Download Trastornos afectivos y trastornos de ansiedad. Manejo y

Trastornos afectivos y trastornos
de ansiedad. Manejo y
psicofarmacología.
MIR2: Maria Bellido Segarra
Tutora: Belén Persiva Saura
CS Rafalafena
Febrer 2014
Introducción
• Ante los acontecimientos adversos podemos reaccionar
de diferentes formas:
▫ Respuesta afectiva normal
 Sentimiento de infelicidad, abatimiento o desánimo, que son
reacciones habituales y adecuadas ante acontecimientos o
situaciones personales difíciles
▫ Trastorno adaptativo:
 Respuesta afectiva desproporcionada
▫ Trastorno depresivo:
 Estado patológico en el que se pierde la satisfacción de vivir, la
capacidad de actuar, y la esperanza de recuperar el bienestar.
Epidemiología
▫ Prevalencia en la población
adulta es del 5-10%, y puede
aumentar hasta el 17% en
pacientes
con
alguna
patología física.
▫ El 15% de la población
padece depresión en algún
momento de su vida, más
frecuente entre los 35 y 44
años.
▫ La relación hombre/mujer es
de 1:2-3 entre los 12 y 55
años, igualándose fuera de
este intervalo de edad.
▫ El suicidio se presenta en un
3-4% de los pacientes con
depresión mayor.
▫ La prevalencia de distimia se
sitúa en un 2-4% de la
población general.
Sintomatología
SOMÁTICOS
FUNDAMENTAL
• Tristeza
• Anhedonia
• Pérdida interés
• Irritabilidad
• Fatiga y astenia
• Dolor genralizado
Alteraciones:
• Sueño
• Memoria
• Apetito
• Sexuales
CONDUCTUALES
PSÍQUICOS
• Alt. concentración
• Alteraciones
memoria
• Inhibición
• Agitación
• Descuido personal
Ideas de:
• Fracaso
• Desesperanza
• Ruina
• Culpa
• Muerte
¿Qué debemos hacer?
• Anamnesis
▫ Antecedentes personales
▫ Cuestionarios de ayuda:
 Escala de ansiedad y depresión
de Goldberg
 Episodios previos, edad de
inicio, sus causas, cómo fueron • Exploración física
tratados…
 Descartar causa orgánica
▫ Antecedentes familiares
 Depresión, suicidio de familiar • Exploraciones
1r grado, otras patologías
complementarias
psíquicas, alcoholismo
 HG, VSG
 Iones y calcio
▫ Enfermedad actual
 Función hepática, función
 Preguntar siempre por la
renal, función tiroidea
ideación suicida y por la
 Vit B12, folatos
ingesta de sustancias
 Serología (VDRL, VIH)
(fármacos o drogas)
Especial atención ante…
• Antecedentes personales de trastorno depresivo
• Antecedentes familiares de trastornos mentales graves
▫ Esquizofrenia, depresión mayor, trastorno bipolar
• Antecedentes familiares y/o personales de intento de suicidio
• Antecedentes personales de enfermedad orgánica grave
• Pacientes con síntomas somáticos inespecíficos
▫ Astenia, cefalea, parestesias, dolor torácico, lumbalgia
• Pacientes consumidores habituales de psicofármacos o sustancias
psicoactivas
• Pacientes hiper-frecuentadores
Especial atención ante…
• Infancia
▫ Pérdida o separación padres, pérdida de contacto con el hogar
• Adolescencia
▫ Separación de los padres, del hogar, y de la escuela, fracaso escolar
• Adultos
▫ Ruptura matrimonial, embarazo, aborto, nacimiento de un hijo con
discapacidad, pérdida del trabajo, emigración, falta de recursos
• Ancianos
▫ Jubilación, pérdida de funciones físicas, pérdida de ambiente familiar,
enfermedad en la familia
Criterios diagnósticos de Depresión mayor
(DSM-IV-TR)
• Presencia de ≥ 5 de los siguientes síntomas durante al menos 2 semanas, que representan un
cambio respecto a la actividad previa.
