Download Carga de Enfermedad Neumocóccica en el Adulto Rol de la Vacuna

Carga de Enfermedad
Neumocóccica en el
Adulto
Rol de la Vacuna en su
Prevención
-ControversiasDr. Angel Minguez
- Jefe del Servicio de Infectología
Hospital Misericordia
- Editor del REC
(Reporte Epidemiológico de Cba.)
1
Sabin Vaccine Institute
08 MAR 13 | En América Latina
• Posible cambio en la carga de la enfermedad
neumocóccica.
• Podría estar desplazándose hacia los adultos.
Sabin Vaccine Institute in partnership with the Pan American
Health Organization (PAHO), the International Vaccine Access
Center at Johns Hopkins University (JHU's IVAC) and the
Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Sabin Vaccine Institute
Nuevos estudios publicados hoy por investigadores
latinoamericanos y líderes sanitarios mundiales sugieren que
la principal carga de la enfermedad neumocócica mortal en
América Latina podría estar desplazándose hacia los adultos
a medida que los países inmunizan exitosamente a los bebés
con nuevas vacunas.
Expertos piden mayor supervisión de la enfermedad y más
vigilancia para comprender la plena magnitud de la
enfermedad neumocóccica en Latinoamérica, incluyendo su
impacto económico, y definir estrategias eficaces para
prevenirla.
Objetivos de la Presentaciòn
• Revisar
los
factores
que
influencian
la
carga
de
enfermedad neumocóccica.
• Revisar los factores asociados con mortalidad por
enfermedad neumococcica.
• Detallar las características de las vacunas polisacáridas vs
conjugadas.
• Presentar los resultados de
inmunogenicidad PPV23 vs PCV13.
los
estudios
de
• Discutir las barreras para la vacunación del paciente adulto
Objetivos de la Presentaciòn
• Revisar
los
factores
que
influencian
la
carga
de
enfermedad neumocóccica.
• Revisar los factores asociados con mortalidad por
enfermedad neumococcica.
• Detallar las características de las vacunas polisacáridas vs
conjugadas.
• Presentar los resultados de
inmunogenicidad PPV23 vs PCV13.
los
estudios
de
• Discutir las barreras para la vacunación del paciente adulto
CARGA DE ENFERMEDAD
La Organización Mundial de la Salud ha definido
carga de la enfermedad como impacto de un
problema de salud en un área específica medida por
la mortalidad y la morbilidad.
La carga global de la enfermedad se puede
considerar como un indicador de brecha entre el
estado de salud actual y el estado de salud ideal.
Estas medidas permiten la comparación de la carga
de la enfermedad de diferentes regiones, naciones o
localidades y también se han utilizado para predecir
los posibles impactos de las intervenciones de
salud.
.
Infección Respiratoria Baja como Causa de
Muerte Global
Causas Globales de Muerte
(todas las edades, 2004)
8
7
Deaths (millions)
6
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Rank
LRTIs=lower respiratory tract infections (mainly pneumonia)
WHO The global burden of disease report: 2004 update 2008.
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf. Accessed January 11, 2010.
Infección Respiratoria Baja (IRB):
Clasificación / Foco en NAC
Absceso de pulmón y broquitis aguda
IRB
NAC (neumonía adquirida en la comunidad)
Agente
Prevalencia (%)
América Latina
Estados Unidos
British Thoracic Society
35-40
20-60
60-75
Haemophilus influenzae
23
3-10
4-5
Staphylococcus aureus
17
3-5
1-5
Enterobacteriaceae
-
3-10
Rare
Legionella
3
2-8
2-5
13-16
1-6
5-18
Chlamydophila pneumoniae
6
4-6
-
Aspiración
-
6-10
-
6-26
2-15
8-16
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Virus
Isturiz R E et al. Clinical and economic burden of pneumonia among adults in Latin America. Int J Infect Dis. 2010;14:e852-6.
