Download Prevención de enfermedad neumococica en adultos

“ENFERMEDADES CRÓNICAS Y SU
RELACIÓN CON PATOLOGÍAS
INMUN0PREVENIBLES: IMPACTO
DE LA VACUNACIÓN”
X CONGRESOS GOBERNAR SALUD
Salud publica prioridad de la próxima década
en los municipios Colombianos
Jaime R. Torres R.
Instituto de
Medicina Tropical
Universidad Central
de Venezuela
ENFERMEDADES CRÓNICAS
 Enfermedades de larga
duración y generalmente lenta
progresión. Enfermedades
crónicas como cardiopatías,
ACV, cáncer, enfermedades
respiratorias crónicas y
diabetes, son la causa principal
de mortalidad en el mundo,
representando el 63% de todas
las muertes
 De las 36 millones de personas
que murieron de enfermedad
crónica en 2008, 9 millones
eran menores de 60 y 90% de
estas muertes prematuras
ocurrieron en países de
ingresos bajos y medianos.
OMS
http://www.who.int/topics/chronic_diseases/en/
ENFERMEDADES CRONICAS
CARGA DE ENFERMEDAD
OMS (2005). Preventing chronic diseases: A vital investment. Disponible en:
http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/full_report.pdf
INCREMENTO MUNDIAL DEL
NUMERO DE ADULTOS MAYORES
Proporción de adultos mayores, global
De: World Population Prospects. The 2004
Revision. New York: United Nations, 2005.
PROYECCIÓN DE POBLACIÓN DE ADULTOS
MAYORES (LATINO AMERICA Y EL CARIBE)
2008-2040
18
16
15.3
2008
2020
Population (%)
14
2040
12
10
8
8.8
6.6
6.5
6
4
3.7
3.3
2.5
2
1.2
1.8
0
>65
>75
>80
Age (years)
De: World Population Prospects. The 2004 Revision. NY: United Nations, 2005.
IMMUNOSENESCENCIA
CAMBIOS EN LA FUNCION DE LOS
MONOCITOS CON EL ENVEJECIMIENTO
o Disminución en
expresión de CD14
(inmunidad innata)
o Menor citotoxicidad
o Disminución en
producción de
superoxido
IMMUNOSENESCENCIA
 CAMBIOS RELEVANTES EN CELULAS T
ASOCIADOS CON ENVEJECIMIENTO
● Reducción en número de células T
● Aumento en células T de memoria (CD45RO)
● Disminución de células T naïves (CD40RA)
● Disminución en respuestas proliferativas a
mitógenos y antígenos
● Disminución en DTH (delayed-type
hypersensitivity)
IMMUNOSENESCENCIA
 Una vida prolongada y una carga antigénica crónica pueden
representar la principal fuerza generadora de
inmunosenescencia, al reducir el número de células T naïve,
resultando en su sustitución por clones expandidos de
células T efectoras antigeno-específicas y de memoria, que
muestran un fenotipo y diferenciación tardios
 El factor más importante desarrollo de inmunosenescencia
en los mamíferos es la involución tímica
 El timo y el sistema inmunológico humano generalmente se
cree que han evolucionado hasta 40 -50 años, mientras que
el promedio de vida es ahora dos veces mayor (~80 años)
IMMUNOSENESCENCIA
 La disminución relacionada con la edad en la función
inmune hace que las personas de edad sean más
susceptible a infecciones oportunistas, enfermedades
crónicas, incidencia de cáncer y menos capaces de generar
una respuesta de protección inmune a la vacunación
 Las células T de memoria generadas durante la edad
temprana, generalmente funcionan bien en la vejez
 Mientras que la memoria inmune generada más tarde por
las personas mayores, funciona mal
IMMUNOSENESCENCIA
Declinación en la respuesta inmune
a retos antigénicos en relación con
las
Vacunas
Infecciones
Afecta la respuesta vacunal en
forma diversa
MORTALIDAD POR EPV EN ADULTOS
Adultos
Niños
Muertes anuales por EPV – USA 2010
99% de las muertes
anuales por EPV se
observan en adultos
90% de las muertes
ocurren en ancianos
Enf. neumocóccica e
Influenza principales
causas de muerte por
EPV
Fuente: CDC, IOM
La mortalidad por EPV en adultos es 200 veces mayor que en niños
Estimated number of deaths (WHO 2002)
E.N. CAUSA PREDOMINANTE DE MUERTE
PREVENIBLE EN INFANTES Y ADULTOS
MAYORES, GLOBALMENTE
2,000,000
All Ages
1,500,000
Children <5 yrs
1,000,000
500,000
a
0
Pneumococcal disease
Measles
Rotavirus
Hib
Pertussis
Tetanus
Preventable diseases
aPolio,
diphtheria, yellow fever
World Health Organization. Global immunization data; January 2008.
http://www.who.int/immunization/newsroom/Global_Immunization_Data.pdf. Accessed April 26, 2009.