• Uno de los síntomas debe ser 1) estado de ánimo depresivo o 2) anhedonia
1)
Ánimo deprimido durante la mayor parte del día casi cada día (en niños puede ser irritabilidad)
2)
Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer: anhedonia
3)
Pérdida de peso, anorexia (más frecuente) o aumento de peso
4)
Insomnio (más frecuente) o hipersomnia cada día
5)
Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día
6)
Fatiga o pérdida de energía casi cada día
7)
Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados
8)
Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones
9)
Pensamiento recurrentes de muerte, ideación, planes o intentos suicidas
Diagnóstico diferencial
• Depresión secundaria a enfermedad
• Depresión por consumo de fármacos y/o sustancias
• Distimia
A.
Estado de ánimo depresivo de forma crónica, la mayor parte del día, la mayoría de
los días manifestado por el sujeto u observado por los demás durante al menos 2
años
Presencia, mientras está deprimido, de dos o más de los siguientes síntomas:
B.







C.
D.
Pérdida o aumento del apetito
Insomnio o hipersomnia
Falta de energía o fatiga
Escasa autoestima
Dificultades para centrarse o tomar decisiones
Sentimientos de desesperanza
Empeoramiento vespertino (DD. depresión endógena donde el humor mejora por la tarde)
El sujeto no ha estado sin síntomas A o B durante más de dos meses seguidos
No ha presentado episodio de depresión mayor, episodio maníaco, trastorno
psicótico, ni los síntomas se deben al consumo de alguna sustancia
Causas de depresión secundaria
Endocrinas
NRL
Hipo/hiper
tiroidismo
HiperPTH
Addison
Síndrome
Cushing
Diabetes
Tumores
intracrane
ales
Alzheimer
Parkinson
HSA
Miastenia
grave
Esclerosis
múltiple
Wilson
Huntington
Infecciosas Hematológicas
Gripe
Hepatitis
Neumonía
Demencia
relacionad
a con VIH
Mono
nucleosis
infecciosa
Neurosífilis
Encefalitis
Digestivas
Deficiencia Carcinoma
de folatos de cabeza
Anemia
páncreas
perniciosa
Colagenopatías
Intoxicaciones
LES
AR
Mercurio
Bismuto
Quinina
Monóxido
carbono
Sustancias que pueden inducir
depresión
Anti-HTA
Cardiovas
Digoxina
Betabloq.
NRL
Psicofármacos
Levodopa
Disulfiram
Antipsicóticos
Carbamazepina
Bromocriptina
Fenitoína
AINES
ATB
Antifung
Indometacina Metronidazol
Ibuprofeno
Etionamida
Griseofulvina
Clotrimazol
Esteroides
Hormonas
Otros
ACO
Antineoplásicos
Corticoides Acetazolamida
ACTH
Metisergida
Difenoxilato
Cimetidina
Tiazidas
Tratamiento
Antidepresivos 6-12
meses + Psicoterapia
Resistencia al 1r AD
tras 4-6 semanas de
TTO
Sustituir por otro AD
de = o diferente
familia
Combinar 2 AD. Otros:
TEC, Litio, Metilfenidato,
Terapia lumínica,
Tiroyodotiroxina
Privación sueño …
Resistencia
No respuesta
A tener en cuenta sobre el tratamiento
• Elección del AD






edad del paciente
respuesta a tratamientos previos
efectos secundarios
posibilidad de interacciones con otros fármacos
preferencias del paciente
coste – efectividad
• Ventana terapéutica
▫ Los efectos indeseables de los AD suelen aparecer antes de la
mejoría clínica, por lo que si no son muy incapacitantes se debe
continuar el tratamiento (4-6 semanas)
• Duración del tratamiento
▫ 1r episodio  6-8 meses
▫ 2º episodio  entre 2 y 5 años
▫ 3r episodio  de por vida
A tener en cuenta sobre el tratamiento
• Inicio
▫ IMAO y tricíclicos se deben comenzar a dosis iniciales
bajas para alcanzar dosis máximas en 1-2 semanas
▫ ISRS se pueden iniciar a dosis plenas
• Retirada
▫ Evitar suspensión brusca. Se debe realizar con pauta
descendente y bajo supervisión médica.
Criterios de derivación a USM
• La mayoría de los pacientes pueden ser atendidos en AP
• Se deben remitir a Salud Mental:
▫ Presencia de riesgo suicida
▫ Comorbilidad mental orgánica
▫ Elevada gravedad del cuadro clínico (síntomas psicóticos
y/o melancolía)
▫ Resistencia al tratamiento
▫ Presencia de bipolaridad o hipomanía
▫ Necesidad de tratamiento psicoterapéutico (reglado).