Bartlett JG. Diagnostic test for agents of community acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2011; 52 (S4): S296-304
Formas Clínicas más relevantes de la
Enfermedad Neumocócica
Enfermedad Neumocócica
No-invasiva
Invasiva
Meningitis,
otras
Bacteremia
Neumonia
Otitis Media
Aguda
Sinusitis
• La enfermedad neumocócica puede clasificarse como enfermedad invasiva y noinvasiva (también denominada enfermedad mucosa)1
• Las formas no-invasivas de la enfermedad pueden transformarse en invasivas
(cuando la nuemonía va acompañada de bacteriemia es considerada invasiva)2
1. WHO. Acute Respiratory Infections (Update September 2009).
http://www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/print.html. Accessed September 3, 2012
2. CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 11th ed. 2009;217-230.
10
Enfermedad Neumocóccica Invasiva
(ENI): Afección por Grupos Etarios
Incidencia de ENI por 100,000 habitantes, Inglaterra y Gales, 1998-2006
80
70
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
60
50
40
30
20
10
0
<2 mo
2-5 mo 6-11 mo
1-<2
2-4
5-9
10-14
15-44
45-64
65-74
75-79
80+
Age (years)
La incidencia de ENI genera una típica “curva en U”
con picos en las edades extremas de la vida
1st Graphic Adapted from: Kaye P, et al. Poster presented at ESPID Brussels, June 2009.
2nd Graphic Adapted from McIntyre P, et al. NSW Public Health Bull. 2003;14:85-89.
>80% de las ENI en Adultos Mayores son
NAC Bacteriémicas
Distribución de los Síndromes Clínicos en ENI por Edad*
*Holanda, 2004-2006
Jansen AG, et al. Vaccine 2009;27:2394-2401
Mortalidad por ENI:
Incremento en adultos de >50 años
UK, Tasa de mortalidad por grupo etario, 2006
Latinoamérica1
17.6%2
WHO Statistics. Mortality database. http://apps.who.int/whosis/database/mort/table1_process.cfm. Accessed March 16, 2010.
2Adapted from Rosado-Buzzo A, et al. Value in Health 2011;14: A559
Río Negro, General Roca:
Uno de cada 10 pacientes
con neumonía fallece, según
un estudio
Número 1.132
16 de mayo de 2013
Los resultados preliminares del
estudio multicéntrico sobre la
incidencia de la neumonía en la
población, denominado NACREG001,
indican que en General Roca muere
una de cada diez personas que
padecen esta infección.
Número 1.132
16 de mayo de 2013
D. Stamboulian / G. Lopardo
Sobre un total de 522 pacientes
con neumonía que fueron asistidos
en la ciudad desde fines de 2011,
fallecieron 57, lo que indica una
tasa de mortalidad de 10,92%.
Número 1.132
16 de mayo de 2013
Limitaciones para Medir Carga de Enfermedad
Neumocóccica (EN)
Tasas de EN publicadas
Clínicas
Limitaciones
Diagnósticos diferenciales NAC (ej. ICC, atelectasia, infarto, etc.)
Epidemiológicas
Falta de monitoreo epidemiológico
Microbiológicas
Falta de testo rutinario en NAC
Alto porcentajes de muestras no representativas
Uso previo de antibióticos
Disponibilidad de métodos con baja sensibilidad
Objetivos de la Presentaciòn
• Revisar
los
factores
que
influencian
la
carga
de
enfermedad neumocóccica.
• Revisar los factores asociados con mortalidad por
enfermedad neumococcica.
• Detallar las características de las vacunas polisacáridas vs
conjugadas.
• Presentar los resultados de
inmunogenicidad PPV23 vs PCV13.
los
estudios
de
• Discutir las barreras para la vacunación del paciente adulto
Principales Factores de Riesgo Para
Neumonía Neumocócica en Adultos
• Edad: >65 años de edad
• Insuficiencia Cardiaca Congestiva
• Inmunodepresión
• Enfermedad Pulmonar Crónica, incluyendo asma
• Diabetes
• Tabaquismo
• Alcoholismo y cirrosis
• Episodio reciente de influenza
Lynch JP 3rd et al. Semin Respir Crit Care Med. 2009;30:189-209.
Población de >50 años en América
Latina
25
5 veces
Population
población
%%de
20
15
80+
65-80
10
50-65
5
0
149.3 mill
(22.53%)
33.8 mill
(12.25%)
1970
1980
1990
2000
Años
2010
2020
Economic Commission for Latin America and the Caribbean Demographic Centre (CELADE) – Population Division, Demographic Bulletin 2004,37(73):1-254.