Other
Meningococcus
SINDROMES PRINCIPALES DE E.N.I.
Casos anuales
Estimados
Meningitis: 3.000
Bacteremia: 50.000
Neumonía: 500.000
S. pneumoniae es la principal causa de NAC. Representa el
agente etiológico em 30-50% de los casos de NAC en pacientes
en EEUU.1,2 (WHO. September. 2009/pg 1/para 4/lines 1-2; CDC Pink Book. 2009/pg 218/col 2/para
5/lines 1-5)
CDC. MMWR Recomm Rep. 1997;46(RR-8):1-24.
CARGA DE ENFERMEDAD POR ENI
 Tasas estimadas de incidencia:
 15 - 20 casos/100.000 para todas las edades
 50 casos/100.000 en ≥65 años
90
Incidencia de enfermedad neumocóccica invasiva
en países desarrollados
ENI casos por 100.000
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Adaptado de: Fedson and Musher. In: Vaccines, 4th ed., 2004 y 'PINK BOOK' 10th edition February 2007
Todas las edades
>65 años
ENI – CARGA DE ENFERMEDAD
En adultos, la edad avanzada predispone a la ENI 
Immunosenescencia y comorbilidades
 En países con vacunación universal en niños, la mayor parte de la
carga de enfermedad por ENI es ahora en los adultos mayores:
 Causa más importante de NAC en adultos : ~30-50% de casos
hospitalizados
 Causa más importante de meningitis bacteriana en adultos

Tasa de letalidad de bacteremia neumocóccica en adultos y
ancianos en EEUU:
 15-20% en adultos
 30-40% en adultos mayores
Lynch JPIII, Semin Respir Crit Care, 2009;
ACIP, MMWR,1997; Weisfelt M, The Lancet, 2006
http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/estimates_burden/en/index.html
EPIDEMIOLOGÍA: IRA Y NEUMONÍA
 Infección Respiratoria:
Castañeda-Orjuela C et al Vaccine 2011.
Fedson D, et al, Vaccine 99.
 1000/ 100 mil habitantes en adultos
 Latinoamérica:
 621 mil casos
 71 mil muertes.
 Neumococo 50-70% IRA hospitalización en adultos.
 21% De todas las muertes.
 Colombia:
 Adultos mayores representan 66% de la mortalidad por
neumonía, 58% por sepsis y ±30% de las meningitis.
 En Bogotá el 20% de los egresos hospitalarios en adultos
mayores es por Neumonía.
 Mortalidad es de 121/ 100 mil ( 5 veces mayor que en el
paciente pediátrico.
 1,6 millones anuales
 600 mil en adultos mayores.
EPIDEMIOLOGÍA DE ENI EN
LATINOAMERICA
 Los costos directos médicos de tratar la neumonía
neumocóccica bacteriémica en Latinoamérica varían
desde US$993 hasta US$3.535 por persona, y el costo
del tratamiento para la meningitis bacteriémica alcanza
cerca de US$4.490 para las personas mayores.
 Las tasas de letalidad para ENI pueden ser tan elevadas
como el 35 por ciento en los estudios de Argentina,
Brasil, Chile y Uruguay.
 Para la meningitis neumocócica, los estudios en siete
países mostraron que el porcentaje de personas que
murieron tras infectarse fluctuaba entre 9-58%
De La Hoz F., et al. 2013
EPIDEMIOLOGÍA DE ENI EN
LATINOAMERICA
 En cinco países estudiados (Argentina , Brasil, Chile,
Colombia y Uruguay), la ENI acarrea costos considerables
para los sistemas de atención de salud, generando hasta
US$4.490 por caso.
 Los costos totales de atención de salud en estos países
oscilaron entre US$0,94 millones y US$14,1 millones, con
los mayores costos incurridos por las personas de la tercera
edad.
 En total, los gastos en atención sanitaria en términos de PIB
per cápita para la EIN entre personas mayores de 5 años en
la región se estimaba en 0,1 por ciento en comparación con
8 a 10 por ciento del PIB gastado , en la atención de salud
general.
