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ÍNDICE
1. Introducción
2
2. Objetivos
2
3. Responsables de la ejecución y supervisión
2
4. Alcance
3
5. Desarrollo
4
5.1 Definiciones
4
5.2 Referencia y Contrarreferencia
5
5.3 Consideraciones del tratamiento psiquiátrico
6
5.4 Grupos psicoeducativos
15
5.5 Pesquisa
18
5.6 Flujogramas
19
5.7 Aplicación de Algoritmos de Tratamiento
20
6 . Anexos
6.1Monitoreo de Laboratorio
6.2Intoxicación por litio
25
27
7. Instrumentos de Tamizaje
28
8. Evaluación del Programa
29
9. Bibliografía
30
2
TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR
1. INTRODUCCIÓN:
El trastorno bipolar es una de las seis causas principales de años vividos con
discapacidad según la OMS. Se estima una prevalencia a nivel mundial de 0.2 a
1.6 % afectando a hombres y mujeres de igual forma. En el estudio chileno de
patología psiquiátrica (Vicente B y col) arrojó una prevalencia de 1.9%.
El 10 a 19 % de estos pacientes mueren por suicidio. Entre las comorbilidades
másfrecuentes están los trastornos de ansiedad, seguido por el abuso de alcohol y
sustancias. Si no se tiene atención en una sospecha diagnóstica el diagnóstico y
tratamiento es tardío. El 70% de los pacientes con TB son mal diagnosticados,
tardan en promedio 8 a 10 años en ser diagnosticados adecuadamente y por
ende, en recibir tratamiento correcto.
2. OBJETIVOS:
GENERAL:
Mejorar la capacidad diagnóstica, reconocimiento, abordaje terapéutico y
coordinación de servicios para optimizar la atención de pacientes con trastorno
bipolar.
ESPECÍFICOS:
Aplicar la guía clínica GES para el Trastorno Afectivo Bipolar, según los niveles de
complejidad y resolutividad de los servicios de atención.
Homogenizar criterios en cuanto al tratamiento del Trastorno Afectivo Bipolar para
todos los profesionales de la atención secundaria.
Promover la continuidad del tratamiento, implementando acciones de pesquisa
frente a la ausencia de controles psiquiátricos o enfermería.
3. RESPONSABLES:
Pesquisa, referencia : MÉDICO GENERAL
3
Confirmación diagnóstica, tratamiento y contrarreferencia: MÉDICO PSIQUIATRA
Psicoeducación: TODOS LOS PROFESIONALES que trabajan en el Servicio de
Psiquiatría
Grupos Psicoeducativos: ENFERMERO Y PSICÓLOGA
Seguimiento de Adherencia a tratamiento: ENFERMERÍA
Evaluación del Programa: MÉDICO PSIQUIATRA ENCARGADO
4.






ALCANCE:
Equipo APS
Consultorio de Especialidades
Médico Urgencia
Unidad de Corta Estadía
Hospital de Día
Centro Diurno
5. DESARROLLO
5.1.
DEFINICIONES:
Trastorno Afectivo Bipolar:
Es un trastorno afectivo caracterizado por la presencia de episodios reiterados (al
menos dos) en los que el estado de ánimo, vitalidad y los niveles de actividad del
enfermo están profundamente alterados, puede consistir en una exaltación (manía
o hipomanía) y en otras una disminución (depresión), con presentaciones
variables en la intensidad y la duración.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (CIE 10)
F30.0 Hipomanía
La hipomanía es un grado menor de manía (F30.1) en el que las alteraciones del
humor y del comportamiento son demasiado persistentes y marcadas como para
ser incluidas en el apartado de ciclotimia (F34.0) pero a su vez no se acompañan
de alucinaciones o ideas delirantes. Hay una exaltación leve y persistente del
ánimo (durante al menos varios días seguidos), un aumento de la vitalidad y de la
actividad y por lo general, sentimientos marcados de bienestar y de elevado
4
rendimiento físico y mental. También es frecuente que el individuo se vuelva más
sociable, hablador, que se comporte con una familiaridad excesiva, que muestre
un excesivo vigor sexual y una disminución de la necesidad de sueño, pero nada
de esto tiene una intensidad suficiente como para interferir con la actividad laboral
o provocar rechazo social. En algunos casos la irritabilidad, el engreimiento y la
grosería pueden sustituir a la exagerada sociabilidad eufórica.
Puede alterarse la capacidad de atención y concentración, dando lugar a una
imposibilidad para desarrollar con calma actividades laborales, de entretenimiento
o descansar tranquilamente. No obstante, esto no suele impedir el interés por
actividades y empresas totalmente nuevas o por gastos ligeramente excesivos.
F30.1 Manía sin síntomas psicóticos
En este trastorno existe una exaltación del humor sin relación con las
circunstancias ambientales, que puede variar desde una jovialidad descuidada
hasta una excitación casi incontrolable. La euforia se acompaña de aumento de
vitalidad con hiperactividad, logorrea y una disminución de las necesidades de
sueño. Hay una pérdida de la inhibición social normal, una imposibilidad de
mantener la atención y gran tendencia a distraerse. La estimación de sí mismo
crece desmesuradamente y se expresan sin inhibiciones ideas de grandeza o
extraordinariamente optimistas.