Comorbilidades presentes en pacientes con
Enfermedad Neumocócica
Proporción de admisiones hospitalarias con 1, 2-4, y ≥5 Diagnósticos
Reportados durtante la Hospitalización (England y Wales, HES, 1995-2000)a
Age group
El número de co-morbilidades aumenta con la edad
Melegaro A et al. J Infect. 2006;52(1):37-48.
Vacunación Anti-Neumocóccica:
Especialidades Potencialmente Sinérgicas
Factores de Riesgo
•Edad (≥65)
•Inmunocomprometidos
•Enfermedades crónicas
─
─
─
─
─
─
cardiovaculares
respiratorias
renales
hepáticas
• Internistas y Generalistas
diabetes
• Cardiólogios
alcohol
• Neumonólogos
•Asma
•Tabaquismo
• Geriatras
• Otros (oncólogos, hematólogos,
nefrólogos etc.)
Curcio D. (Unpublished Data)
Objetivos de la Presentaciòn
• Revisar
los
factores
que
influencian
la
carga
de
enfermedad neumocóccica.
• Revisar los factores asociados con mortalidad por
enfermedad neumococcica.
• Detallar las características de las vacunas polisacáridas vs
conjugadas.
• Presentar los resultados de
inmunogenicidad PPV23 vs PCV13.
los
estudios
de
• Discutir las barreras para la vacunación del paciente adulto
¿Qué son las vacunas de polisacáridos y las
vacunas conjugadas?
Durante las décadas de 1970 y 1980 se introdujeron las vacunas
formuladas con proteínas purificadas o polisacáridos capsulares.
Fueron llamadas vacunas de subunidades porque ya no aportarían
células o microorganismos completos, sino una pequeña parte de los
mismos. Ej, la vacuna meningocócica, la vacuna neumocócica y la
primera generación de vacunas frente al haemophilus influenzae tipo B.
Avery y Goebel demostraron que la inmunogenicidad del polisacárido
podría aumentarse con la unión de una proteína transportadora.
Con este descubrimiento entramos en la era de las vacunas
conjugadas.
Las vacunas conjugadas se usan para crear una
respuesta inmunológica combinada más poderosa.
La “pieza” de la bacteria que se presenta no generaría
una respuesta inmunológica intensa por su cuenta,
mientras que la unión a la proteína transportadora sí lo
haría.
Las vacunas que se usan actualmente en niños como
prevención de infecciones bacterianas por neumococo
se producen siguiendo esta técnica.
Vacuna Neumocócica Polisacárida
(PPV23)
•
PPV23 fue registrada en 1983 y está indicada para la inmunización
activa para la prevención de la enfermedad neumocócica
causada por los 23 serotipos incluidos en la vacuna
•
Aprobada para su uso en personas ≥ 50 años de edad y ≥ 2 años
quienes se encuentran en alto riesgo de presentar
enfermedad neumocócica.
•
Recomendaciones de ACIP (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización - CDC):
• Adultos de 65 años de edad
• Adultos menores de 65 años en grupos de alto riesgo:
− Fumadores
− Pacientes Asmáticos.
− OtrosComité Asesor sobre Prácticas de Inmunización
PPV23 Prescribing Information, Octubre 2011
Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report, 2005.
www.cdc.gov/ncidod/dbmd/abcs/survreports/spneu05prelim.pdf
MMWR / September 3, 2010 / Vol. 59 / No. 34
Respuesta Inmune a las Vacunas
Polisacáridas.
Polisacárido
Receptor de célula B
Linfocitos B
marginales del bazo
 No induce memoria inmunológica a ninguna edad
Células
ImpactoBlimitado sobre portación nasofaríngea
 Respuesta de Ac IgM débil y limitada. IgG baja afinidad
 Posible depleción del pool de celulas B
No efecto booster en la revacunación
Adaptado de Pollard AJ et al. Maintaining protection against invasive bacteria with protein-polysaccharide conjugate vaccines.
Nat Rev Immunol. 2009;9:213-20.
