Download Diapositiva 1 - Grupo 4D

TRATAMIENTOS
BIOLÓGICOS
TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS
Ansiolíticos e hipnóticos
Antidepresivos
Antipsicóticos
Estabilizadores
Anticolinérgicos
Terapia electroconvulsiva
Estimulación magnética transcraneal
Psicocirugía
TRATAMIENTO
PSICOFARMACOLOGICO
1. ANSIOLITICOS
–
BENZODIACEPINAS
2. ANTIDEPRESIVOS
USMC. SUR
BENZODIACEPINAS
USMC. SUR
FARMACOCINÉTICA
• Compuestos liposolubles
• Atraviesan con facilidad la barrera hematoencefálica
y placenta.
• Absorción por vía oral de forma completa y sin
modificar (excepto clordiacepoxido)
• Absorción lenta y errática por vía i.m. (excepto
midazolam, clonazepam y lorazepam). La
administración en la zona deltoidea es mejor (más
vascularizada)
USMC. SUR
farmacocinética
• Porcentaje elevado de unión a proteínas (excepto
midazolam; 0,8 a 2%)
• Metabolización hepática. Metabolitos activos,
alargamiento de la vida media.
• Eliminación fundamentalmente urinaria.
USMC. SUR
FARMACODINÁMICA
• Actúan como agonistas puros del lugar de
unión benzodiacepínico del receptor GABA,
responsable de los efectos terapéuticos y
reacciones adversas.
USMC. SUR
CLASIFICACIÓN
• Según duración de su acción:
– Prolongada ( más de 24 horas)
– Intermedia (entre 12 y 24 horas)
– Corta (entre 6 y 14 horas)
– Muy corta (menos de 6 horas)
USMC. SUR
acción prolongada
FARMACO
Nombre
Comer.
Unión
Prot.
Metab.
activos
Comienzo
acción
Vida m.
Plasm.
Clobazam
Noiafren
90 %
Sí
15-45 m
20 h.
Cloracepato
Tranxilium
82 %
Sí
20-45 m
30-60 h.
Cordiacepoxido
Huberplex
96 %
Sí
15-45 m
7-30 h.
Diazepam
Valium
98 %
Sí
15-45 m
15-60 h.
Flurazepam *
Dormodor
97 %
Sí
15-45 m
50-100 h.
Halazepam
Alapryl
98 %
Sí
45-60 m
15-35 h.
Ketazolam
Sedotime
96 %
Sí
15-45 m
2-60 h.
Medazepam
Nobritol
99 %
Sí
30-60 m
26-53 h.
Quazepam *
Quiedorm
95 %
Sí
15-30 m
25-41 h.
acción intermedia
FARMACO
Nombre
Comer.
Unión
Prot.
Metab.
activos
Comienzo Vida m.
acción
Plasm.
Bromazepam
Lexatin
74 %
Sí
15-30 m
10-20 h.
Clonazepam
Rivotril
86 %
No
20-60 m
12-20 h.
Flunitrazepam * Rohipnol 83 %
No
15-30 m
15-24 h.
Nitrazepam *
Mogadon 87 %
No
20-40 m
15-40 h.
Pinazepam
Duna
Sí
15-30 m
15-20 h.
USMC. SUR
90 %
acción corta
FARMACO
Nombre
Comer.
Alprazolam
Unión
Prot.
Metab.
activos
Comienzo Vida m.
acción
Plasm.
Trankimazin 70-75 %
No
15-30 m
6-20 h
Bentazepam
Tiadipona
86 %
No
30-45 m
4-5 h
Loprazolam *
Somnovit
80 %
Si
15-30 m
8h
Lorazepam
Orfidal
85 %
No
30-60 m
9-22 h
Lormetazepam * Noctamid
85 %
No
15-30 m
9-15 h
Oxazepam
88 %
No
45-90 m
4-24 h
USMC. SUR
Suxidina
acción muy corta
FARMACO
Nombre
Comer.
Unión
Prot.
Metab.
activos
Comienzo
acción
Vida m.
Plasm.
Brotiozolam *
Sintonal
90 %
-
20-30 m
5h
Midazolam *
Dormicum 1-2 %
Si
15-30 m
1.5-3 h
Triazolam *
Halcium
No
15-30 m
1.5-5 h
USMC. SUR
82 %
¿CUÁNDO USAR BZD?