Pueden presentarse trastornos de la percepción tales como una apreciación de los
colores en forma especialmente vivida (y por lo general hermosa), o bien una
preocupación con los detalles finos de las superficies o texturas, así como
hiperacusia subjetiva. El individuo se puede embarcar en proyectos extravagantes
e impracticables, gastar dinero de forma descabellada o tornarse excesivamente
agresivo, cariñoso o chistoso en circunstancias inadecuadas. En algunos
episodios maníacos, el humor es irritable y receloso más que exaltado. La primera
manifestación tiene lugar con mayor frecuencia entre los 15 y los 30 años de edad,
pero puede presentarse a cualquier edad desde el final de la infancia hasta la
séptima u octava década de la vida.
El episodio debe durar al menos una semana, debe ser lo suficientemente grave
como para alterar la actividad laboral y social de forma más o menos completa.
F30.2 Manía con síntomas psicóticos
Este cuadro clínico es una forma de manía más grave que la descrita en F30.1. El
grado de aumento de la estimación de sí mismo y las ideas de grandeza pueden
desembocar en ideas delirantes, así como la irritabilidad y el recelo puede dar
paso a las ideas delirantes de persecución. En los casos graves pueden
5
presentarse marcadas ideas delirantes de grandeza o religiosas referidas a la
propia identidad o a una misión especial. La fuga de ideas y la logorrea pueden
dar lugar a una falta de comprensibilidad del lenguaje. La excitación y las
actividades físicas intensas y mantenidas pueden dar lugar a agresiones o
violencias.
Trastorno Afectivo Bipolar:
TAB tipo I : Para este diagnóstico son necesarios los siguientes criterios:
a. Un período distintivo de ánimo anormalmente elevado y persistente,
expansivo o irritable y aumento de la actividad o energía orientada a la
meta, que dura al menos 1 semana, la mayor parte del día y casi todos los
días ( cualquier duración si se ha requerido hospitalizar)
b. Durante el período de alteración anímica y de aumento de energía o
actividad, tres(o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el ánimo es solo
irritable) están presentes en un grado significativo y representa un cambio
evidente de su conducta habitual:
1) Autoestima elevada o grandiosidad
2) Necesidad disminuída de dormir ( ej, se siente descansado después de
dormir sólo 3 hrs)
3) Más conversador que lo usual o urgencia de seguir hablando
4) Fuga de ideas o sensación subjetiva de taquipsiquia
5) Distraibilidad reportada u observada
6) Aumento de la actividad orientada a la meta (ya sea socialmente, en el
trabajo o escuela, o sexualmente) o agitación psicomotora ( hiperactividad
sin un propósito).
7) Involucramiento excesivo en actividades que pudieran tener consecuencias
dolorosas o perjudiciales (ej. Compras excesivas, indiscreciones sexuales o
inversiones económicas estúpidas).
c. La alteración anímica es lo suficientemente severa para causar compromiso
funcional social u ocupacional o requerir hospitalización para prevenir daño
a sí mismo o a otros, o hay síntomas psicóticos.
d. El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia ( ej
droga de abuso, medicamentos u otro tratamiento) o a otra condición
médica.
TAB tipo II: Es necesario reunir los siguientes criterios para un episodio actual o
pasado de hipomanía y también reunir los criterios para un episodio actual o
pasado de depresión mayor:
6
Para un episodio hipomaniaco:
a. Un período claro de ánimo anormalmente y persistentemente elevado,
expansivo o irritable y aumento de la energía o actividad persistente, cuya
duración es al menos 4 días consecutivos y está presente la mayor parte
del tiempo casi todos los días.
b. Durante este período, tres (o más) de los siguientes síntomas han
permanecido (cuatro si el humor es sólo irritable), representando un cambio
evidente de la conducta usual y ha estado presente en un grado
significativo:
1. Autoestima aumentada o grandiosidad
2. Disminuída necesidad de sueño ( ej. Se siente descansadodespués de tres
horas de sueño)
3. Más conversador que lo usual o urgencia de seguir hablando.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamientos rápidos.
5. Distraibilidad (ej. La atención cambia rápidamente frente a estímulos
externos irrelevantes o sin importancia), reportada u observada.
6. Aumento de la actividad orientada a la meta ( ya sea socialmente, en el
trabajo o escuela o sexualmente) o agitación psicomotora.
7. Involucramiento excesivo en actividades que potencialmente tienen
consecuencias dolorosas (ej. Engancharse en compras innecesarias,
indiscreciones sexuales o inversiones de negocios estúpidas ).
c. El episodio está asociado inequívocamente a un cambio en el
funcionamiento, el cual no es característico del individuo cuando está
asintomático.
d. La alteración en el ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables
por los otros.
e. El episodio no es lo suficientemente severo para causar alteraciones en el
funcionamiento social u ocupacional o de requerir hospitalización.
f. El episodio no es atribuido a los efectos fisiológicos de una sustancia ( ej.
Droga de abuso, medicación u otro tratamiento).
Para hacer el diagnóstico de un Trastorno Afectivo Bipolar II NUNCA debe haber
tenido un episodio maniaco.
