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Presentación Protocolos HOSPITAL SAN JOSÉ: *) Enfermedad Cardiovascular Modificaciones Protocolos: HOSPITAL ROBERTO DEL RÍO *) Intento suicidio menores 15 años INSTITUTO PSIQUIÁTRICO *) Ref. – Contraref. Salud Mental y Psiquiatría Adultos. Instancias de Revisión Protocolo Protocolo Enfermedad Cardiovascular: • UGRL Hospital San José Protocolo Intento Suicidio en menores 15 años: • Sancionado en UGRL Salud Mental Infantil Hospital Roberto del Río Protocolo Referencia y Contrarreferencia SM y Psiquiatría Adulto: • Sancionado en UGRL Instituto Psiquiátrico PROTOCOLO ENFERMEDAD CARDIOVASCULARHOSPITAL SAN JOSÉ DOLOR TORAXICO, ANGINA Criterios de referencia: • Dolor torácico con características anginosas, opresivo, retroesternal, urente, dura minutos, provocado por ejercicio o estrés, alivia con reposo o nitritos vasodilatador. • Dolor atípico que no cumple todos los criterios, pero con probabilidad moderada a elevada de cardiopatía isquémica, con 2 o más factores de riesgo o antecedentes de enfermedad coronaria conocida. Criterios de Exclusión: • Dolor torácico atípico, sin características anginosas, con baja probabilidad de cardiopatía isquémica. EDEMA Criterios de referencia: • Paciente con cardiopatía conocida después de optimizar tratamiento diurético y mantiene edemas. • Paciente sin cardiopatía conocida o previamente diagnosticada con alteraciones del electrocardiograma, radiografía de tórax o ecocardiograma. Criterios de Exclusión: • Sin cardiopatía evidente, pero con enfermedad sistémica, nefropatía, síndrome nefrótico, cirrosis hepática, fármacos causantes. Tratar la causa específica. SOPLO Criterios de referencia: • En presencia de síntomas o signos cardiológicos, hallazgos patológicos, alteraciones del electrocardiograma, radiografía de tórax, exploración física. • Soplo con ecocardiografía a normal, valvulopatía o cardiopatía congénita. • Soplo de reciente a aparición o cambio en sus características. Criterios de Exclusión: • Soplo inocente, soplo funcional, son asintomáticos, sin alteraciones de exámenes complementarios cardiológicos, soplo en presencia de estados hiperdinámicos, como anemia significativa, tirotoxicosis, etc. • Soplo con ecocardiograma normal. DISNEA Criterios de referencia: • Disnea aguda, siempre a Servicio de urgencia. • Disnea no aguda con criterios mayores de Framingham de Insuficiencia cardiaca; disnea paroxística nocturna, ingurgitación yugular, crépitos pulmonares, cardiomegalia en radiografía de tórax, presencia de tercer ruido al examen, reflujo hépatoyugular, pérdida de peso con tratamiento diurético. Criterios de Exclusión: • Disnea de causa extracardíaca, secundaria a otra patología, anemia, estados hipermetabólicos, psicógena. SINCOPE Criterios de referencia: • Síncope verdadero (pérdida total, transitoria con pérdida del tono postural y recuperación rápida y total de corta duración) con perfil cardiogénico. • Síncope con cardiopatía: miocardiopatía dilatada, hipertrófica, restrictiva, valvulopatía, cardiopatía coronaria, enfermedad arrítmica. • Síncope con electrocardiograma anormal. • Síncope con antecedentes familiares de muerte súbita. Criterios de Exclusión: -Síncope no verdadero: hipoglicemias, caídas, vértigo, crisis epilépticas, stroke psicógeno. PALPITACIONES, ARRITMIAS Criterios de referencia: • Derivar palpitaciones con cardiopatía o sospecha de cardiopatía. • Mala tolerancia hemodinámica; mareos, síncope, hipotensión. • Síntomas cardiológicos limitantes como disnea, angor, ortopnea. Criterios de Exclusión: • Sin cardiopatía, psicógeno, causas extracardíacas, EPOC, estados hiperdinámicos. ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL Criterios de referencia: • Con dolor torácico: ECG con SDST, con IDST, con BCRI, deben ser derivados de urgencia • Con taquicardia regular con o sin compromiso hemodinámico con QRS ancho, o QRS fino sin onda P visible, derivar de urgencia. • Con taquicardia irregular y QRS ancho • Bradicardia; derivar con frecuencia cardiaca menor a 40 lpm, con 40 a 50 solo si es sintomático • Bloqueo aurículo ventricular de 2° grado o más • Derivar todo Bloqueo completo de rama izquierda. Criterios de Exclusión: • Taquicardia con QRS estrecho e irregular (FA) si el paciente está estable. • Bloqueo completo de rama derecho • Bloqueo incompleto de rama derecha. • Hemibloqueo izquierdo