• Cuando existe un componente de ansiedad significativo
que menoscaba el funcionamiento general del paciente.
• Todas las BZD tienen efecto ansiolítico, sedante e
hipnótico, miorrelajante y anticonvulsivante en mayor o
menor medida en función de su potencia y dosis
empleada.
• Esto, junto con el tiempo de respuesta al fármaco, la
duración de la acción y las características clínicas del
cuadro, va a determinar que usemos un tipo u otro de
fármaco.
USMC. SUR
¿cuándo usar BZD?
• Existe una variabilidad individual tanto en su
tolerancia como en la respuesta terapéutica.
• Se pueden usar de forma aislada o pautada a lo largo
del día, en función de las características clínicas.
• Si se prescribe un tratamiento con BZD de forma
pautada se debería intentar no prolongarlo más allá
de unas 4 semanas. Si los síntomas persisten se
deberían plantear otras alternativas.
USMC. SUR
¿cuándo usar BZD?
• Respuesta a estrés agudo: BZD potentes, de acción
intermedia/larga sin sedación excesiva: Cloracepato, diazepam
• Crisis de angustia: BZD potentes, de acción más o menos
rápida, sin sedación excesiva y sin tiempo de actuación
prolongado: Alprazolam, Lorazepam. El cloracepatoo y el
diazepam tienen una absorción rápida pero una vida media más
larga.
• Ansiedad difusa: BZD de acción larga. Evitar las muy sedativas.
Cloracepato, Diazepam, Alprazolam de liberación retardada,
Bromazepam...
¿cuándo usar BZD?
• Dificultades para conciliar el sueño: Acción corta, efecto
ansiolítico y/o sedativo: Loracepam, Oxazepam,
Bentazepam...
• Dificultades para mantener el sueño: acción intermedia/
larga, sedativos: Ketazolam, Diazepam, benzodiadepinas
hipnóticas
• Acción miorrelajante: Diazepam, Bromazepam, Pinazepam
USMC. SUR
Dosis Rango
Equiv Dosis
Dosis
Máx.
Alprazolam
0.5
0.5-1 mg / 8 h
10 mg/d 5
1
1
Bentazepam
25
25
mg / 8 h
150 mg/d 2
1
1
Bromazepam
6
1.5-3 mg / 8 h
18 mg/d 3
2
3
Clobazam
20
10 mg / 8-12 h
40 mg/d 2
1
1
Cloracepato
15
5-15 mg /6-12 h
100 mg/d 4
2
2
Clordiazepoxido
25
5-25 mg / 6-8 h
300 mg/d 2
2
1
Diazepam
10
2-10 mg /6-12h
60 mg/d 5
3
5
Halazepam
20
20-40 mg / 8h
160 mg/d 3
1
1
Ketazolam
15
15-30 mg / 24h 75 mg/d 3
3
2
Lorazepam
1
1-2 mg / 8-12h 15 mg/d 5
3
2
USMC. SUR
Ansio Seda
lisis
ción
Relaj
Musc
situaciones especiales
• Contraindicado en antecedentes de alergia a BZD,
glaucoma de ángulo cerrado y miastenia gravis
• Precaución en insuficiencia respiratoria crónica
(EPOC)
• Insufuciencia hepática: evitar si está descompensada
(riesgo de encefalopatía). Utilizar la menor dosis
posible y BZD con metabolitos inactivos y vida media
intermedia o corta (Lorazepam u Oxazepam)
• Insuficiencia renal: Aumenta la vida media de
eliminación. Disminuir dosis.
USMC. SUR
situaciones especiales
• Embarazo: evitar su uso en el primer trimestre. Retirarlas
semanas antes del parto (sindrome de abstinbencia en el
recien nacido). Se aconsejan utlizar las de vida media
corta (Lorazepam) por su escasa acumulación en el feto y
no producir malformaciones mayores.
• Lactancia: todas las BZD se eliminan por la leche. Evitar.
Si es necesario usarlas, hacerlo de forma puntual.
(Clordiazepóxido)
• Ancianos: Administrar la mitad de la dosis del adulto.
Recomendable no utilizar BZD de vida media larga.