Episodio Depresivo Mayor en TAB:
a. Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes durante 2
semanas y representan un cambio del funcionamiento previo, siendo al
7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
b.
c.
menos uno de estos síntomas ánimo depresivo o pérdida del interés o
placer.
Ánimo disminuido la mayor parte del día, casi todos los días, ya sea
reportado subjetivamente ( sentirse triste, vacío o desesperanzado) u
observado por otros (lo ven llorón)
Disminución marcada del interés o placer, total o casi total de las
actividades, casi todos los días y la mayor parte del día (ya sea subjetiva u
observada por otros).
Cambio significativo de peso, ya sea disminución o aumento (más del 5%
de su peso en un mes), o disminución o aumento del apetito casi todos los
días.
Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
Agitación o retardo psicomotorcasi todos los días (observable por otros, no
sólo subjetiva sensación de inquietud o de estar más enlentecido).
Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
Sentimientos de minusvalía o excesiva o inapropiada culpa (la cual puede
ser psicótica) casi todos los días ( no sólo auto-reproches o culpa por estar
enfermo).
Dificultades para pensar o concentrarse o indecisión, casi todos los días (
ya sea subjetivo u observada por otros).
Pensamientos recurrentes de muerte ( no sólo temor a morirse), ideación
suicida recurrente sin especificar un plan, intento suicida o un plan
específico para cometer suicidio.
Los síntomas causan un distress clínico significativo o compromiso
importante ya sea en lo social, ocupacional u otras áreas del
funcionamiento.
El episodio NO es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia u
otra condición médica.
Especificadores de bipolaridad y trastornos relacionados:
En este ítem se debe especificar lo siguiente:
a) Con distres ansioso (leve, moderado, moderado-severo, severo)
b) Con características mixtas (episodio maniaco o hipomaniaco con síntomas
mixtos, episodio depresivo con síntomas mixtos)
c) Con ciclos rápidos: Presencia de al menos 4 episodios anímicos en los
últimos 12 meses que reunan los criterios de episodio de manía, hipomanía
o depresión
d) Con síntomas melancólicos
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e)
f)
g)
h)
i)
Con síntomas atípicos
Con síntomas psicóticos (con ánimo congruente o incongruente)
Con catatonía
De inicio en el post-parto
Con patrón estacional
También se debe especificar si: está en remisión parcial o total (el episodio)
Severidad actual: Leve, moderada o severa.
Ciclotimia:
a. Por al menos 2 años ( en niños y adolescentes, al menos 1 año) ha habido
numerosos períodos con síntomas hipomaniacos que no reúnen los
criterios para episodio hipomaniaco y numerosos periodos con síntomas
depresivos que no reúnen criterios para un episodio depresivo mayor.
b. Durante este período de 2 años, los periodos hipomaniacos y depresivos
han estado presentes por al menos la mitad del tiempo y la persona no ha
estado sin síntomas por más de 2 meses consecutivos.
c. Nunca ha cumplido criterios para episodio depresivo, maniaco o
hipomaniaco.
d. Los síntomas del criterio A no son mejor explicados por un trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno
delirante u otro trastorno del espectro esquizofrénico ni otro trastorno
psicótico.
e. Los síntomas NO son atribuibles a los efectos fisiológicos de una
substancia (ej. Droga de abuso, medicación) u otra condición médica
(hipertiroidismo)
f. Los síntomas causan un distress clínico significativo o compromiso social,
ocupacional u otras áreas del funcionamiento en forma importante.
Si bien los siguientes trastornos no están mencionados en la guía clínica del
MINSAL es necesario considerarlos, ya que están señalados en el DSM 5:
TAB
y
otros
trastornos
sustancias/medicamentos
relacionados
inducidos
TAB y otros trastornos relacionados debido a condición médica
por
9
Otros Trastornos Bipolares Específicos Relacionados
TAB No Especificado (NOS)
Tipos de Tratamiento:
Estabilizador de Ánimo
Efectos Colaterales:
Síndrome Metabólico
CRITERIOS CLÍNICOS PARA DIAGNOSTICAR SINDROME METABÓLICO:
Cualquiera de 3 de los 5 criterios:
1.- Obesidad (IMC>30)
2.- HDL-Colesterol < 40 mgrs% en hombres y < 50 mgrs% en mujeres
3.- Triglicéridos > 150 mgrs%
4.- Presión Arterial > 130/85
5.- Glicemia en ayunas >110 mgrs%
Instrumentos de Tamizaje
La Guía Clínica del MINSAL sugiere la utilización de algunos instrumentos de
tamizaje, para aumentar la tasa de pesquisa en setting NO especializados,
sobretodo en ciertas poblaciones; por ej en: pacientes con antecedentes de
depresión recurrente (más de tres episodios), edad de inicio menor a 25 años y la
presencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar.
Se recomienda el uso del MDQ (Mood Disorder Questionnaire), pero no en forma
masiva, sino en aquellos casos ya descritos, y si éste es (+) ser derivado a la
atención especializada para confirmar o descartar el diagnóstico.
El MDQ es un cuestionario autoaplicado, el cual es fácil y rápido de puntuar por el
médico, enfermera o cualquier otro profesional de salud entrenado para ello. Se
sugiere que, por las características de nuestra población, éste sea aplicado bajo
supervisión e algún profesional entrenado.