De La Hoz F., et al. 2013
NEUMOCOCO – CARGA DE LA
ENFERMEDAD
 Cada año, en EEUU,
la ENI ocasiona:
Según la Comisión Nacional para las Prioridades de
Prevención de EEUU, la vacunación contra neumococo en
>65 años y la influenza en >50, tiene un impacto incluso
mayor que las pruebas de tamizaje de colesterol o de
cáncer de cuello uterino
 Cerca de 40,000 muertes,
más que todas las demás
enfermedades prevenibles
por vacunación en conjunto
 Más del doble de muertes
que las ocasionadas por el
SIDA
 Casi 25% más muertes que
las ocasionadas por el
cáncer de próstata
 Casi el mismo número de
muertes que las causadas
por el cáncer de mama
NEUMONÍA EN EL ADULTO MAYOR
 La causa más común de neumonía adquirida
en la comunidad en > 60 años
No identificada
34%
Streptococcus pneumoniae
48%
Haemophilus influenzae
4%
Moraxella catarrhalis
3%
Chlamydia spp
13%
Mycoplasma pneumoniae
3%
Virus respiratorios
12%
0
20
40
60
Adaptado de: Jokinen et al. Clin Infect Dis. 2001 32(8)
80
N° de sujetos (n = 140)
NEUMOCOCO
SEROTIPOS CAPSULARES
Fedson, Musher, in Vaccines, 1994
Henrichsen, J Clin Microbiol, 1995
UK DoH, Immunisation Against
Infectious Disease, 1996
 Al menos 90 serotipos de
S. pneumoniae. Cada uno
posee una cápsula de
distinta composición
química
 Cada serotipo estimula
producción de Ac específicos
 Minoría de los serotipos
causa mayoría de los casos
 8-10 serotipos causan 2/3
de infecciones
neumocóccicas severas en
adultos
VACUNA NEUMOCOCCICA POLISACARIDA
23-VALENTE
• Serotipos vacunales de laVNP-23 se asocian con
~ 80-90% de
todos los casos de ENI en la mayor parte de los países
estudiados
•
La vacunación induce la producción de anticuerpos anticapsulares tipo-specificos contra 23 serotipos
- Niveles de anticuerpos varian de acuerdo al seroptipo
•
Antígenos independientes de cel-T no estimulan una buena
memoria inmune
- Respuestas de anticuerpos declinan con el tiempo (> 5 años)
- pobremente inmunogénica en niños < 2 años de edad
- revacunación no induce respuesta de efecto ‘booster’
Fedson, Musher, in Vaccines, 1994
Henrichsen, J Clin Microbiol, 1995
UK DoH, Immunisation Against
Infectious Disease, 1996
VNP-23 PROTECCIÓN EN GRUPOS
DE RIESGO
 VNP23 es efectiva contra la ENI en adultos mayores
y en personas con enfermedades subyacentes
Diabetes mellitus (9/122)
95% CI: 50-95%
84%
Asplenia anatómica (89/23) 95% CI: 14-95%
77%
Enf. Vascular coronaria (15/73) 95% CI: 23-90%
73%
Insuficiencia cardiaca congestiva (20/96) 95% CI: 17-88%
69%
Enfermedad pulmonar (50/186) 95% CI: 26-83%
Inmunocompetente ≥65 años (70/373)
0
65%
95% CI: 57-85%
10
20
Enfermedad subyacente (N° aislamientos en vac./no vac. )
30
75%
40
50
60
70
80
90
100
Efectividad (%)
Nota: Los datos son para pacientes que recibieron la vacuna de 14 o de 23 valencias.
La efectividad global para pacientes que recibieron la vacuna de 23 valencias fue de 60%.