USMC. SUR
INTERACCIONES
• Potencian la acción de fármacos depresores del SNC,
como antihistamínicos, ciertos antidepresivos y
antipsicóticos, barbitúricos y alcohol.
• Como sustrato de los enzimas microsomales hepáticos los
inhibidores enzimáticos como cimetidina,estrógenos,
eritromicina, isoniacida y disulfiram pueden incrementar
los niveles de BZD. Disminuyen estos niveles los
inductores como carbamazepina y anticonvulsivantes.
• Pueden incrementar los niveles de digital.
REACCIONES ADVERSAS
 S. Cardiovascular • Taquicardias
 Ap. Digestivo
 Ap. Respiratorio
•
•
•
•
•
•
•
Paliptaciones
Hipotensión
Sequedad de boca
Estreñimiento
Colestasis
Aumento de transaminasas
Depresión respiratoria
• V. i.m; i.v.; EPOC...
USMC. SUR
reacciones adversas
SNC
• Hipersedación ( s.t. En
1ª semana)
• Amnesia
• Incoordinación motora
• Ataxia
• Disartria
USMC. SUR
•
•
•
•
Hipotonia
Astenia
Mareo
Disminución del
rendimiento intelectual
reacciones adversas
• Tolerancia
• Dependencia física y psíquica
– > cuanto menor es la vida media
– Síndrome de abstinencia: Retirada gradual. 10% de la
dosis cada semana.
• Reacción paradójica
– Ancianos, triazolam
– Ansiedad, excitación, hiperactividad, hiperreflexia,
agresividad, irritabilidad, desorientación, alucinaciones,
síndrome confusional
USMC. SUR
ANTIDEPRESIVOS
CLASIFICACIÓN
• Inhibidores selectivos de la MAO-A
• Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas
• Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
• Inhibidores selectivos de la recaptación de la
noradrenalina.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
noradrenalina.
• Noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos
¿CUANDO UTILIZARLOS?
•
Sintomatología depresiva que interfiere con el
funcionamiento general.
–
–
–
Que no responde a medidas psicoterapéuticas
De más de un mes de evolución
Síntomas intensos severos
¿cuando utilizarlos?
•
Sintomatología ansiosa que no cede al tratamiento
con BZD
–
–
–
Severidad
Duración
Riesgo de dependencia a benzodiacepinas
•
Crisis frecuentes de ansiedad
•
Trastornos del sueño.
Otros
•
ANTIDEPRESIVOS:
INHIBIDORES SELECTIVOS DE
LA RECAPTACIÓN DE
SEROTONINA
USMC. SUR
• Citalopram
• Escitalopram
• Fluoxetina
• Fluvoxamina
• Paroxetina
• Sertralina
FARMACOCINETICA
• Buena biodisponibilidad oral
• No se modifica su absorción por la toma de alimentos
(excepto sertralina que disminuye)
• Alto porcentaje de unión a proteínas
• Metabolismo hepático. Citocromo P450
– metabolitos activos (sobre todo fluoxetina)
• Eliminación renal y hepática
USMC. SUR
farmacocinética
F.P. %
T1/2 h
Metb
activos
80
35
+
T½
metb
102 h
escitalopram 55
25-30
+
32 h
fluoxetina
72
+++
10 d
fluvoxamina 80
17-22
no
paroxetina
95
9-16
no
sertralina
99
26
no
citalopram
USMC. SUR
94
farmacodinámica
• Los ISRS inhiben selectivamente la recaptación de 5-
HT de forma más potente que la acción que ejercen
sobre otros receptores, mostrando una escasa capacidad
para bloquear los canales de sodio.
• La respuesta terapéutica está mediada por los Rc 5HT1
y los efectos adversos por los 5HT2 y 5HT3. Es
necesaria una desensibilización de estos recptores para
el inicio del efecto terapéutico: Tiempo de latencia y
tolerancia de efectos 2º
USMC. SUR
farmacodinámica
• Lo que hace diferente a cada ISRS entre si es el
perfil de actuación sobre el resto de NTS
Inh. Recap
Antagonismo Rc
5 HT
NA DA M1
citalopram
escitalopram
fluoxetina
+++
+++
+++
+
fluvoxamina
paroxetina
sertralina
++
+++
+++
+
α1
+
+
DA H1
+
+
¿cuando utilizarlos?
• En teoría, todos son igualmente efectivos para el
tratamiento de los cuadros de angustia y depresivos.