El MDQ explora la presencia de síntomas de manía o hipomanía a lo largo de la
historia del paciente, mediante 13 preguntas dicotómicas (SI/NO) derivadas tanto
10
de los criterios DSM.IV como de la experiencia clínica. Si 2 o más preguntas
fueron contestadas afirmativas, se explora si ocurrieron en el mismo período.
Además se consulta en una escala de 4 puntos por el deterioro funcional que
causaron los síntomas, que van desde “ningún problema hasta serios problemas”.
La puntuación que se obtiene se extrae de las respuestas afirmativas que se dan
en los 13 items. Adicionalmente, los dos ítems extras son considerados como
segundo criterio, en el momento en que se considera como positivo el tamizaje
realizado.
5.2. CRITERIOS DE REFERENCIA :
 Deberá derivarse a nivel secundario ante la presencia de síntomas
maníacos, hipomaniacos o mixtos, así como en casos de depresión que
reúna criterios para sospechar depresión bipolar (síntomas atípicos,
síntomas psicóticos, viraje con antidepresivos).
 Sospecha en paciente embarazada o en el puerperio.
5.3.
CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO
Objetivo General: Evaluación diagnóstica, identificando tipo de episodio
anímico y del trastorno y tratarlo según corresponda.
Objetivos específicos del TratamientoPsiquiátrico en la evaluación general:
1.- Establecer y mantener la alianza terapéutica
2.- Controlar el estado psiquiátrico del paciente
3.- Proporcionar información sobre el trastorno bipolar
4.- Incrementar el cumplimiento terapéutico
5.- Promover patrones regulares de actividad y sueño
6.- Anticipar los factores estresantes
7.- Identificar los nuevos episodios lo antes posible
8.- Minimizar los déficits funcionales.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
11
Evaluar la presencia de trastornos por consumo de alcohol o sustancias, o bien
otros factores que puedan contribuir a la evolución de la enfermedad o complicar
su tratamiento (ej. Trastornos neurológicos, fármacos, enfermedades endocrinas,
etc)
Preguntar por la historia de períodos asociados a alteraciones del estado de ánimo
o labilidad acompañados por síntomas de manía (ej. Disminución de las horas de
sueño).
GARANTIZAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y DE LOS DEMÁS Y
DETERMINAR EL ÁMBITO DE TRATAMIENTO
Evaluar la seguridad (ej riesgo suicida, suicida ampliado, homicida), indagando
dirigidamente en la entrevista a paciente y familiares.
Considerar la hospitalización del paciente cuando la letalidad es importante o, está
gravemente enfermo y no hay redes sociales de apoyo, presenta complicaciones
médicas o psiquiátricas o, no hay respuesta al tratamiento ambulatorio.
ESTABLECER Y MANTENER LA ALIANZA TERAPÉUTICA
CONTROLAR EL ESTADO PSIQUIÁTRICO DEL PACIENTE
A través de un seguimiento clínico permanente (médico y/o de enfermería), niveles
plasmáticos de medicamentos, entrevista a familiares, carta anímica, etc.
Educar al paciente y a su familia.
Incrementar el cumplimiento terapéutico.
Promover el conocimiento de los factores estresantes y los patrones regulares de
actividad y sueño.
Trabajar con el paciente para anticiparse a los primeros signos de recaída y
tratarlos.
Evaluar y tratar las alteraciones funcionales.
OPCIONES DE TRATAMIENTO:
a) Episodios Agudos de Manía o Hipomanía:
Objetivos del tratamiento:
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Controlar los síntomas para permitir el retorno a los niveles normales de
funcionamiento psicosocial.
Controlar rápidamente la agitación, la agresividad y la impulsividad.
Elegir una modalidad de tratamiento:
En los pacientes que todavía NOestán en tratamiento por su TAB, si el episodio es
grave o mixto, debe iniciarse con Litio combinado con un antipsicótico.
Para los pacientes menos graves, puede ser suficiente la monoterapia con Litio,
Acido Valproico o un antipsicótico atípico.
Puede ser útil el tratamiento complementario con Benzodiacepinas.
La elección del tratamiento dependerá de la gravedad de la enfermedad, de
características asociadas como el ciclaje rápido o síntomas psicóticos y, cuando
sea posible la preferencia del paciente (ej. Mujer en edad fértil, evitar fármacos
teratogénicos o que aumenten significativamente de peso).
Deben reducirse progresivamente los antidepresivos, hasta en lo posible,
suspenderlos.
Siempre debe combinarse la farmacoterapia con psicoeducación e intervenciones
psicosociales.
Se deben OPTIMIZAR las dosis de tratamiento en pacientes que experimentan un
episodio maniaco o mixto repentino durante el tratamiento de mantenimiento,
asegurándose la adherencia al tratamiento con niveles plasmáticos, combinación
con antipsicóticos o benzodiacepinas si estaba en monoterapia y seguimiento por
enfermería.
Si los síntomas no se logran controlar adecuadamente después de 10 a 14 días de
tratamiento con dosis optimizadas del fármaco de primera elección, se recomienda
añadir otro fármaco de primera línea.