PPV23: Response to 1st Dose
25
Response 1st dose
GMC microg/mL
20
15
Revaccination
≥ 2 fold-increase
10
5
Levels of natural antibodies
0
Before vacc.
Post vacc.
4 wks
1 year
4-7 years,
revaccination
Post revacc.
4 wks
1. Musher et al,. J Infect Dis. 1990;161:728-35.
2. Aaberge et al. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand C. 1984;92:363-9.
3. Mahmoodi et al. Eur Cytokine Netw. 2009 Jun;20(2):69-74.
4. Rubins et al. Infect Immun. 1999 Nov;67:5979-84.
5. Simonsen et al. Braz J Med Biol Res. 2005 Feb;38:251-60.
6. Romero-Steiner et al. Clin Infect Dis. 1999;29:281-8.
7. Schenkein et al. Vaccine. 2008 Oct 9;26:5521-6.
Efectividad de VPN23V para la prevención de
enfermedad invasiva por neumocococo
Mayores de 5 años (global)
Diabetes
Enfermedad cardiovascular
47% (45-66%)
84% (50-85%)
73% (23-90%)
Ins. cardíaca
89% (17-88%)
EPOC
65% (26-83%)
Asplenia anatómica
Adulto mayor inmunocompetente
77% (14-95%)
75% (57-85%)
HIV
49% (12-70%)
Butler JC, et al. Lancet. 1998;351:1961-1962
Butler JC, et al. JAMA. 1993;270:1826-31
Se producen utilizando una combinación de
dos componentes diferentes.
Las vacunas conjugadas se producen usando
piezas de los recubrimientos de las bacterias.
Estos
recubrimientos
se
enlazan
químicamente
con
una
proteína
transportadora, y la combinación se usa como
una vacuna.
PCV13
Fermentación y purificación de polisacaridos
4
6B
1
9V
5
14
3
18C
6A
19F
7F
23F
19A
Conjugación a CRM197
Formulación de conjugados con fosfato de aluminio
Llenado de jeringas
Eskola J, et al. In: Plotkin SA, et al, eds. Vaccines. 4th ed. 2004.
Respuesta Inmune a las Vacunas Conjugadas.
Proteína
Transportadora
Polisacárido
Receptor de Célula B
Respuesta
de
memoria
Célula B de memoria
Polisacárido-específica.
Beneficios de la Conjugación1
La conjugación de los PS a una PT induce una respuesta Tdependiente
Estimula la formación de células de memoria
Induce respuesta “booster” (refuerzo)
Demostrado efecto en la portación nasofaríngea
Producen grandes cantidades de IgG de alta afinidad
Adaptado de Pollard AJ et al. Maintaining protection against invasive bacteria with protein-polysaccharide conjugate vaccines. Nat Rev Immunol.
2009;9:213-20.
Drámatica disminución de la incidencia de ENI, Neumonía,
OMA y portación nasofaríngea después de la
implementacion de PCV
UK
USA
USA
56%
39%
42.7%
69%
reducción
reducción
reducción
reducción
en ENI global
en niños <2 años 1
en hospitalización por
neumonia de toda
causa
en niños <2 años 2
visitas ambulatorias
por OMA
en niños <2 años3
UK
en portación NF
en niños <4 años 4
1. Miller E et al. Lancet Infect. Dis. 2011; 11:760-768. 2. Grijalva CG et al. Lancet. 2007;369:1179-1186. 3. Zhou F et al. Pediatrics. 2008;121:253-259.
4. Tocheva AS et al. Vaccine . 2011. 29: 4400–4404.
Objetivos de la Presentaciòn
• Revisar
los
factores
que
influencian
la
carga
de
enfermedad neumocóccica.
• Revisar los factores asociados con mortalidad por
enfermedad neumococcica.
• Detallar las características de las vacunas polisacáridas vs
conjugadas.