posterior. • Hemibloqueo izquierdo posterior. • PR largo (bloqueo AV de 1° grado con QRG angosto. • Fibrilación auricular bien controlada correctamente anticoagulada según indicación. • Ritmo de marcapaso estable y con terapia médica al día. OTRAS CARDIOPATIAS Criterios de referencia: • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva o no obstructiva • Miocardiopatía dilatada con insuficiencia cardiaca. • Insuficiencia cardiaca sintomática o refractaria a tratamiento. • Sospecha o diagnóstico de Hipertensión pulmonar primaria. Criterios de Exclusión: • Insuficiencia cardiaca compensada en Capacidad funcional I a II, bajo adecuado control y tratamiento. • Hipertensión arterial crónica con o sin tratamiento. • Cardiopatía coronaria conocida, estable y bajo adecuado control y tratamiento. • Bloqueo AV de 1° grado. • Arritmia sinusal • Bradicardia sinusal asintomática. • Hipertensión arterial refractaria ( corresponde derivar a nefrología ) • Tratamiento, control, inicio de tratamiento anticoagulante. PROTOCOLO ENFERMEDAD CARDIOVASCULARHOSPITAL SAN JOSÉ FLUJOGRAMA Médico APS Hipótesis Diagnóstica SIC Ingresa SIC a LEWEB Evalúa pertinencia Y priorización Medico Triador Exclusió Ingresa SIC a LEWEB Administrativo n: APS Admisionista APS Jefe SOME CDT Envía SIC vía mail a Jefe SOME CDT Tramita SIC en Unidad Cardiología Contrarreferencia Jefe Cardiología Evaluación pertinencia y priorización de SIC No pertinente Enfermera, asigna hora y avisa a paciente avisa Cardiólogo, Confirmación Diagnóstica, Exámenes Cardiólogo, Evaluación examen e indicación tratamiento. Tratamiento Cardiólogo, Evaluación Tratamiento Ajuste de terapia Eficaz Ineficaz MODIFICACIÓN PROTOCOLO INTENTO SUICIDIO EN MENORES DE 15 AÑOS HOSPITAL ROBERTO DEL RÍO Niveles de Riesgo Suicida: Riesgo suicida leve Ideación suicida sin planes concretos para hacerse daño. No hay intención evidente aunque si hay ideación suicida. La persona es capaz de rectificar su conducta y hacerse autocritica. Riesgo suicida moderado Existen planes con ideación suicida, posibles antecedentes de intentos previos, factores de riesgo adicionales. Puede haber más de un factor de riesgo sin un plan claro, por ejemplo: Algunos factores de riesgo, de poco peso Auto agresiones realizados luego de una frustración o un castigo. Auto agresiones en el marco de crisis de agitación con desesperación, rabia, descontrol; otros miembros de la familia con sintomatología similar. Gesto suicida en paciente que no tomó conciencia del riesgo de su conducta, sin otros síntomas y sin intención suicida. Existe un adulto responsable capaz de entregar contención y cuidados. Riesgo suicida grave Hay una preparación concreta para hacerse un daño. Puede tener un intento de autoeliminación previo, existen más de dos factores de riesgo, expresa desesperanza, rechaza el apoyo social y no rectifica sus ideas, por ejemplo: Menores de 10 años Gesto suicida, intento con método de baja letalidad como intoxicación medicamentosa y/o auto agresiones Factores de riesgo importantes o múltiples: Institucionalizados, abuso sexual, Maltrato, VIF, miembro consume OH y/o drogas, Embarazo, Madre adolescente La ausencia de adulto responsable capaz de entregar contención y cuidados aumenta riesgo. Alto Riesgo Suicida Varios intentos de auto eliminación con varios factores de riesgo, pueden estar presente como agravante la auto agresión, por ejemplo: Planificación del intento, (el paciente deja cartas de despedida, consigue y esconde los materiales como soga o medicamentos; elige el momento en que no llegará nadie) ideación intensa desde hace más de 3 meses Varios intentos con método de alta letalidad: salto de altura, ahorcamiento, armas de fuego. Múltiples intentos de suicidio serios. Varios Factores de Riesgo graves: Abandono escolar, ausencia de adulto responsable, antecedente de muertes por suicidio. No existe un adulto capaz de entregar contención y cuidados. 