Adaptado de: Butler et al. JAMA, 1993; 270(15)
VACUNA NEUMOCOCCICA
CONJUGADA
Polysaccharide
And lipid (LPS)
Pneumococcal
bacterium
Purification
process
Co-valent
binding
Transforma Ag cel-T independientes
en Ag cel-T dependientes para:




Inducir resp cel-T dependiente más vigorosa
Activar cel-T ayudadoras apara asistir a las
cel B en la respuesta humpral
Activar cel para asisitir en el establecimiento
de la memoria inmunológica
Inducir una respuesta de refuerzo (booster)
Polysaccharide-protein
conjugate
Lipid

CRM197 Protein Carrier
Or H. Influenzae Protein D Carrier
Or Diiphteria/Tetanus toxoid
Toxoides frecuentemente empleados como
proteinas transportadoras ya que son fuertemente
inmunogénicos
MMWR, 2012 / 61(21);394-395
 ACIP recomienda una dosis única de VNP23 para los >65
años. Además, para los adultos inmunocompetentes de 19
a 64 años de edad, debe administrarse VNP23 a los que
tengan condiciones crónicas como el alcoholismo, diabetes
mellitus o enfermedad pulmonar crónica y aquellos que son
fumadores
indicación
aprobada
recientemente
la 65
U.S.años
FDA, por
se
La
Los
adultosexpandida
que recibieron
VNP23
antes depor
los
basa
sobre laindicación,
respuesta inmune
por la VNC-13,
hay o más
cualquier
deben inducida
revacunarse
a los 65No
años
estudios
en adultos
que5demuestren
unla
descenso
en la
tarde, sicontrolados
han pasado
al menos
años desde
dosis anterior.
NN o NNI después
de la vacunación
con con
VNC-13
incidencia
ACIP no de
recomienda
la revacunación
rutinaria
VNP23
debido a datos insuficientes sobre su beneficio clínico, grado y
duración de la protección y seguridad
 Aunque aún no recomendada para su uso rutinario por ACIP, la
VNC13 está disponible para su uso entre los adultos de 50
años de edad y mayores
Recomendaciones de ACIP para uso de VNP23 y VNC13
Personas naive a la vacuna neumocócica.
Adultos inmunosuprimidos ≥19 años funcionales o con asplenia
anatómica, fístulas de LCR, o implantes cocleares, no vacunados
previamente con VNC13 o VNP23, deben recibir una dosis de VNC13,
seguida por una dosis de VNP23 al menos 8 semanas más tarde.
Se recomienda una 2da dosis de VNP23, 5 años después de la 1ra
dosis de VNP23, para las personas de 19–64 años con asplenia
anatómica o funcional y para individuos inmunosuprimidos. Además,
quienes recibieron VNP23 antes de los 65 años de edad por cualquier
indicación deben ser revacunados a los 65 años o después, si han
transcurrido al menos 5 años desde su dosis de VNP23 anterior.
Recomendaciones de ACIP para uso de VNP23 y VNC13
Vacunación anterior con PPSV23.
 A los adultos de ≥19 años con condiciones de
inmunosupresión funcional o con asplenia anatómica,
fístulas de LCR, o implantes cocleares y que han
recibido previamente ≥1 dosis de VNP23 se les debe
dar una dosis de VNC13 ≥1 año después de haber
recibido la última dosis de VNP23. Para quienes
requieren dosis adicionales de VNP23, la primera dosis
no debe ser administrada antes de 8 semanas después
de la administración de la VNC13 y al menos 5 años
después de la última dosis de VNPV23
COMPARACION DE SEROTIPOS DE
NEUMOCOCO CUBIERTOS POR PPV23 Y PCV13
PPV23
1
PCV13
1
2
3
4
5
3
4
5
6A
6B
7F
6B
7F
8
9N
9V
9V
10A
11A
12F
14
14
15B
17F 18C 19A
19F
18C 19A
19F
20
22F
Antibiotic-resistant strains
Serotypes covered exclusively by PPV23
Serotypes covered exclusively by PPV23, associated with high mortality rate compared to serotype 1
Odds Ratio ≥ 3
• Siete serotipos en rojo responsable
• Cuatro serotipos
por >80% de los serotipos R a penicilina
en azul se asocian con más elevada letalidad
1. Pneumovax, Summary of Product Characteristics ; 2. Prevenar 13, Summary of Product Characteristics
3 LynchJP, Zhanel, Semin Respir Crit Care Med,2009 (2); 4. Harboe ZB, Plos Medicine,2009
23F
23F
33F
% DE ENI POTENCIALMENTE PREVENIBLE POR TIPO DE
VACUNA, EDAD Y PRESENCIA DE CO-MORBILIDAD - 2010
100%
PPV23/No PCV13
PCV13
Otra
80%
60%
40%
20%
0%
Co-morbilidad presente*
Grupo de edad
Si
No
18 a 49
Si
No
50 a 64
*ACIP indicaciones para PPV23, excludyendo asma y fumar
Si
No
65 o más
REEMPLAZO DE SEROTIPOS VACUNALES
POST INTRODUCCIÓN PCV 7 DIFERENCIAS
EN < 5 A Y > 65 A.
Expert Rev. Vaccines 10(8), 1143–1167 (2011)
HIPORESPUESTA ?