Puede también considerarse la hospitalización diurna, hospitalización cerrada y
terapia electroconvulsivante (TEC).
b) Episodio de depresión aguda
Objetivos del tratamiento:
13
Conseguir la remisión de los síntomas de depresión mayor y que el paciente
recupere su funcionamiento psicosocial normal.
Evitar que se precipite la aparición de un episodio maníaco o hipomaniaco.
Elección de la modalidad inicial de tratamiento
Pacientes sin ningún tratamiento actual, idealmente iniciar con litio o lamotrigina.
Eventualmente concomitantemente con algún antidepresivo, nunca monoterapia
con antidepresivos.
En casos graves, hospitalización diurna o cerrada.
TEC en caso de que sean graves y no hayan respondido a los tratamientos
convencionales o depresiones graves en el embarazo.
La elección del tratamiento dependerá de la gravedad del paciente, las
características asociadas del cuadro, como mixtura o síntomas psicóticos y, si es
posible, considerar la preferencia del paciente (ej. Paciente mujer en edad fértil o
con riesgos de sd metabólico)
En aquellos pacientes que ya están en tratamiento, se deben optimizar las dosis
actuales de fármacos, a través de niveles plasmáticos, verificando que éstos se
encuentren en niveles terapéuticos.
Si el paciente no responde al tratamiento, se debe considerar la adición de
Lamotrigina, bupropión o paroxetina.
Si no responde a dichos fármacos, considerar el cambio a otro antidepresivo,
como otro ISRS o Venlafaxina.
c) Ciclaje Rápido:
Identificar y tratar los trastornos médicos asociados,ej. Hipotiroidismo, consumo de
alcohol o sustancias que puedan estar desestabilizando al paciente.
Si es posible, disminuir la medicación antidepresiva que pudiera estar
contribuyendo el ciclaje.
En el tratamiento inicial administrar Litio o Acido Valproico. La Lamotrigina NO es
la primera opción en estos casos.
d) Tratamiento de Mantención:
Objetivos del tratamiento:
Prevenir las recaídas y las recurrencias
14
Reducir los síntomas subclínicos
Reducir el riesgo de suicidio
Reducir la frecuencia de ciclaje o disminuir los niveles de inestabilidad del estado
de ánimo
Mejorar el funcionamiento general.
Determinar si el tratamiento de mantención es el adecuado
Después de un episodio maniaco, hipomaniaco o depresivo se recomienda
medicamentos de mantención, tanto TAB tipo I como tipo II.
Elección de la modalidad inicial de tratamiento
Las opciones con mayor apoyo empírico son el Litio y el Acido Valproico. Otras
alternativas posibles son Lamotrigina, Carbamazepina.
Si algunos de éstos ha producido la remisión de los síntomas del episodio
anímico, sea éste maniaco o depresivo, se sugiere mantener el tratamiento.
Se puede considerar el tratamiento de mantención con TEC, en aquellos pacientes
graves que respondieron a éste en el tratamiento agudo.
La elección del tratamiento debe basarse en la gravedad de la enfermedad, las
características asociadas como el ciclaje rápido, síntomas psicóticos, y si es
posible, la preferencia del paciente, considerando género, efectos colaterales y
etapa del ciclo vital.
Los antipsicóticos (sobretodo atípicos) pueden ser necesarios para controlar
síntomas psicóticos o el episodio anímico, y pueden interrumpirse excepto en
aquellos casos en que persistan los síntomas psicóticos o para prevenir una
recurrencia.
Intervenciones psicosociales:
Son beneficiosas y están dirigidas a controlar la enfermedad, específicamente en
el cumplimiento de indicaciones farmacológicas y no farmacológicas, cambios en
el estilo de vida, eventos estresantes o la detección precoz de síntomas
prodrómicos, como también en las dificultades interpersonales y funcionalidad del
paciente (académica, laboral, roles, etc.).
15
Son de ayuda en un programa de tratamiento para pacientes con trastornos del
ánimo, los grupos psicoeducativos y las intervenciones familiares, en parte
también para favorecer la adherencia al tratamiento, la adaptación y aceptación de
tener una enfermedad crónica, la regulación de la autoestima y el control de
aspectos conyugales y otros aspectos psicosociales, como capacidad de
rendimiento académica o laboral y su permanencia en el tiempo en estas
actividades.
5.4
GRUPOS PSICOEDUCATIVOS
Psicoeducación
La psicoeducación emerge como una estrategia complementaria a la
farmacoterapia y psicoterapia. La psicoeducación es un procedimiento efectuado
en grupos de usuarios, que reciben una instrucción acabada sobre su enfermedad,
lo que les permite manejar las complicaciones individuales y sociales de la
enfermedad afectiva bipolar (2). Utilizar la psicoeducación en conjunto con el
tratamiento habitual, potencia los beneficios que poseen cada una de las medidas
convencionales independientemente.
Guía Clínica
A contar de Junio 2013, se aborda el trastorno afectivo bipolar en la Guía Clínica
AUGE, titulada “Trastorno Bipolar en personas de 15 años y más”.