• Presentar los resultados de
inmunogenicidad PPV23 vs PCV13.
los
estudios
de
• Discutir las barreras para la vacunación del paciente adulto
Programa de Desarrollo Clínico
Estudios de Inmunogenicidad
Criterios de Inclusión
Cada estudio incluyó adultos sanos inmunocompetentes desde
los 50 años, incluyendo aquellos con factores de riesgo conocidos
que predisponen individualmente a padecer infecciones
neumocóccicas:
• Enfermedad cardiovascular crónica, Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, incluyendo asma, transtornos renales,
diabetes mellitus o enfermedad hepatica cronica, incluyendo
hepatopatia alcoholica)
• Otros factores (Habito de fumar o uso de alcohol)
Medición de anticuerpos
funcionales (OPA)
OPA: actividad opsonofagocítica
Prevenar 13 EPAR: CHMP variation assessment report, Dec 2011 [disponible: http://www.ema.europa.eu]
PCV13→PCV13 vs PPV 23→PCV13, adultos ≥70 años,
previamente vacunados con PPV 23 (≥1 dosis ≥5 años)
90
Geometric Mean Titre
80
70
60
50
40
30
20
10
Pre-vaccination 1
1 Mes
Post-vacunacion 1
Pre-vacunacion 2
1 Mes
Post-vacunacion 2
Jackson L, et al. ECCMID-ICC 2011; Abstract O425.
Prevenar 13 EPAR: CHMP variation assessment report, Dec 2011 [available at http://www.ema.europa.eu]
ACIP:Recomendaciones en Adultos
MMWR / October 12, 2012 / Vol. 61 / No. 40
ACIP (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización-CDC) recomienda el uso de PCV 13 en
adultos 19 años de edad y mayores con condiciones de inmunocompromiso.
• Recomendación para adultos PPV23-naïve:
• Para adultos de 19 años de edad y mayores con condiciones de inmunosupresión*,
asplenia funcional o anatómica, fístulas de LCR o implantes cocleares, y que nunca
recibieron previamente PCV13 o PPV23 deben recibir una dosis de PCV13 seguida
por una dosis de PPV23 al menos 8 semanas después
• Recomendación para adultos previamente vacunados con PPV23:
• Para adultos de 19 años de edad y mayores con condiciones de inmunosupresión*,
asplenia funcional o anatómica, fístulas de LCR o implantes cocleares, y que habian
recibido una o mas dosis de PPV23, deben recibir una dosis de PCV13 UNO
o
MAS años después de la ultima dosis de PPV23.
• Para aquellos que requieran dosis adicionales de PPV23, esa dosis debe ser administrada
no antes de las 8 semanas después de Prevenar 13 y al menos 5 años después de la dosis
más reciente de PPV23.
* ACIP define condiciones de inmunosupresión a: inmunodeficiencias congenitas o adquiridas; infección por VIH;
insuficiencia renal cronica o sindrome nefrotico; leucemias, linfomas, enfermedad de Hodgkin; tumores diseminados;
enfermedades que requieran tratamiento con drogas inmunosupresoras, incluyendo corticosteroides por tiempo
prolongado o irradiación; trasplante de organo solido y mieloma multiple-
Vacuna Neumocóccica
Protección en pacientes FAME y anti TNF
(etanercep e infliximab)
Garrido Lopez et al / Reumatol Clin. 2011;7(6):412
Eficacia reducida tanto por la propia enfermedad como
por el tratamiento con FAME, rituximab y abatacep.
API
-Nov/2012-
Asociación Panamericana de Infectología
-Noviembre 2012Recomendaciones en Adultos
(Inmunocomprometidos por esteroides, inmunosupresores y
biológicos)
• Las vacuna Neumocóccicas se consideran
seguras.
• Pueden usarse concomitantemente con
esteroides, inmunosupresores o infliximab.
• Administrarse previo al inicio de rituximab.
Recomendaciones para uso de PCV13 en Adultos
Aprobada en adultos ≥50 años en más de 70 países
•Aprobada por la EMA (Oct. 2011)
•Aprobada por la FDA (Dic. 2011)
•Aprobada por ANMAT (Disp. 0634) (Enero 2012)
•Recomedada por la ACIN/ACMI (Mayo 2012)
•Recomendada por ACIP (>19 años con condiciones de
inmunosupresiòn) (Junio 2012)
•Precalificada por la OMS (Sep. 2012)
•Recomendada por la API (Oct. 2012)
www.invima.gov.co
www.ema.europa.eu/ema
www.fda.gov/.../Vaccines/
Infectio (Revista de la Asociación Colombiana de Infectologia) 2012;16:S2.
www.who.int/es/
Proximamente www.apinfectologia.org/
En la práctica...