PCV 7-PPS 23:
PPS 23-PCV7:
Daniel M. Musher et al, CID 2011:52
Grupo de estudio pac sobrevivientes a NN.
Estímulo inicial seguido de supresión por cel regulatorias en revacunación?
LA RESPUESTA DEPENDE DEL
INTERVALO
Intervalo menor a un año
Intervalo de 1-5 años
Intervalo mayor a 5 años
PPS
Daniel M. Musher et al, CID 2011:52
PCV
PCV
PPS
PCV13 EN ADULTOS
UN MUNDO DEMASIADO IDEAL?
En el escenario basal, se asumió
que la PPSV23 no tiene efecto
alguno sobre la NPP, mientras que
la PCV13 protegería contra la
NPP….?????
 Resultados favorables a
la PCV13 son sensibles
a premisas en relación
con la efectividad de la
PCV13 contra NPP
 Si la efectividad contra
NPP es baja, entonces la
actual recomendación de
PPSV23 sale favorecida
 Mayor cobertura de
serotipos por PPSV23
ofrecería mejor
protección contra IPD
Smith K, et al. JAMA. 2012;307(8):804-812
BRITISH JOINT COMMITTEE ON VACCINATION & IMMUNISATION
PNEUMOCOCCAL SUB-COMMITTEE. LONDON, MAY 2012
 “….Given the likely continuing uncertainty about the
effectiveness of PCV13 against NBPP in clinical risk
groups, the very high cost of a program, the strong
evidence of rapidly increasing indirect protection from
the use of PCV13 in routine childhood immunization,
and the time it would take to implement what would be
a very large vaccination program, the sub -committee
advised against the use of PCV13 in clinical risk groups
or in older adults. (Neither the vaccination of clinical
risk groups nor of older adults are likely to be cost
effective and the programs would rapidly become even
less effective and cost effective with time and indeed
not effective following the disappearance of the PCV13
serotypes as a result of the routine childhood
immunization program)”
ASPECTOS AUN DESCONOCIDOS
 ¿Cual es el nivel protector de anticuerpos
específicos y de OPA?
 ¿ Es la PCV 13 efectiva en prevenir Neumonía
Neumocóccica no-bacterémica o ENI en adultos ?
 ¿ Es la sustitución de serotipos un riesgo en las
poblaciones adultas o pediátricas vacunadas con
PCV13 ?
 Como resultado, la vacunación de los adultos con
PCV13 pudiera ya, o muy pronto, volverse
irrelevante. Este es el argumento más sólido contra
el empleo rutinario de la PCV13 en adultos, sanos
no inmunocomprometidos
RECOMENDACIONES GENERALES
VACUNA NEUMOCOCCICA CDC/ACIP
Condición
Cronograma
Todas las personas de edad ≥65 años
repetir en 5 años
Enfermedad pulmonar crónica (EPOC,
fibrosis quística)
repetición en 5 años
Enfermedad cardíaca, Diabetes mellitus
repetir en 5 años
Síndrome nefrótico o insuficiencia renal
repetir en 5 años
Enfermedad hepática
repetir en 5 años
Esplenectomía (funcional o anatómica)
2 semanas antes, repetir en 5 años
Transplante de órganos
2 Semanas antes del trasplante de
órganos, si es posible; repetir en 5 años
Quimioterapia inmunosupresora
2 semanas antes, si es posible; repetir
en 5 años
Infección por VIH
repetir en 5 años
Infecciones neumocócicas recurrentes
repetición en 5 años
(7) CDC. Prevention of pneumococcal disease. Recommendations of the ACIP. MMWR 1997; 46 (N° RR-8): 1-24
FACTORES PREDISPONENTES DE
ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA
Foco sobre Enfermedades Crónicas
Enfermedad
Enfermedad
Enfermedad
pulmonar
cardiovascular
renal
Diabetes
Cirrosis hepática
RIESGO DE DESCOMPENSACION DE ENFERMEDAD
SUBYACENTE
Y RIESGO AUMENTADO DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA
(7) CDC. Recommendations of the ACIP. Prevention of pneumococcal disease. MMWR 1997; 46 (N° RR-8): 1-24
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRONICA (EPOC)
UN IMPORTANTE PROBLEMA DE SALUD
 Según la OMS:
 80 millones padecen de EPOC severa
 >3 millones mueren de EPOC, ≈5% de todas las muertes
globalmente
 Durante última década EPOC fue la 5 ta causa de muerte más
importante
 Las proyecciones indican que las muertes por EPOC
aumentarán >30% durante los próximos 10 años
 Se espera que EPOC se convierta en la 4 ta causa principal de
muerte a nivel mundial para el 2030
(9) World Health Organization. Chronic respiratory diseases. Burden. [Online]. 2007; [1 page]. Available from: URL: http://www.who.int/ respiratory/copd/burden/en/index.html
PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR
CRÓNICA A MAYOR RIESGO DE ENI, EN
ESPECIAL LOS ADULTOS MAYORES
250
233.4
IPD/ 100,000 persons
Chronic lung disease
Healthy
200
150
100
71.2
50
0
18-34
35-49
50-64
65-79
≥ 80
Age, Years
Figure 4: Age-specific incidence of Invasive Pneumococcal Disease in healthy adults versus patients with Chronic
lung disease.