▫ Demanda del paciente
Trastorno de ansiedad
• Ansiedad normal
▫ Anticipación de un daño o desgracia futuros, con sentimiento
de disforia y/o síntomas somáticos de tensión. Señal de alerta
que advierte sobre peligro inminente y permite que la
persona adopte las medidas necesarias para enfrentarse a
una amenaza.
• Ansiedad patológica
▫ Cuándo sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad
adaptativa de la persona, provocando malestar significativo
con síntomas que afectan al plano físico, psicológico y
conductual.
Epidemiología
▫
▫
▫
▫
Prevalencia anual >10% en la población general
Mujeres - Hombres (2:1)
Sus posibilidades de aparecer disminuyen con la edad
El más común de los trastornos de ansiedad es la fobia
simple (miedo marcado ante objeto o situación específica)
▫ El trastorno de ansiedad que demanda
tratamiento más frecuentemente, son
las crisis de angustia (crisis de ansiedad)
▫ Comorbilidad frecuente de la ansiedad
con trastornos del estado de ánimo y
consumo de sustancias
Síntomas de ansiedad: físicos y psicológicos
Síntomas físicos
Síntomas psicológicos y conductuales
Vegetativos: sudoración, sequedad de
boca, mareo, inestabilidad
Preocupación, aprensión, sensación de
agobio
Neuromusculares: temblor, tensión
muscular, cefaleas, parestesias
Miedo a perder el control, a volverse loco
o sensación de muerte inminente
Cardiovasculares: palpitaciones,
taquicardias, dolor precordial
Dificultad de concentración, quejas de
pérdida de memoria
Respiratorios: disnea
Irritabilidad, inquietud, desasosiego
Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia,
diarrea, estreñimiento, aerofagia,
meteorismo
Conductas de evitación de determinadas
situaciones
Genitourinarios: micción frecuente,
problemas de la esfera sexual
Inhibición o bloqueo psicomotor
Obsesiones o compulsiones
• Trastorno fóbico
▫ Temores irracionales y exagerados hacia objetos o circunstancias
que en situación normal no son fuentes objetivas de miedo. No
pueden ser razonados por el paciente y están por encima de su
control voluntario. Inducen conductas de evitación.
 Agorafobia
 Fobia social
 Fobia simple o específica
• Trastorno de angustia o de pánico
▫ Crisis de angustia de comienzo brusco con sensación de muerte
inminente no asociada a situaciones o circunstancias
particulares.
• Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
▫ Ansiedad persistente y preocupación excesiva no asociadas a
ninguna circunstancia concreta que se prolonga > de 6meses y
tiene un curso fluctuante.
• Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
▫ Presencia de pensamientos persistentes (obsesiones) o conductas y
actos mentales repetitivos (compulsiones), que son recurrentes que
producen marcado malestar y acusado deterioro de la actividad
general.
• Trastorno por estrés postraumático
▫ Síntomas ansiosos relacionados con la re-experimentación de
acontecimientos altamente traumáticos. Se evitan estímulos asociados
al trauma.
• Trastorno de adaptación
▫ Estado de malestar subjetivo acompañado de alteraciones
emocionales que interfieren con la actividad social. Aparecen
durante el periodo de adaptación a un cambio biográfico importante
(duelo, separación, emigración, desempleo…). Suele comenzar en el
mes posterior al acontecimiento y no persiste más de 6 meses una vez
desaparecido este.
¿Qué debemos hacer?
• Anamnesis
▫ Situación familiar y social
▫ Antecedentes personales




ENTREVISTA CLÍNICA
ESCUCHA ACTIVA
Enfermedades orgánicas y psiquiátricas previas
Consumo de fármacos y/o tóxicos
Episodios previos similares al actual
Acontecimientos vitales: relación temporal con síntomas actuales
• Exploración física
• Exploraciones complementarias




HG
VSG
Iones y calcio
Función hepática, función renal, función tiroidea
Enfermedades médicas que pueden producir
síntomas de ansiedad
Tumorales
Trastornos
NRL
Trastornos Infecciones
Déficit
Trastornos
endocrinos
vitamínico cardio-resp
Enf.