• Pacientes más jóvenes => mejor respuesta
• Nunca vacunados anteriormente (naives) =>
vacunar primero con PCV13 alcanza mayores
niveles de anticuerpos
• Vacunados previamente con PPV23 =>
dependiendo de la edad, no hay recomendación
de dosis subsecuentes. Mientras, si dosis
adicional, PCV13 induce la mejor respuesta
inmune
Administración de PCV 13 en adultos
de 50 años o mayores
Indicaciones terapéuticas
“Inmunización activa para la prevención de enfermedad invasiva,
neumonia y otitis media aguda causada por los 13 serotipos vacunales
de Streptococcus pneumoniae en lactantes y niños desde las 6
semanas hasta los 5 años de edad.
“Inmunización activa para la prevención de enfermedad invasiva, y
neumonia por los 13 serotipos vacunales de Streptococcus
pneumoniae en adultos de 50 o mas años de edad.”
Posología y formas de administración
Una SOLA DOSIS.
La necesidad de revacunación con PCV13 no ha sido aún establecida.
Prevenar 13. Informacion para prescribir ANMAT 2012
Perfíl de Seguridad y Tolerabilidad.
• PCV 13 ha demostrado un perfil de seguridad general
comparable a la PPV23
• Eventos Locales adversos:
− Los más comunes fueron: enrojecimiento, hinchazón, dolor en
el sitio de la inyección y limitación del movimiento del brazo
• Eventos Adversos Sistémicos:
− Los más frecuentes fueron: dolor de cabeza, fatiga,
escalofríos, pérdida del apetito, dolor muscular y dolor en las
articulaciones
− Prevenar 13® ha demostrado una baja incidencia de fiebre
• Puede ser co-administrada con la vacuna contra la influenza
Vacuna Neumocócica Conjugada 13-valente (Proteína CRM197 de Difteria), Información para prescribir. Mexico 2011
Objetivos de la Presentaciòn
• Revisar
los
factores
que
influencian
la
carga
de
enfermedad neumocóccica.
• Revisar los factores asociados con mortalidad por
enfermedad neumococcica.
• Detallar las características de las vacunas polisacáridas vs
conjugadas.
• Presentar los resultados de
inmunogenicidad PPV23 vs PCV13.
los
estudios
de
• Discutir las barreras para la vacunación del paciente adulto
Barreras para la Vacunación en Adultos
Médicos
Instituciones/Proveedores/
Industria
•
•
•
•
•
•
•
Desconocimiento
Desinformación
Presión tiempo
Transferencia de
responsabilidad
Investigación y desarrollo limitado
Cobertura social y re-embolso limitados
Infraestructura y logística limitada/inadecuada
Pacientes
•
•
Desconocimiento
Desinformación
http://www.ama-assn.org/amednews/2012/02/20/hlsc0222.htm, last accessed May 7; 2012.
Stone S. Pneumococcal vaccine and the elderly. Lancet 2000;355: 578-579.
Bovier, et al. Vaccine 2001; 19:4760-4767.
Bloom HG, et al. J Am Geriatr Soc 1999;47:106-110.
Metersky ML, et al. Conn Med 1998;62:649-654.
How its Cares for the Carer?
12 / Set - ICAAC 2013 - Number: 2192
American Society for Microbiology
A Minguez; N Spitale; L Visconti; M Landa; R Brito;
S Frola; S Arrúa; I Delisa; G Bernardi
Hospital Misericordia - Cba.
Clínica Romagosa - Cba.
Clínica de Especialidades - Villa María
Hospital Arturo Ilia- Alta Gracia
Hospital Florencio Díaz - Cba.
INTRODUCCION:
• El personal de salud se encuentra bajo un mayor riesgo
de exposición y de transmisión de infecciones a
pacientes vulnerables.
• La vacunación es un medio eficaz para reducirlo.
OBJETIVOS
• Evaluar vacunación recomendada en el equipo de salud.