• Perfil sedante: Paroxetina, fluvoxamina
• Perfil desinhibidor: Fluoxetina
• Perfil neutro: sertralina, citalopram
• Fluoxetina: mayor vida media
• Paroxetina: menor vida media.
• Escitalopram, citalopram, sertralina: menos
interacciones
USMC. SUR
¿cuando utilizarlos?
Dosis
Mg/día
Dosis
máx
I.H.
I.R.
Ancianos
citalopram
20 - 30
50
D. Mínima Precaución < 30 mg/d
escitalopram
10 - 15
30
D. Mínima
Precaución < 15 mg/d
fluoxetina
20
80
D. Mínima
Precaución < 20 mg/d
fluvoxamina
100
300
D. Mínima
Precaución =
paroxetina
20
50
D. Mínima
Precaución < 40 mg/d
sertralina
50 - 100
200
D. Mínima =
=
¿cuando utilizarlos?
• En pacientes postinfartados o con angina inestable se
recomienda utilizar sertralina como fármaco de
primera elección.
• Embarazo: No hay evidencias de riesgo de muerte
intrauterina, malformaciones fetales u otras
complicaciones con ISRS o ADT excepto quizá con
Paroxetina (evitar su uso).
• Lactancia: sertralina tiene niveles indetectables en
leche, mientras fluoxetina o citalopram alcanzan altos
niveles. No hay documentados efectos secundarios
con el uso de fluoxetina.
USMC. SUR
interacciones clínicas
• Por desplazamiento de la fijación a proteínas plasmáticas y
por inhibición de las isoenzimas del citocromo P450.
• Heterogenecidad en el grupo por la diversa interacción con
los diferentes enzimas microsomales.
• Las interacciones clínicamente significativas son escasas.
• Fluvoxamina sobre todo y en menor medida paroxetina son
las que más interacciones presentan.
• Escitalopram y citalopram los que menos.
interacciones clínicas
• No potencian, en general, los efectos del alcohol,
sedantes, fármacos anticolinérgicos ni antihistamínicos.
• No presentan interacciones de importancia clínica en
general con β- bloqueantes o digitálicos.
• Sertralina, paroxetina y fluvoxamina aumentan los
niveles de warfarina.
• Puede aparecer un síndrome serotoninérgico con la
administración simultanea de IMAO, triptófano, litio,
otros ISRS u otros fármacos serotoninérgicos.
USMC. SUR
REACCIONES ADVERSAS
• Ausencia de efectos anticolinérgicos (ex. Paroxetina).
• Ausencia de efectos antihistamínicos.
• No bloquean los receptores adrenérgicos (no
•
•
•
•
hipotensión ortostática)
No bloquean los canales de calcio (escasa
cardiotoxicidad)
Baja toxicidad y relativamente seguros en sobredosis.
La intolerancia a un ISRS determinado no implica que
no tolere otros del mismo grupo.
Síndrome de retirada escaso ( + con paroxetina)
USMC. SUR
reacciones adversas
• Alérgicas: Erupciones cutáneas, prurito.
• Digestivas: Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea,
sequedad de boca, estreñimiento, disgeusia, dolor
abdominal, flatulencia.
• Endocrinas: Hiponatremia (SSIADH). (Fluoxetina)
• Cardiovasculares: Palpitaciones, hipotensión
postural, taquicardia, bradicardia (excepcional).
USMC. SUR
reacciones adversas
• Neuropsiquiátricas: Ansiedad, inquietud,
insomnio, temblor, mareos, somnolencia, dificultad
de concentración, acatisia, convulsiones, tics,
cefaleas, parestesias, confusión, agitación, manía.
• Otras: Sudoración, astenia, reducción de la libido,
alteraciones de la eyaculación, rinorrea, fiebre,
escalofríos, pérdida o ganancia de peso.
USMC. SUR
reacciones adversas
SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
• Taquicardia, hipertensión arterial.
• Diarrea*, distensión abdominal, espasmos abdominales.
• Pseudomanía, logorrea, euforia, irritabilidad, agitación*,
confusión*, incoordinación*, hiperreflexia*, temblor*,
mioclonías*, disartria, cefalea.
• Sudoración profusa*, hipertermia*, shock, muerte.
USMC. SUR