sistémicas
Pancreáticos
Wilson
Parkinson
Huntington
Epilepsia
ACV
EM
HSA
Migraña
Epilepsia
temporal
Encefalopat
ías
Hiper/hipo
tiroidismo,
Hiper-PTH
Cushing
Insulinoma
Síndrome
carcinoide
LES
AR
Arteritis
temporal
PAN
Anemia
grave
Feocromaci
toma
Tumores
del SNC
Carcinomat
osis
Hepatitis
TBC
VIH
Infecciones
crónicas
Vit C
Vit B12
Folatos
Niacina
Tiamina
IAM
IC
HTA
Arritmias
Angor
Prolapso
mitral
EAP
Asma
bronquial
Hiperventil
ación
Fármacos y drogas
• Fármacos
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Antidepresivos (ISRS)
Anticonceptivos, estrógenos
Anticonvulsivos (carbamazepina, etosuximida),
Antimicrobianos (cefalosporinas, ofloxacino, aciclovir, isoniazida)
Broncodilatadores (teofilinas, β2-agonistas)
Digoxina
Insulina en hipoglucemias
AINE (indometacina)
Antihistamínicos
Dopamina, inotrópicos (adrenalina, noradrenalina)
Levodopa
Corticosteroides
Tiroxina
• Drogas
▫ Cafeína, anfetaminas, cocaína, alcohol
• Otros
▫ Metales pesados, organofosforados, CO2, pintura, gasolina
Algoritmo diagnóstico
Tratamiento
• Psicoterapéutico
▫ Terapia cognitivo- conductual (TCC)
▫ Psicoterapia de apoyo
• Psicofarmacológico
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)
• ISRS : 1ª elección
• BZD: abortar crisis o si predominan síntomas físicos. NO > 4 SEMANAS
TRASTORNO DE ANGUSTIA
• Crisis aguda: BZD (Alprazolam 1-2 mg o Diazepam 5-10 mg sl)
• Mantenimiento: ISRS. Puede añadirse BZD 2-4 sem hasta respuesta al AD
FOBIA SOCIAL
• Limitada: Propanolol 40-80 mg 30 ‘ antes de la fobia previsible
• Generalizada: ISRS , manteniendo la dosis eficaz al menos 12 meses
TRASTORNO ADAPTATIVO
• AD o BZD si existen síntomas físicos destacados pero lo fundamental
TERAPIA APOYO
FOBIA SIMPLE
• ISRS (Fluoxetina 20-80 mg/dia) o Clorimipramina 100-150mg/día
TRASTORNO ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
• Añadir ISRS si pasado un mes no hay mejoría en la respuesta al estrés
agudo y mantener al menos 8 semanas para ver eficacia
ISRS: Inhibidores selectivos recaptación de
serotonina
Dosis
habituales
(mg/día)
Característica
principal
Efectos
secundarios
Nombre
comercial
Fluvoxamina
100-300
Sedante
Dumirox
Fluoxetina
20-80
1ª elección
Desinhibidor
Paroxetina
20-50
Sedante
Sertralina
50-200
Pocas
interacciones
Citalopram
20-40
Pocas
interacciones
Escitalopram
10-30
Más
serotoninérgico
Náuseas
Vómitos
Diarrea
Cefalea
Insomnio
Disfunción
sexual
Síndrome
serotoninérgico:
TQ, HTA,
irritabilidad,
sudoración ,
temblor,
hipererreflexia,
mioclonias,
confusión, coma
Prozac
Reneuron
Casbol, Frosinor
Xerosat
Aremis
Besitran
Relapaz
Seropram
Cipralex
Esertia
ISRSN: Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina y noradrenalina
Dosis habituales Característica
(mg/día)
principal
Duloxetina
40-120
Depresión con
predominio de
síntomas
somáticos,
ansiedad
generalizada,
fibromialgia
Venlafaxina
75-375
Depresió modgrave y
melancólica
TAG
Trastorno pánico
50-100
Menos E2 que
venlafaxina
Venlafaxina
retard
Desvenlafaxina
Efectos
secundarios
Nombre
comercial
HTA
Vasodilatación
(sofocos)
Digestivos
Cefalea
Somnolencia
Astenia
Sudoración
Trastornos
eyaculación
Disminución
lívido
Cymbalta
Xeristar
Dobupal
Vandral
Pristiq
Antidepresivos tricíclicos
Dosis
habituales