Las intervenciones psicosociales son un eje central del tratamiento, detallado en la
nueva Guía Clínica. Se consideran intervenciones psicosociales la
psicoeducación, terapia cognitivo conductual, intervenciones familiares
enmarcadas en un enfoque psicoeducativo, terapia interpersonal y de ritmos
sociales. Respecto a la psicoeducación, se plantean objetivos que incluyen
alcanzar conciencia de enfermedad, manejo del estrés, entre otros. Además, se
respalda en estudios clínicos para describir beneficios respecto a la mejoría del
curso de la enfermedad, la adherencia al tratamiento y el funcionamiento
psicosocial. (4)
Ventajas de la Psicoeducación en el Trastorno Afectivo Bipolar
Los autores del libro “Manual de Psicoeducación para el trastorno bipolar” detallan
algunas ventajas de un programa psicoeducativo en pacientes bipolares: (1)
16








Mejora la calidad asistencial percibida por los usuarios, lo que fortalece la
alianza terapéutica, el cumplimiento del tratamiento indicado y la información
oportuna de síntomas de descompensación.
Aumenta la frecuencia de las visitas por sesión y se incorpora un mayor
número de profesionales al equipo, lo cual facilita que el usuario se sienta
partícipe en su tratamiento y apoyado por un equipo multidisciplinario.
Fortalece la alianza terapéutica, pues el usuario disminuye la desconfianza o
irritabilidad propias de su psicopatología, las que muchas veces constituye un
obstáculo para confiar plenamente en los profesionales que le atienden.
Favorece el cambio de paradigma, al acabar con el paternalismo de atención
en Salud Mental, lo que convierte al usuario en un sujeto activo de su
aprendizaje y tratamiento.
“Curar la Incomprensión”, pues el usuario deja de culpabilizarse por lo que le
sucede y pasa a responsabilizarse de su tratamiento. Esto es así porque el
usuario conoce y comprende su enfermedad, lo que le ayuda a aceptarla. La
psicoeducación contribuye al derecho a la información, fundamental en todo
ser humano.
Recepción de un tratamiento exhaustivo. Esto es así al menos en el programa
de seis meses o 21 sesiones, lo que asegura como mínimo la adquisición de
hábitos y encuadre, necesarios para asegurar la mejora del curso clínico de la
enfermedad.
La intervención grupal es un beneficio, pues los usuarios se sienten en un
lugar seguro, rodeados de personas que sufren su misma enfermedad, por lo
que la falta de confidencialidad no es vista como un inconveniente. Al
contrario, el trabajar en grupo favorece la libre expresión de sus vivencias,
miedos e inquietudes.
La Psicoeducación permite cambiar los hábitos del usuario y su actitud ante
los síntomas, lo que puede ser decisivo en el curso de la enfermedad.
Criterios de Inclusión
Se incluyen en los grupos psicoeducativos usuarios que reúnen las siguientes
características:
1. Enfermedad afectiva bipolar diagnosticada por especialistas y que cumplan
con los criterios clínicos formulados por CIE 10 y DSM 5. Se incorpora
usuarios con trastorno afectivo bipolar tipo I, trastorno afectivo bipolar tipo II y
cuadros mixtos compensados.
2. En tratamiento en la red de salud Hospital Regional de Talca y cuyos médicos
tratantes deriven a psicoeducación. El criterio médico permite seleccionar
17
aquellos usuarios eutímicos o compensados, con juicio de realidad
conservado y en ejercicio pleno de su autonomía.
3. Edad: 18 a 65 años.
4. Nivel Educacional: Mínimo acceso a la lectoescritura.
Debido a las características del trabajo grupal, se excluyen los usuarios que
presentan:
1. Recaídas en episodio bipolar actual o trastornos psiquiátricos o de
personalidad cuya severidad limite significativamente o contraindique su
trabajo grupal.
2. Retardo mental o deterioro cognitivo moderado-severo.
3. Trastorno de personalidad antisocial.
4. Hipoacusia severa.
Formación de los Grupos Psicoeducativos
El programa de psicoeducación basado en el Programa psicoeducativo de
Barcelona, para usuarios portadores de enfermedad afectiva bipolar, consiste en 8
sesiones de 1 hora y 30 minutos una vez por semana, lo que constituye un plazo
aproximado de dos meses de duración, con un total promedio de 15 usuarios. Los
grandes tópicos a tratar consisten en crear conciencia de la enfermedad, fomentar
la adhesión farmacológica, evitar el abuso de sustancias, la detección precoz de
nuevos episodios, mantener la regularidad en hábitos y manejo del stress.
Las sesiones se configuran del siguiente modo:
Reunión Nº 1: Encuentro inicial. Concepto y causas ¿qué es el trastorno bipolar?
Reunión Nº 2: Síntomas.
Reunión Nº 3: Curso y pronostico.
Reunión Nº 4: Los tratamientos del trastorno bipolar.
Reunión Nº 5: Técnicas para el control del estrés.
Reunión Nº 6. Anticipación de crisis e identificación de pródromos.
18
Reunión Nº 7: Actuación ante una descompensación.
Reunión Nº 8: Evaluación y Clausura.
El material psicoeducativo se imparte por 3 instructores: Un enfermero, un médico
y una psicóloga, quienes están a cargo de los diferentes temas. Los contenidos se
exponen a los pacientes, con el objeto de promover la discusión y aprendizaje de
los mismos. Las reuniones semanales son mantenidas en un mismo horario y bajo
límites de tiempo pre-establecidos.