Adapted from Kyaw and al, 2005
(22) Moe H Kyaw. The Influence of Chronic Illnesses on the Incidence of Invasive Pneumococcal Disease in Adults. JID 2005;192:377-86
CIRCULO VICIOSO DE LA EPOC
Initiating factors:
Smoking, Chronic bronchitis, Childhood respiratory disease…
impaired ciliated cell
clearance mechanism
Airway epithelial injury
Bacterial colonization
Inflammatory
Progression
Bacterial product
of COPD
Altered elastase-
Increased
Anti-elastase balance
elastolytic activity
response
Figure 5: Schematic diagram of the vicious circle hypothesis of the role of bacterial colonization in the progression of COPD.
Adapted from Sanjay, 2000
(8) Salyers AA, Whitt DD. Streptococcus pneumoniae. In: Bacterial Pathogenesis: A Molecular Approach. 2nd ed. Washington, USA: ASM Press; 1994. p. 322-31.
(23) Sanjay Sethi. Bacterial infection and the Pathogenesis of COPD. Chest 2000;117;286-291
LA VNP -23 VALENTE ES EFECTIVA EN PREVENIR
LA NAC EN PACIENTES CON EPOC
48% eficacia en pacientes
con EPOC severa
Cumulative proportion of
patients without pneumonia
Cumulative proportion of
patients without pneumonia
76% eficacia en pacientes
<65 años
1
0.95
0.90
0.85
0.80
Log rank = 6.68
0.75
P= .0097
0.70
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1
0.95
0.90
0.85
0.80
Log rank = 3.85
0.75
P = 0.049
0.70
0
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Time (days)
Time (days)
vaccinated = 91
200
control = 116
Figure : Cumulative proportion of patients <65 years
without pneumonia during the follow up period.
3 cases for vaccinated persons
16 cases for unvaccinated persons
vaccinated = 132
control = 114
Figure : Cumulative proportion of patient with severe COPD
without pneumonia during the follow up period.
12 cases for 132 vaccinated persons
20 cases on 114 unvaccinated persons
Adapted from Alfageme, 2006
Adapted from Alfageme, 2006
VNP-23 valente aun más efectiva en pacientes menores de 65 años con EPOC
severa: 91% eficacia
(34) Alfageme I, Vazquez R, Reyes N et al. Clinical efficacyof anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax 2006;61;189-195
VACUNA NEUMOCOCCICA EN
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
 VNP-23 en pacientes con enfermedad renal crónica
 Dosis única IM o SC a todos los pacientes dialisados ≥2 años
 Revacunación
 3 años después de dosis previa en niños con IRC ≤10 años para el momento
de revacunación
 Otros pacientes bajo diálisis, luego de 5 años deprimera dosis
 Racionalidad
 Pacientes con IRC a mayor riesgo de neumonía
 ≥75% pacientes responden adecuadamente a la vacunación
 En personas sanas los títulos de anticuerpos permanecen elevados por
±5 años y disminuyen a niveles de pre vacunación depués de 10 años,
pero en los pacientes con IRC ocurre un rápido descenso en 6 meses a
5 años después de la vacunación
 La vacuna neumocóccica es muy bien tolerada
Indian J Nephrol 2005;15, Supplement 1: S72-S74
LA IRC IMPLICA UN ALTO RIESGO
DE ENFERMEDAD NEUMOCOCCICA
 La neumonía permanece como una causa relevante de
morbilidad y mortalidad en pacientes con IRC
 Las tasas de neumonía durante el primer año de
hemodiálisis se han incrementado gradualmente de 24,8
hospitalizaciones/100 pacientes-años a riesgo hace 2
décadas, a >30,6 hospitalizaciones/100 pacientes-años a
riesgo actualmente
 S pneumoniae es responsable por hasta 53% de los casos
de neumonía reportados en pacientes con diálisis
 Tasas de mortalidad post-neumonía en pacientes con
diálisis: hasta14-16 veces mayor mortalidad comparado con
la población general
The Use of Vaccines in Adult Patients With Renal Disease Am J Kidney Dis 2005, 46:997-1011.
