sea por
infección tuberculosa.

•
•
Tamaño de la induración:
No vacunados con BCG: 5 mm o más
Un corte de punto de >10 mm se recomienda para las personas que tienen inmunidad normal o
ligeramente deteriorada
Vacunados con BCG: 15 mm o más, o presencia de vesiculación o necrosis
Contactos con enfermo bacilífero 5 mm o más (no se tendrá en consideración el antecedente de
vacunación BCG)
Enfermo de SIDA cualquier tamaño de induración
•
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
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Indicaciones:
Contacto con individuo con sospecha o certeza de TB activa (estudio de contactos).
Hallazgos clínicos o radiológicos sugestivos de enfermedad tuberculosa.
Inmigrantes o adoptados de países con alta prevalencia.
Niños viajeros procedentes de zonas endémicas y contacto sustancial con población
nativa, (recomendable después de 10 semanas del regreso).
Antes de tratamientos con inmunosupresores. (corticoesteroides o antagonistas del factor
de necrosis tumoral alfa)
Infectados por el VIH.
Adolescentes en prisión.
Niños que viven en comunidades con marginación social
 Conclusiones:
 Solamente diagnostica infección y no enfermedad. (evidencia fuerte en todos los
•
•
•
•
trabajos)
Es necesario revisar los valores positivos de las pruebas tuberculínicas según los datos de
la corte local y deben ser especificados en todos los países en la medida de lo posible.
La prueba de la tuberculina debe ser practicada por personal entrenado para evitar
errores
Una prueba positiva no indica enfermedad activa y una negativa no descarta infección ni
enfermedad
Realizar el cribado de la infección tuberculosa (prueba de tuberculina) en personas con
un riesgo personal o social elevado.
Estudio de foco
Estudiar las 2
filas de asientos
delanteras y
traseras en viajes
mayores de 8 hs.
Escuela 6 hs. /día en el aula,
hasta 3 meses antes
Estudiar siempre
3 días o más /semana con enfermo
contagioso
Diagnóstico microbiológico
 El Gold estándar sigue siendo la presencia del bacilo tuberculoso en el cultivo, esto
•
representa un verdadero desafío en pediatría, dado la dificultad en obtener material y la
característica paucibacilar del niño. La bacteriológica en tuberculosis sirve tanto para
diagnóstico como para control de tratamiento.El resultado requiere varias semanas. Su
sensibilidad es baja y depende de la forma de presentación de la enfermedad y del tipo de
muestra
Efectuar siempre en los sintomáticas respiratorios y con manifestación radiológica
pulmonar
 Obtención de las muestras (en orden de preferencia y de rentabilidad)
• Esputo directo: en niños mayores de 5 años
• Aspirado gástrico en ayunas: está indicado en sintomáticos respiratorios, y pacientes con
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•