El grupo continúa con su funcionamiento, aunque algunos pacientes lo abandonen
o deban abandonarlo por probables recidivas de la enfermedad afectiva bipolar
que padecen.
5.5 PESQUISA:
Por ser una patología grave, si eventualmente un paciente hace abandono del
programa (por 1 inasistencia a sus controles, ya sea médico o de enfermería),se
intentará contacto telefónico por su tratante, si no responde se solicitará al equipo
de Servicio Social, ya sea una visita domiciliaria (si el paciente es de nuestra
jurisdicción) o coordinación con los equipos de Salud de la APS para una visita
domiciliaria (si el paciente corresponde a otra jurisdicción), quedando registrado en
ficha el resultado de dichas gestiones.
19
5.6 APLICACIÓN DE ALGORITMOS DE TRATAMIENTO
Sospecha diagnóstica en
APS (clínica o MDQ)
Derivación a psiquiatría
Entrevista en equipo
¿confirmación
diagnóstica?
dudoso
sí
no
MDQ
Inicio de
tratamiento
según
protocolo
Contrarreferencia
APS o COSAM
según
corresponda
Evaluación psicométrica
Seguimiento con carta
anímica
Entrevista a familiares
psicoeducación
¿confirmación diagnóstica?
si
Ingreso al
programa TAB
no
Contrarreferencia
según corresponda
20
FLUJOGRAMA TAB SERVICIO DE PSIQUIATRÍA HOSPITAL REGIONAL DE TALCA
Confirmación diagnóstica TAB
Episodio eufórico
Severo (psicótico/ riesgo
auto o heteroagresión
moderado
Entrevista clínica y MDQ
Episodio depresivo
severo
moderado
Exs de lab y ev.médica
Hospitalizar o
cuidado familiar y
farmacovigilancia
Control 2 sems médico
con exs. Lab y nivs
plasmáticos
Hospitalización o
cuidado familiar y
farmacovigilancia
mejoría
Algoritmo 4
eutimia
Control c/enfermería 1
mes aplicando
algoritmo 3 hasta
eutimia
si
Grupos psicoeducativo
si
individual y familiar
Controles semanales por
equipo hasta remisión del
riesgo suicida/síntomas
psicóticos
no
Continuar con
no
algoritmo 3
buena respuesta
Algoritmo 4
Controles cada 2-3 meses
alternados médico/
enfermería con exs.lab y
nivs pl según corresponda
Controles cada 4 meses
y/o meses cambio
estacional
Grupos
psicoeducativos
individual y
familiar
21
22
23
24
25
5.6 MONITOREO DE LABORATORIO
Anexo 1
PARÁMETROS
LABORATORIO
Concentraciones
plasmáticas
LITIO
CARBAMAZEPINA
Semanalmente x
4 sems, luego
mensualmente x
3 meses, luego
cada 3 meses o
según clínica
1° evaluación,
mensualmente x
3 meses, luego
según clínica
2 semanas post
inicio tratamiento,
luego cada 3 meses
o según clínica
Función renal y
hepática (incluidos
creatinina, función
renal, ELP,
pruebas hepáticas)
1°evaluación,
luego cada 12
meses o según
clínica
1° evaluación, luego
anualmente según
indicación
ECG ( en
pacientes >45
años o con
enfermedad
cardiaca preexistente)
Análisis de orina
1° evaluación,
luego cada 12
meses o según
clínica
1° evaluación, luego
cada 12 meses
1° evaluación,
luego según
clínica
1° evaluación, luego
según clínica
Protrombina/TP
-
-
Función Tiroidea (
T3, T4, TSH,
T4libre,
A.Antitiroideos)
1° evaluación,
luego cada 12
meses
1° evaluación, luego
cada 12 meses
Exámenes de
sangre completos
(incluida sub
unidad B HCG en
mujeres en edad
fértil)
1° evaluación, luego
mensualmente x 3
meses, luego según
clínica
ÁCIDO
VALPROICO
2 semana post
inicio de
tratamiento,
luego cada 3
meses o según
clínica
1° evaluación,
luego
mensualmente
por 6 meses,
luego cada 6
meses o según
clínica (incluye
recuento
diferencial y
plaquetas)
1° evaluación,
luego
mensualmente x
6 meses, luego
cada 6 meses o
según clínica
(incluye amonio)
1° evaluación,
luego según
clínica
1° evaluación,
luego cada 6
meses o según
clínica
1° evaluación,
luego cada 6
meses o según
clínica
-
26
Anexo 2
LITIO
ACIDO
VALPROICO
CARBAMAZEPINA
Niveles
Plasmáticos
0.6-1.2 mEq/L
50-125 ugrs/ml
4-12 ugrs/ml
Dosis diaria
usual en adultos
600-1800 mgrs/día
750-3000 mgrs/día
400-1600 mgrs/día
Inicio de Acción
5-14 días
5-15 días
3-15 días
Unión a Proteína
No se une a
proteínas
plasmáticas
90% concentración
76%
24 hrs (promedio)
6-16 hrs
(promedio)
Vida Media
↑ con la edad y/o con
disminución de
función renal
↓ con altas
concentraciones
↑ con edad y/o
con disminución de
función hepática
Rango inicial 26-65
hrs;con dosis
repetidas, 12-17 hrs.