(mg/día
Característica
principal
Efectos
secundarios
Nombre
comercial
Imipramina
75-300
Desinhibidor
Tofranil
Tofranil
pamoato
Clorimipramina
75-300
Útil en TOC y
fobias
Amitriptilina
75-300
Sedante
Dolor crónico
neuropático
Nortriptilina
50-100
Desinhibidor
Doxepina
75-300
Útil en ansiedad o
insomnio
asociado a
depresión
Efectos
anticolinérgicos:
visión borrosa,
sequedad boca,
estreñimiento,
retención urinaria
Alteraciones en
ECG:
prolongación QT,
aplanamiento
onda T, depresión
segmento ST
Disminuyen
umbral convulsivo
CI: glaucoma
ángulo cerrado
Anafranil
Tryptizol
Deprelio
Nofernazin
Tropargal
Sinequan
Otros antidepresivos
Dosis
habituales
(mg/día)
Característica
principal
Efectos
secundarios
Nombre
comercial
Mirtazapina
15-45
Sedante
Aumento peso
Somnolencia
Edema
generalizado
< Disfunción
sexual
Afloyan
Rexer
Rexer Flas
Vastat
Vastat Flas
Trazodona
150-600
Sedante
Uropatía
obstructiva
Priaspismo
Somnolencia
Hipotensión
Deprax
Reboxetina
8-10
Desinhibidor
Taquicardia
Hipotensión
Disfunción
eréctil
Irenor
Norebox
Benzodiazepinas
Dosis
habituales
(mg/día)
Indicaciones
Nombre comercial
Midazolam
7.5-15 vo
0.02-0.03
mg/kg iv
Insomnio
Sedación
Dormicum
Triazolam
0.125-0.5
Insomnio
conciliación
Halciom
Vida media corta (<6h)
Vida media intermedia (10-24h)
Alprazolam
0.5-4
TAG
Ansiedad asociada a
depresión
Tno. pánico
Trankimazin
Trankimazin retard
Lorazepam
1-2mg/12h
Ansiedad
Insomnio
Orfidal
Idalprem
Lormetazepam
1-2
0.5-1 ancianos
Insomnio
Noctamid
Loramet
Loprazolam
1-2
Insomino
Somnovit
Dosis habituales
(mg/día)
Indicaciones
Nombre comercial
Vida media larga (24h)
Bromazepam
1.5-6 mg/8h
Ansiedad
Lexatin
Clobazam
1omg/8-12h
Ansiedad
Insomnio
Noiafren
Clonazepam
0.5mg/8h
Epilepsia generalizada
Ausencias
Parasomnias
Sde. Piernas inquietas
Rivotril
Clorazepato
5-15mg/6-12h
Ansiedad
Trastornos sueño
Tranxilium
Dorken
Diazepam
2-10mg/6-12h
Preanestesia
Estatus epiléptico
Convulsión febril
Abortar crisis pánico
Valium
Stesolid
Flurazepam
15-30mg/24h
Insomnio despertar
preocoz
Dormodor
Halazepam
20-40mg/6-8h
Ansiedad
Alapryl
Ketazolam
15-30/24h
Ansiedad
Sedotime
BZD: Preacauciones
• Duración corta del tratamiento y mínima dosis efectiva
• Disminuir dosis de forma gradual
• Síndrome de abstinencia:
 Cefalea, dolores musculares, ansiedad, irritabilidad, confusión
• Efecto sedante que se potencia con el alcohol
• Depresión respiratoria
• Ancianos dosis menor
 Mitad de dosis inicio habitual y la dosis máxima la mínima de
la dosis habitual
 Elección Lorazepam y Lormetazepam porque tienen un único
paso hepático y sin metabolitos activos
Bibliografía
• Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición. Sociedad
española de Medicina de Familia y Comunitaria.
• Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central
2011. 13ª edición. José Ramón Azanza Perea.
• Recomendaciones para el abordaje de trastornos más
prevalentes. Salud mental en AP.
• Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con
Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Guías de
práctica clínica en el SNS ministerio de sanidad y consumo.
• http://www.fisterra.com/guias-clinicas/depresion-adulto/
• http://www.fisterra.com/guias-clinicas/trastornosadaptativos/