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•
lesiones pulmonares en la radiografía.
Esputo inducido con nebulizador (es seguro y efectivo)
Broncoaspirado y lavado broncoalveolar
BAAR y cultivo en líquidos
Biopsias (de todos los focos dudosos de tuberculosis extrapulmonar).
Para recordar
Todas las muestras pediátricas se cultivan
30% a 40% de niños con sospecha clínica TBC pulmonar tienen cultivos positivos.
Aspirado gástrico en niños el rendimientos <50% y Baciloscopía=BK (Ziehl-Neelsen)
positivas 28-55%.
A.D.A. ¿ es útil?
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Sirve en el diagnóstico de la TB de serosas (pleural y pericárdica).
La detección de ADA en el líquido pleural refleja la presencia, principalmente,
de linfocitos T activados que producen la enzima.
La actividad enzimática de la deaminasa de adenosina, interviene en el
metabolismo de las purinas, y cuya principal actividad fisiológica ocurre en el
tejido linfático, tiene una elevada sensibilidad y especificidad, y valor
diagnóstico positivo y negativo, para diferenciar las enfermedades que cursan
con derrame pleural, en especial TB y neoplasias.
El punto de corte es 60 U/L
Ventajas: método fácil, rápido, bajo costo.Tuberculosis peritoneal.
El cociente lisozima en líquido/lisozima en suero (superior a 1,2) podría
también ser útil en la TB pleural .
 Diagnóstico endoscópico ¿ cuando
•
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realizarlo?
Sospecha de lesiones endobronquiales
Sospecha de compresión extrínseca (por adenopatías tuberculosas). Síndrome
del lóbulo medio
No suele mejorar el diagnóstico microbiológico. Requiere personal entrenado.
Implica uso de anestesia (los anestésicos tópicos tienen acción letal para las
micobacterias)
¿IGRAs en pediatría?
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
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IGRA: Son nuevas técnicas con el objetivo de mejorar el diagnóstico de la infección tuberculosa
latente. Detectan al gamma-interferón producido por las células T previamente (sensibilizadas) por
antígenos específicos de M. tuberculosis .Se les reconocen ventajas y desventajas.
Para el estudio de contactos, T.SPOT-TB® ha demostrado ser más sensible que la PT para el
diagnóstico de la ITBL, mientras que QuantiFERON® proporciona una sensibilidad similar a la de la
PT.
Ambas técnicas IGRA han demostrado una alta sensibilidad y especificidad (superior al 80%) en el
diagnóstico de enfermedad tuberculosa, tanto en adultos como en niños, siendo superior T.SPOTTB® (sensibilidad >80%) frente a QuantiFERON® (sensibilidad >70%).
Conclusiones:
Las pruebas de células T son más específicas que la PCT, pero actualmente, estas pruebas no pueden
distinguir entre enfermedad activa e infección tuberculosa latente. Por lo tanto, la interpretación de
los resultados de la prueba depende del contexto clínico.
La sensibilidad de las IGRA en el diagnostico en niños no está bien establecida
En los niños con un factor de riesgo para tener una infección por TB, se debe realizar cualquiera de
las pruebas
Tanto los Centros para el Control y Prevención, como la Academia Americana de Pediatría han
recomendado un uso limitado de las IGRA en niños <5 años.
Un resultado negativo de la prueba tuberculínica o IGRA no descarta enfermedad tuberculosis en un
niño sintomático.
Recomendación de fortaleza, se desaconseja la utilización de los IGRAs como método para
diagnosticar TB pulmonar o extrapulmonar, en niños provenientes de países con intermedios o bajos
ingresos
 Diagnóstico Molecular
•
•
•
Las técnicas de diagnóstico molecular o de bacteriófagos se deben considerar como técnicas de
apoyo a las técnicas convencionales como la baciloscopía o el cultivo. Se deben realizar sólo en
laboratorios reconocidos y con sistemas de control de calidad acreditados.
Las técnicas basadas en la amplificación de ácido nucleico (TAAN) permiten una detección
rápida y sensible en escenarios clínicos. Utilizan reacción en cadena de la polimerasa (PCR) no
puede diferenciar entre bacilos vivos y muertos. Las PCR son positivas en el 95-100% de casos
con cultivo positivo pero sólo en el 50-60% de los casos con cultivo negativo.
El sistema X-pert MBT-RIF: Es un método de diagnóstico molecular a través de una reacción
en cadena de polimerasa en tiempo real. En lo que respecta a niños, el rinde del método en
muestras de esputo o lavado gástrico frente al cultivo resultó inferior a adultos, alcanzando 66%
de sensibilidad agrupada La OMS ha sugerido recientemente la utilización del X-pert como
prueba diagnóstica inicial en niños con HIV y TB o sospecha de TBMDR (fuerte nivel de
recomendación con baja calidad de evidencia)
 Estudio anatomopatológico (biopsias)
•
Debe realizarse en todo tejido del organismo, sospechoso de estar afectado por TB. La lesión
típica de TB en los tejidos es la inflamación granulomatosa con necrosis central. Se considera
un hallazgo de elevada especificidad y justifica iniciar tratamiento antituberculoso.
Misión
detectar y tratar a todos los niños con TB
Fallecidos
Derivados
Altas
Abandonos
Producto final
Se descartó
Salida
marginal
Tratamiento
TBC
Quimioprofilaxis
Resumiendo

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Considerar el diagnostico con 2 o mas de los siguientes criterios:
Hiperergia Tuberculínica
Antecedentes de exposición
Radiología compatible : ensanchamiento hiliomediastinal, atelectasia o enfisema por
compresión, cavitación, opacidades miliares.
Bacteriología directa positiva ó histología
Clínica Compatible : Sind impregnación, tos crónica, OB o neumonía de tórpida evolución,
anemia refractaria al tratamiento.
Respuesta al tratamiento empírico (disminución de los síntomas, aumento de peso de más del 10%
en dos meses )
•
En los casos de TBE : los datos semiológicos y exámenes complementarios correspondiente al
órgano comprometido.(ej. A.D.A-biopsias)

•
•
Certeza:
Identificación del bacilo (difícil en pediatría).
Baciloscopía de esputo/LG, líquido pleural, aspirado bronquial, lavado broncoalveolar (LBA),
líquido cefalorraquídeo (LCR).
Cultivo: de todos los anteriores, lavado gástrico y orina.
Anatomía patológica (biopsia pleural u otros tejidos).
•
•

•
•
De sospecha o fuerte presunción:
Viraje tuberculínico.
Radiografía de tórax patológica (adenomegalias, foco parenquimatoso, atelectasias, cavernas,
patrón de diseminación broncógena, hematógena o miliar)
Imágenes de Google
Conclusiones
•
•
•
•
El diagnóstico se basa en factores epidemiológicos, hallazgos clínicos y
radiográficos.
La historia natural de la tuberculosis infantil demuestra que los síntomas
pueden ofrecer buen valor diagnóstico si están bien definidos y si se aplica
la estratificación del riesgo.
La baciloscopía sigue siendo la piedra angular del diagnóstico de la
tuberculosis .
En la TB infantil es necesario agotar toda la metodología disponible para
arribar al diagnóstico.
• La búsqueda de nuevos biomarcadores en sangre o en orina que
distingan en forma fiable entre tuberculosis activa y latente en niños
con o sin coinfecciones podrían ser herramientas útiles en el
diagnóstico de TB infantil.
• Han aparecido nuevos métodos diagnósticos pero son de alto costo y
no están disponibles en todos los laboratorios .Se ven prometedores
pero se requieren más estudios especialmente en niños pequeños, que
aseguren su sensibilidad y especificidad
• Se necesitan más estudios, con adecuada metodología, para la
aplicación de los nuevos métodos diagnósticos en pediatría
Muchas gracias!!!!
Autorizado por los papás
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