Vía de
Metabolización
No metabolizado,
primariamente se
excreta sin cambios
en orina
Hepática
(glucuronización,
oxidación
mitocondrial)
Hepática: CYP 3A4,
2D6 , autoinducción
enzimática
Interacciones
comunes con
drogas
↑ concentraciones
séricas de Litio (FXT,
inhibidores de ECA,
diuréticos, AINEs)
Interactúa con
drogas que son
metabolizadas
hepáticamente,
inductores
enzimáticos
pueden disminuir
concentraciones
de Ac. Valproico; el
Ac. Valproico
puede aumentar
fenobarbital por
alteración de
clearance no renal
(depresión SNC
severa)
Induce el
metabolismo de
drogas dependientes
del CYP 3A4;
disminuye el
Fenobarbital,
Fenitoína, esteroides
sexuales, haloperidol,
ac. Valproico,
bloqueadores de los
canales de calcio,
etc.
↓ concentraciones
séricas de Litio (
acetazolamida,
diuréticos osmóticos,
teofilina,
alcalinizantes
urinarios)
Antipsicóticos
pueden aumentar la
neurotoxicidad de
Litio
El Valproato aumenta
el metabolito de la
Carbamazepina
27
Efectos
Adversos
Comunes
Nauseas, vómitos,
diarrea, poliuria,
polidipsia, temblor,
hipotiroidismo
Alteraciones GI,
diplopía, sedación,
temblor, edema,
ganancia de peso,
alopecia y
trombocitopenia
Mareos,
somnolencia,
leucopenia, ataxia y
ganancia de peso
Observaciones
Puede producir
hiperparatiroidismo
Puede producir Sd
del ovario
poliquístico e
hiperamonemia
Puede disminuir la
eficacia de ACO por
inducción enzimática
Cont. Anexo 2
5.7 INTOXICACIÓN POR LITIO
Anexo 3
EFECTOS DE LA INTOXICACIÓN POR LITIO
ESTADIO 0:
Ausencia de síntomas o ansiedad sin agitación.
ESTADIO 1 (LEVE):
Visión borrosa, náuseas, vómitos, diarrea, vértigo, confusión, hiperreflexia,
temblor, debilidad muscular, ataxia, agitación y letargo.
Niveles plasmáticos > 1.5 meq/lt
ESTADIO 2 (MODERADO):
Estupor, rigidez, parkinsonismo, hipotensión no asociada al uso de
antihipertensivos.
Niveles plasmáticos > 2.0 meq/lt
ESTADIO 3 (SEVERO):
Colapso circulatorio, convulsión, coma, arritmias cardiacas y daño
neurológico permanente.
Niveles plasmáticos > 2.5 meq/lt
MEDIDAS:
Suspender o disminuir el Litio
Administrar soluciones hidrosalinas
Monitorización de los niveles plasmáticos (por peaks secundarios)
Lavado gástrico o inducción de emesis
HEMODIÁLISIS > 2.5 meq/lt
28
INSTRUMENTOS DE TAMIZAJE
29
EVALUACIÓN DEL PROGRAMA:
Se utilizarán los siguientes indicadores cuantitativos y cualitativos de evaluación:
1) N° de pacientes ingresados al Programa
2) N° de pacientes que terminan los grupos psicoeducativos/ N° pacientes que
ingresan a los grupos
30
3) N° pacientes con DG TAB/ N° pacientes derivados de APS por Depresión
4) N° pacientes con DG TAB/ N° pacientes derivados de APS por TAB
5) N° pacientes con DG TAB/ N° pacientes derivados de APS por EQZ (y es
TAB)
6) N° pacientes con MDQ/ N° pacientes que ingresan al programa
7) N° pacientes hospitalizados/ N° pacientes del programa
8) N° pacientes TAB I/ N° pacientes del programa
9) N° pacientes TAB II/ N° pacientes del programa
10) N° pacientes con RAM severa/ N° pacientes del programa
11) N° pacientes suicidados/ N° pacientes del programa
12) N° pacientes que abandonan tto/ N° pacientes del programa
13) N° pacientes pesquisados/ N° pacientes que abandonaron
14) Encuesta de satisfacción usuario
15) Grado de cumplimiento del protocolo, el cual se realizará por auditoría de
fichas.
Bibliografía:
Guía de práctica clínica, diagnóstico y tratamiento del trastorno bipolar, México,
Instituto Mexicano del Seguro Social; 2009.
National Instituteof Health and Clinical Excellence (NICE). Bipolar dis order The
management of bipolar disorder in adults, children and adolescent, in primary and
secondary care. NationalClinicalPracticeGuidelineNumber 38; 2006.
31
CIE 10: Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición, apartado de
psiquiatría, recogido por la Organización Mundial de la Salud.
Vicente B, Rioseco P et al, Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica (DSMIII-R/CIDI) (ECPP), Rev. méd. Chile v.130 n.5 Santiago mayo 2002
American Psychiatric Association, Guías Clínicas para el tratamiento de los trastornos
psiquiátricos, Capítulo Trastorno Bipolar, 2008
Manual de Psicoeducción para el Trastorno Bipolarde Francesc Colom y Eduard Vieta,
Ars Medica, 2004
DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, American
Psychiatric Association, 2013