VACUNACION NEUMOCOCCICA EN
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
 Infecciones segunda causa más común de muerte en
pacientes con IRC avanzada
 Los centros con protocolos de vacunación muestran tasas
menores de infección y disminución en la morbilidad y
mortalidad
 La vacunación rutinaria reduciría el costo total de manejo de
la IRC avanzada y potencialmente mejoraría el bienestar de
los
 La vacunación es subutilizada en los pacientes con IRC y es
una intervención fácilmente disponible para mejorar los
descenlaces de la enfermedad
Kausz A; Pahari D Semin Dial 2004 Jan-Feb;17(1):9-11
Como definir Influenza?
No existe una definición de caso clínico estandar para
la influenza
Lab confirmed
influenza
Vaccine effectiveness
100
90
ILI
80
70
60
50
89%
Acute
respiratory
illness
63%
60%
40
30
28%
20
10
0
K.L. Nichol / Vaccine 24 (2006) 6726–6728
Especificidad
INFLUENZA - MUERTES EN EXCESO
Muertes por neumonía y FLU observadas (línea gruesa) y esperadas en
ausencia de actividad epidémica de FLU (línea fina). IC 95% superior de
muertes esperadas  umbral epidémico (línea cortada). Argentina, 1992-2002
NEUMONIA Y MORTALIDAD POR
INFLUENZA
http://www.cdc.gov/flu/weekly/
MORTALIDAD VERSUS TASA DE INFLUENZA EN
LA POBLACIÓN SEGÚN ESTADO DE VACUNACIÓN
Armstrong B, et al. BMJ. 2004; 329 (7467): 660
Curvas de regresión ajustadas x mortalidad diaria, según # muestras influenza A
pos. reportadas en RU durante la semana previa, usando un modelo de Poisson,
controlando por mes, temperatura y número de días a partir del 31 de Dic
CONDICONES CRONICAS CON RIESGO MAYOR
DE COMPLICACIONES POR INFLUENZA
P e r s o n a s q u e t i e n e n c o n d i c i o n e s m é d i c a s i n c l u ye n d o :
 Asma
 A l t e r a c i o n e s n e u r o l ó g i c a s y d e d e s a r r o l l o n e u r o mo t r i z , i n c l u ye n d o t r a s t o r n o s d e l
c e r e b r o , m é d u l a e s p i n a l , n e r vi o s p e r i f é r i c o s y m ú s c u l o , t a l e s c o m o p a r á l i s i s
c e r e b r a l , e p i l e p s i a ( t r a s t o r n o s c o n vu l s i vo s ) , a c c i d e n t e c e r e b r o va s c u l a r ,
d i s c a p a c i d a d i n t e l e c t u a l ( r e t r a s o m e n t a l ) , d e m o d e r a d o a g r a ve r e t r a s o d e l
d e s a r r o l l o , m u s c u l a r, d i s t r o f i a o l e s i ó n d e l a m é d u l a e s p i n a l
 E n f e r me d a d p u l m o n a r c r ó n i c a ( c o mo E P O C y f i b r o s i s q u í s t i c a )
 C a r d i o p a t ía ( c o m o l a e n f e r me d a d c a r d ía c a c o n g é n i t a , i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a
c o n g e s t i va y e n f e r me d a d c o r o n a r i a )
 Tr a s t o r n o s h e m a t o l ó g i c o s ( c o mo l a e n f e r me d a d d e c é l u l a s f a l c i f o r me s )
 Tr a s t o r n o s e n d o c r i n o s ( c o m o d i a b e t e s m e l l i t u s )
 Tr a s t o r n o s r e n a l e s
 Tr a s t o r n o s h e p á t i c o s
 P a t o l o g í a m e t a b ó l i c a s ( c o mo t r a s t o r n o s m e t a b ó l i c o s h e r e d i t a r i o s y d e s o r d e n e s
mitocondriales)
 I n m n o s u p r e s i ó n p o r e n f e r me d a d o m e d i c a m e n t o s ( t a l e s c o m o l a s p e r s o n a s c o n
V I H o S I D A , o c á n c e r, c o n e s t e r o i d e s c r ó n i c o s )
 Menores de 19 años de edad que están recibiendo terapia de aspirina a largo
plazo
 Personas con obesidad mórbida (índice de masa corporal, o IMC, de 40 o más)
COSTOS ASOCIADOS CON LA INFLUENZA