6.c. Evaluación Factores de Pronóstico Favorable: Desarrollo psicomotor normal, sin dificultades especiales en su infancia. Escolaridad normal para su edad, rendimiento aceptable, buenas relaciones con compañeros y profesores. Familia mono o biparental, padres presentes, presencia de hermanos y de familia extendida y relaciones cercanas de cooperación. Familia presente, consternada, dolida, dispuesta a modificar sus conductas, los padres pueden sentirse enojados porque consideran que le dan una buena vida; La familia es capaz de entregar contención al paciente, cuidados adecuados y garantizar su seguridad. Buenas habilidades sociales, confianza en sí mismo, en su propia situación y logros, búsqueda de ayuda cuando surgen dificultades y de consejo cuna hay que elegir opciones importantes, sentimiento de autoeficacia y habilidades en la resolución de problemas. Integración social, por ejemplo participación en deportes, asociaciones religiosas, clubes y otras actividades MODIFICACIÓN PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA SM Y PSIQUIATRÍA INSTITUTO PSIQUIÁTRICO IV. SERVICIO DE URGENCIA Normas para la referencia al Servicio de Urgencia del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak” (SUIP). … B. Normas de referencia en lo clínico. Edad de referencia desde los 15 años según los siguientes criterios clínicos : - Auto/heteroagresión. Conductas, ideación o intentos suicidas reiterados y persistente o un intento de carácter grave, por la impulsividad y el riesgo para si y los demás, o un intento suicida con posibilidad de repetición en forma inminente. Conductas agresivas hacia los demás. - Agitación/inhibición en la psicomotricidad Agitación psicomotora o sospecha de ella en forma inminente, si el cuadro no se explica por enfermedad de mejor resolución y tratamiento en hospital general, como por ejemplo en el caso de un Delirium. Inhibición psicomotora, si el cuadro no se explica por enfermedad de tratamiento en hospital general. Sospecha o cuadro psicótico conocido que se encuentre en una situación de descompensación (psicosis aguda). - Desorganización del pensamiento o la afectividad, alucinaciones y delirio. Pensamiento, lenguaje y comportamientos desorganizados que compromete el curso habitual de la vida del sujeto. Fenómenos alucinatorios: auditivos, visuales, olfativos o cenéstesicos. Ideas delirantes de cualquier contenido, autorreferencias, adivinación e imposición de pensamientos. Pacientes entre 15 y 18 años que requieran hospitalización, luego de consulta en Servicio de Urgencia se ingresarán, a Urgencia Hospitalizados por un máximo de 72 horas. A primera hora de día hábil siguiente, si paciente tiene sospecha de esquizofrenia primer episodio o bipolaridad se trasladará a Sector Nº 1 de Corta Estadía del Instituto Psiquiátrico. Si el paciente no presenta dichas patologías, será derivado coordinadamente al Hospital Roberto del Río (Salud Mental) en caso de pertenecer al Servicio de Salud Metropolitano Norte, si es paciente de fuera del área se coordinará con gestión de Camas Centralizadas del Minsal para su derivación al Servicio que corresponda, si no fuera posible su derivación el paciente será traslado al Servicio de Corta Estadía del Instituto Psiquiátrico. (pág. 21 – 22) Otras modificaciones: V. INGRESO A PRAIS NORTE, Pág. 23. Marco Referencial, Actividades y Acceso. ANEXO Nº2: RESUMEN CRITERIOS INGRESO EN LA RED SALUD MENTAL ADULTO, SEGÚN PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 2015-2017, Pág. 34. Patología ANEXO Nº2: CRITERIOS INGRESO EN LA RED SALUD MENTAL ADULTO, SEGÚN PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 2015-2017 APS COSAM CAE / SETA Duda Diagnóstica, No resuelta en Consultoría. Depresión Trastorno Bipolar Depresión Leve, Refractariedad a tratamiento en APS. Moderada y Severa. Depresión Según Guía GES con Trastorno de Personalidad moderado (guía clínica). Depresión Según Guía GES con riesgo suicida moderado. Detección Depresión severa con síntomas psicóticos. Depresión severa refractaria a tratamiento en COSAM. Depresión severa con severo Trastorno de Personalidad. Depresión severa con riesgo de suicidio grave. Depresión severa en concomitancia con patología somática severa. Enf. Bipolar Leve y Moderada sin psicosis. Fase depresiva severa en Enfermedad Bipolar. Fase depresiva moderada en Enfermedad Enfermedad bipolar estudio y confirmación Bipolar. diagnóstica. Enfermedad bipolar grave, con psicosis o refractar. Manía. T. de Ansiedad Leve Trast. De Ansiedad Severo. y Moderado. Trast. De Ansiedad refractario a tto en APS. T. Adaptativo Leve y Trast. Adaptativo severo. Moderado. Trastorno disociativo sin psicosis. Trast. De Pánico refractario a tto en APS y/o T. de Pánico Trastorno de pánico refractario a tratamiento. con agorafobia. Trastorno de Duelo No Duelo Patológico