• Detectar condicionantes de vacunación incompleta.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Estudio multicéntrico, observacional, descriptivo
de corte transversal, realizado en 3 hospitales
públicos y 2 instituciones privadas de Cba, Arg.
Se encuestó al 30% del personal de cada
institución durante marzo - abril de 2013.
Recomendaciones en Argentina:
Hepatitis B, Sarampión y Rubeola (SR), Tétano,
diphtheria, pertussis (Td/Tdap) e Influenza.
RESULTADOS:
Se completaron 676 encuestas:
596 sector público y 130 sector
privado.
Solo el 17% (114/676) presentó
vacunación completa.
Del total:
El 78% (529/676) tuvo esquema vigente
para Td/Tdap.
El 64% (435/676) completó Hepatitis B,
entre ellos, el 11% (47/435) realizó control
de anticuerpos, obteniendo valores >10 UI
solo en el 51% (24/47).
El 55% (373/676) se colocó la vacuna
Influenza cepa 2012, y el 26% (179/676)
recibió 2 dosis de SR
CONCLUSIÓN
• Es inquietante el alto porcentaje de trabajadores, tanto en el sector
público como privado, con vacunación incompleta en todos los niveles,
principalmente en personal de limpieza y radiología.
• El desconocimiento de la indicación de las vacunas y el desinterés son los
motivos detectados con mayor frecuencia entre los vacunados en forma
incompleta.
• Una importante cantidad de entrevistados se negó a responder sobre las
razones.
• El sector público o privado no predice mejor cobertura de vacunas pero
en vacunas para Hepatitis B y Td/Tdap el sector público tiene una mejor
cobertura con significación estadística.
• Para SR e Influenza las coberturas en ambos sectores son similares,
probablemente asociadas a fuertes campañas públicas de vacunación con
respecto a estas últimas.
Prevalencia de Vacunaciòn Anti-influenza
por Especialidad
(Washington State Beneficiaries; 1994-1995)
Rosenblatt et al. JAMA 1998;279:1364-70.
Coberturas de
Vacunación contra
neumococo
en Argentina
COBERTURA VCN 13- PRIMERA DOSIS - 0 a 12 MESES
COBERTURA NACIONAL: 59,4 % (806.633 DOSIS)
100%
93,8
91,0 90,1 89,2
80,2 79,4
50%
75,3 73,0
71,0
67,1
63,7 63,1 61,2
60,4 59,0 59,0
57,2 56,9 55,0
48,3
44,2
37,1 35,6
34,2
0%
INCLUYEN COHORTE 2011 Y 2012
Fuente: ProNaCEI Ministerio de Salud de la Nación. Datos
actualizados al 13 de febrero de 2013
Dosis de VPS-23 en HE y Mayores de 65 años
Argentina 2012
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
2 a 64 años (1º D)
Mayores e iguales de 65 años (1ºD)
Barreras: Rol Central de la Interacción
Médico-Paciente
Actitud frente a la Vacunación
Paciente
Médico
Positiva
Positiva
Negativa/Indiferente
Positiva
Positiva
Negativa/Indiferente
Tasa de
Vacunación
90%
70%
8%
Aunque la opinión del paciente es un factor importante, la falta de
recomendación/compromiso del médico ha sido reportado como la piedra
angular de las oportunidades perdidas de vacunación en el paciente adulto.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC).MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1988;37:657-661
Bovier, et al. Vaccine 2001; 19:4760-4767
Zimmerman, et al. Vaccine. 2003 Mar 28;21:1510-7
Vacunación Antineumocóccica:
Barreras Relacionadas con el Paciente
Opinión del paciente
Compromiso del médico
Johnson et al. Am J of Med. 2008;121:S28 –S35.
Barreras: Falta de Recomendación del
Médico Tratante
•Varios profesionales involucrados en pacientes +50
•Ignorancia/desconocimiento de las recomendaciones
•Falta de tiempo durante la consulta
•Priorización de otras medidas preventivas
•Percepción errónea de la recomendación
•Inadecuada cobertura/re-embolso para el paciente
•“Temor” por las dudas/reparos/cuestionamientos del paciente
•Falta de experiencia en dar consejos preventivos
•Otra/s
Burack RC. Barriers to clinical preventive medicine. Prim Care. 1989;16:245–250.