 Costo total anual de brotes de influenza varía entre $16 millones x 100.000 hab ( F r a n c i a , A l e m a n i a y E E U U )
Significant costs associated
with influenza - USA, 2005
 Costos de hospitalización
 Pérdida de productividad por
ausentismo laboral
 Vidas perdidas



82% del costo total en Alemania
80–90% en Francia
88% en EEUU
Costs (billions US$)
 Costos indirectos anuales:
10
8
6
65+ years
19-64 years
0-18 years
4
2
0
Direct costs
Indirect costs
 Los costos indirectos representan la mayor parte de
la carga económica total de la influenza
1) World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec 2005; 33: 279–287. 2) Molinari NM. Vaccine 2007; 25: 5086–5096. 3) Kressin BW, Hallauer JF. Deutsches
Ärzteblatt 1999; 96: B275–B276 4) Levy E. Pharmacoeconomics 1996; 9: 62–66. 5) Weycker D, et al. Vaccine 2005;23:1284–1293
INFLUENZA Y DIABETES
 Las personas con diabetes tienen seis veces más
probabilidades de ser hospitalizados por complicaciones de
la influenza y casi tres veces más de morir a consecuencia
de ellas
 Más del 10 por ciento de las muertes relacionadas con la
influenza y neumonía se atribuyen a la diabetes.
 La influenza puede interferir con los esfuerzos para
controlar los niveles de glicemia en los diabéticos,
poniéndolos en mayor riesgo de elevaciones o descensos
marcados y de cetoacidos, en especial en aquellos con
diabetes tipo 1
MMWR October 9, 2009 / 58(39);1091-1095
Influenza Vaccination: An Unmet Need in Patients With Diabetes Clinical Diabetes 25:145-149, 2007
INFLUENZA Y DIABETES
La vacunación contra la influenza...
 Se asocia con ≥70% de reducción en hospitalizaciones y
muerte en personas con diabetes.
 Es la intervención más eficaz para reducir el impacto de la
gripe
 Las personas con diabetes deben recibir la vacuna de
influenza inyectable, NO la vacuna nasal viva atenuada.
 La vacunación es especialmente importante en personas
con diabetes y contacto doméstico cercano y cualquier
personal responsable del manejo de pacientes diabéticos
fuera del hogar
INFLUENZA EN PACIENTES CON IRC
Complicaciones de la influenza
 Neumonía
La mortalidad por infecciones pulmonares es diez veces
mayor en los pacientes IRC avanzada
-Influenza primaria
-Superinfección bacteriana
 Complicaciones del SNC como el síndrome de Reye
 Miocarditis miositis rabdomiólisis
 Exacerbaciones de condiciones médicas subyacentes
 Muerte
Segunda causa de muerte más importante en IRC avanzada
Clin J Am Soc Nephrol 3: 1487–1493, 2008
LA DERMIS:
UN ÓRGANO INMUNOCOMPETENTE
 La dermis contiene poblaciones de células dendríticas
(CDC) especializadas llamadas
 Las CDCs se encuentran en un componente estratégico
perivascular de la dermis
 Las CDCs ayudan a regular la respuesta inmune ante cualquier
antígeno que pase a través de la piel
 Otras células inmunes están presentes
en la dermis
 Las células T, macrófagos, mastocitos...
 La dermis contiene casi dos veces más
células T que la circulación sanguínea
La dermis es un componente altamente reactivo del sistema inmune de la piel
Nicholas JF et al. Expert Reviews 2008
VACUNA INFLUENZA ID / IDFLU ®
 Vacuna trivalente, inactivada que
contiene viriones fragmentados
 No adjuvantes
 Dosis/Indicaciones:
 9 µg HA (Hemaglutinina) : 18-59 años de edad
 15 µg HA : ≥60 años de edad
 IDflu ® no recomendada para uso en niños o
adolescentes(<18 años)
Shawn A.N. Gilchrist, Angeline Nanni, Orin Levine
Am J Pub Health, 2012,; 102: 596–605.
VACUNACION CONJUNTA
INFLUENZA/NEUMOCOCO
*Mayor impacto en prevención de hospitalización y mortalidad
en mayores de 65 anos y pacientes a riesgo