Complicado, (refractario Duelo patológico. Ansiedad y del Complicado. tratamiento). Comportamiento Fobias Moderadas. Fobia grave o refractrario a tratamiento. Estrés post-traumático grave o refractario a Estrés post- traumático. tratamiento. Síntomas presuntivos de Trastorno de la Trastorno de la conducta alimentaria severa: Bulimia conducta alimentaria. y Anorexia Nerviosa. Disfunción sexual. Disfunción sexual grave o refractaria a tratamiento. Transexualidad. Psicosis puerperal. Consideración: El estudio de demencia debe ser realizado por neurólogo, Patología Psicoorgánica asociadas a episodio psicótico es de competencia psiquiatra cuando: Patología Psicoorgánica Retardo mental con leve desajuste conductual y sin psicosis. DOC estudiado y compensado si es susceptible a tratamiento con fármacos disponibles. Demencias estudiadas y en tratamiento. Epilepsias compensadas. Detección y abordaje inicial de dependencias a benzodiazepinas. Retardo mental con leve desajuste Retardo mental con episodio psicótico o conductual y sin psicosis. refractario a tratamiento. DOC estudiado y compensado. DOC con episodio psicótico o en etapa de diagnóstico, para ajuste farmacológico. Demencias estudiadas (por neurólogo) Confirmación diagnóstico demencia para ajuste y en tratamiento. farmacológico. Demencia con episodio psicótico agudo actual, ajuste farmacológico. Cuadro con patología psicoorgánica, con severo desajuste conductual refractario a tratamiento en COSAM. Dependencia a benzodiazepinas. Tratamiento adicción severa a benzodiacepinas refractarias a tratamiento en COSAM, (SETA). Sospecha de Esquizofrenia primer episodio y confirmación diagnóstico. Esquizofrenia descompensada o difícil manejo. Psicosis Esquizofrenia en tratamiento con clozapina y neurolépticos de depósito. Detección Esquizofrenia compensada. Trastorno Esquizoafectivo. Trastorno Delirante. T. de Personalidad descompensado, con crisis leves. T. de Personalidad Severo, complicado o refractario a tratamiento. T. de Personalidad con conductas recurrentes de alto riesgo. T. de Personalidad con conductas T. de Personalidad con conductas autolesivas con autolesivas con riesgo moderado riesgo moderado. y/o grave. T. de Personalidad con T. de Personalidad con impulsividad moderada. impulsividad grave. T. de Personalidad con Depresión mayor severa y/o síntomas T. de Personalidad con Depresión mayor. psicóticos. T. de Personalidad con T. de Pánico T. de Personalidad con Consumo de Alcohol y/o sin respuesta a tratamiento en el Drogas. nivel secundario. T. de Personalidad con Trastorno T. de Personalidad con VIF. Disociativo. T. de Personalidad Orgánico para T. de Personalidad Orgánico para tratamiento. estudio. T. de Personalidad comorbilidad de Trastorno Afectivo Bipolar. T. de Personalidad comorbilidad Estrés Post Traumático. T. de Personalidad comorbilidad Médica (polifarmacia). T. de Personalidad comorbilidad Trastorno Alimentario. T. de Personalidad con suicidabilidad moderada. T. de Personalidad T. de Personalidad con T. de Ansiedad. T. de Personalidad Depresión Leve. con T. de Personalidad con Consumo de Alcohol y/o Drogas, con criterios APS. T. de Personalidad con VIF, con criterios APS. T. de Personalidad compensados en tratamientos de mantención, según arsenal farmacológico APS VIF COSAM IPS Episodio VIF según nivel de Episodio VIF según nivel de complejidad del complejidad del Episodio VIF en Patología psiquiátrica de base. Establecimiento Establecimiento Dependencia y consumo perjudicial de moderado a Pacientes portadores de un abuso grave o Dependencia a severo, concomitante o no a sustancias psicoactivas que cumplen con una o más de las Dependencia y consumo otra patología psiquiátrica siguientes condiciones: perjudicial alcohol-moderada. compensada. Dependencia y consumo perjudicial drogas leveNo han logrado desintoxicarse en forma ambulatoria. moderada. Dependencia al Fracasos (Recidivas) reiterados en tratamientos realizados Alcohol y en la atención primaria. Drogas Patología psiquiátrica no psicótica compensada (SETA) Suicidalidad no aguda (ideación suicida vaga, intentos previos). Antecedentes de Delirium o de convulsiones Alucinosis alcohólica. Embarazo. Enfermedades médicas compensadas. Desnutrición severa. Marginalidad extrema sin vivienda. Patología psiquiátrica concomitante con patología Otros somática grave. Déficit neurocognitivos del adulto. Gracias.