Kottke et al. Mayo Clin Proc. 1993;68:785–791.
McPhee et al. J Gen Intern Med. 1986;1:275–281.
Spitz et al. J Cancer Educ. 1992;7:55–60.
Wender et al. Cancer. 1993;72(3 suppl):1093–1099.
Zyzanski et al. J Fam Pract. 1998;46:397–402.
Estrategias para Incrementar las
Tasas de Vacunación en Adultos
Entrenamiento
Médicos
Derivación Administrativa
Otros profesionales de la salud
Entrenamiento
Estrategias de Prescripción
Instituciones públicas
Trabajadores sociales
Organizaciones comunidad
Compañias multimedia
Campañas masivas; recordatorios (posters,
flyers, e-mails, Facebook, Twiter, avisos en
televisión, radio y diarios,
billboards, websites, brochures, SMS, encuestas
telefónicas, etc.)
Stinchfield, et al. Am J Med. 2008;121: S11-S21.; McKibben, et al. MMWR Recomm Rep. 2000;49:15-16.;
CDC. MMWR Recomm Rep., 1997;46:1-24.; Fiore, et al. MMWR Recomm Rep. July 13, 2007;56:1-54.
Educación Médica Continua:
Experiencia Argentina
Curso Basado en Web
Sociedad Argentina de Infectología
[SADI]
2011 Inscriptos
Argentina
Resto del Mundo
Total
1072
221
1293
2012 Inscriptos
Argentina
Resto del Mundo
Total
814
136
950
Incluye foros interactivos
de discusión
Sin costo de inscripción
http://sadivacunas.sourcingup.com
www.sadi.org.ar
Estrategia de Prescripción (SP)
Racional
1.SP admite que enfermeras y otros profesionales de la salud entrenados
INICIEN la entrevista y hagan la indicación de vacuna si esta indicada en
el paciente (sin necesidad de orden escrita y firmada por el médico)
2.En base a varias experiencias exitosas con esta estrategia (influenza y
vacuna anti-neumocóccica) las SP han sido recomendadas por la ACIP
Reparos
1.Instituciones que reciben el re-embolso de la vacuna solo si existe una
orden médica firmada.
2.Las investigaciones sobre SP fuera de EEUU son limitadas.
3.El paciente puede percibir una “fragmentación” del equipo de salud.
4.Posibles reparos médico-legales Y RECORDAR QUE.....
CDC. MMWR Recomm Rep., 1997;46:1-24; Jackson, et al. JAMA 1999;281:243-244; McKibben, et al. MMWR Recomm Rep. 2000;49:15-16
Lee, et al. J Clin Outcomes Manag 2002;9:141-145; Fiore, et al. MMWR Recomm Rep. July 13, 2007;56:1-54;
Stinchfield, et al. Am J Med. 2008;121: S11-S21; Rodriguez et al. Med Care 2007, 45:19-27.
Para aumentar la tasa de vacunación;
la actitud del médico es EXTREMADAMENTE
IMPORTANTE y el elemento CLAVE para
superar las dudas/percepciones
del paciente respecto de la seguridad
y eficacia de la vacuna
CDC.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1988;37:657-661.
Recordemos...
• Pacientes más jóvenes => mejor respuesta
• Nunca vacunados anteriormente (naives) =>
vacunar primero con PCV13 alcanza mayores
niveles de anticuerpos
• Vacunados previamente con PPV23 =>
dependiendo de la edad, no hay recomendación
de dosis subsecuentes. Mientras, si dosis
adicional, PCV13 induce la mejor respuesta
inmune
Conclusiones
• Streptococcus pneumoniae es causa importante
de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.
• La real incidencia de las infecciones neumocócicas
en adultos esta subestimada
• NAC por neumococo continúa siendo un reto para
el médico y el paciente.
• Una estrategia de vacunación que incluya los
serotipos relacionados con alto riesgo de muerte
puede mejorar la supervivencia en los adultos.
• Mejorar los alcances de la vacunación en la
población sensible.
Muchas Gracias…