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CÁNCER DE MAMA ESTADOS INFRECUENTES Alumno: Dr. Ángel Elizalde Méndez R2 GO Coordinador: Dr. Rafael Vázquez Romo MA Mayo 2017 TÓPICOS • Cáncer de mama inflamatorio • Cáncer de mama en embarazo • Cáncer de mama en hombre • Generalidades • Epidemiología • Cuadro clínico • Diagnóstico • Tratamiento INTRODUCCIÓN Eritema Edema Invasión a Linfáticos 1/3 de mama Síntomas menos de 6 meses Ajcc cancer staging manual 8th edition, American joint committee on cancer 2017 HISTORIA 1897 Thomas Bryant 1807 Sir Charles Bell Asociación de signos inflamatorios 1924 Lee y Tannenbaum Definieron el CANCER INFLAMATORIO DE MAMA como una entidad clínica diferente 1956 Haagensen Moore M, et al. Inflammatory breast cancer. Arch.Surg. 1991;126: 304-306. EPIDEMIOLOGÍA 0.5-2.5 % http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx Rea D, Francis ABr J Cancer. 2015 Apr 28;112(9):1613–5. Incidencia por cada 100, 000 mujeres 3.1% (IC 2.8-3.4) Fig1. incidencia anual del cáncer inflamatorio. EUA 1992-2009 . Goldner B, Behrendt CE Schoellhammer HF Lee B , Chen SL. Ann Surg Oncol. 2014 Apr;21(4):1267-70 . Incidencia por 100, 000 mujeres Incidencia por 100, 000 mujeres Fig 5.Incidencia anual por raza y etnia Fig 2.Incidencia anual por grupo de edad Goldner B, Behrendt CE Schoellhammer HF Lee B , Chen SL. Ann Surg Oncol. 2014 Apr;21(4):1267-70 . Conclusiones CMI en los E.U afecta a las mujeres de más edad y las mujeres de raza negra. CMI debe de hacer diagnóstico diferencial de todas las mujeres, independientemente de su edad o raza, para evitar el retraso en el reconocimiento de los casos de CMI que se producen. La investigación epidemiológica en CMI investigar los factores de riesgo potenciales que varían entre las mujeres asiáticas y de raza negra. Goldner B, Behrendt CE Schoellhammer HF Lee B , Chen SL. Ann Surg Oncol. 2014 Apr;21(4):1267-70 . Trends in Inflammatory Breast Carcinoma Incidence and Survival: The Surveillance, Epidemiology, and End Results Program at the National Cancer Institute By Kenneth W. Hance, William F. Anderson, Susan S. Devesa, Heather A. Young, and Paul H.Levine n:180.224 1988 Objetivo Tasa de incidencia según características demográficas y tumorales 2000 Resultados -Incidencia 2,0 a 2,5 (P <0,001) -SG RE + >RE(4 Vs. 2 años, P <0,0001) Sobrevida en años Sobrevida en años J Natl Cancer Inst. 2005 July 6; 97(13): 966–975. doi:10.1093/jnci/dji172. FACTORES DE RIESGO • IMC • Densidad mamaria • Historia familiar de cáncer de mama en primer grado • Uso de terapia hormonal • Nivel de educación • Raza negra J Natl Cancer Inst. 2013 Sep 18; 105(18): 1373–1384. . FACTORES DE RIESGO 29% triple negativo • Casos y controles • MD Anderson • 224 pacientes • Diagnostico acuerdo a AJCC 38% HER2 NEU + 33% Luminal No hubo diferencia en edad Tabaquismo y obesidad Historia familiar (p< 0.01) Cancer Causes Control. 2016 Mar;27(3):359–66. . CMI casos (n=224) Controles (n=396) Conclusión: • Edad de primer embarazo, paridad parecieran tener un papel importante en aumento de riesgo • El IMC aumenta riesgo para Ca inflamatorio • Edad de primer embarazo con triple negativo • Historia de lactancia factor protector para triple negativo y luminal • Tabaquismo aumento de HER 2+ Cancer Causes Control. 2016 Mar;27(3):359–66. . VARIANTES PRIMARIO SECUNDARIO • • • • • Inflamación. Sin tumor palpable. Enrojecimiento Edema Ganglios linfáticos ipsilaterales • Menos común • Presente en una mama con carcinoma • Posterior a mastectomía Pathologic aspects of inflammatory breast carcinoma: part 1. Histomorphology and differential diagnosis DIAGNÓSTICO T4a Extensión a pared torácica • Mastografía T4b Ulceración y/o nódulos satélites ipsilaterales. • Ultrasonido edema de la piel que no cumple criterio de • Resonancia IMAGEN • Edema piel dey/o naranja ca inflamatorio • Duración deT4a 6 ymeses T4c no mas Ambos T4b cT4docupa Carcinoma • Eritema 1/3 pielinflamatorio de la mama MEDICINA NUCLEAR • PET / CT • Características distintivas BIOPSIA Dawood S, et al.. Ann Oncol. 2011 Mar 1;22(3):515–23 . IMÁGEN Mastografía • • • • Ultrasonido • Aumento de la ecogenicidad tejido subcutáneo • Engrosamiento de piel • Tumor mal definido Resonancia • Edema de piel • No se recomienda de rutina Tumor evidente Distorsión de parénquima Un área extensa de calcificaciones Engrosamiento de la piel 2016 Mar;27(3):359–66. BIOPSIA AGUJA DE CORTE • De la piel • De preferencia dos muestras Inmunohistoquimica • RE • RP • HER 2 . Cancer Causes Control. 2016 Mar;27(3):359–66. . PATOLOGÍA MICROSCOPICA Patrón de crecimiento tiene poco o ningún componente in situ Es menos compacto que el CA no inflamatorio Espacio disponible para migración de céls cancerígenas. Los cambios en la piel representan la presencia de invasión linfática dérmica Obstrucción linfática --- Alto potencial metastásico Su detección en ausencia de tumor palpable puede confirmar el dx. CA Cancer J Clin. 2010FM Nov 1;60(6):351–75. CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Overmoyer, B. (2010). IClinical Breast Cancer, 10(1), 27-32. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CARCINOMA NO INFLAMATORIO: No hay los cambios en piel MASTITIS INFECCIOSA Y ABSCESO MAMARIO • Fiebre • Leucocitosis NO ESPECÍFICOS DEL ESTADO DE LA MAMA: • Dermatitis generalizada, necrosis grasa, tuberculosis, sarcoidosis, sífilis, leucemias,, Insuficiencia cardiaca, congestión venosa Andrea Molckovsky MD Barbara Fitzgerald Vol 55: january • janvier 2009 Canadian Family Physician TRATAMIENTO Cirugía TRIMODAL Radiotera pia Quimioterapia Rea D, Francis A, Hanby AM, Speirs V, Rakha E, Shaaban A, et al.. Br J Cancer. 2015 Apr 28;112(9):1613–5 TRATAMIENTO Multimodal: quimioterapia prequirúrgica, cirugía y posteriormente radioterapia, aumenta la sobrevida a 15 años de 20%-30% Se recomienda quimioterapia sistémica primaria como primer tratamiento Con el objetivo de disminuir el tumor para permitir la cirugía definitiva. Se recomiendan antraciclinas y taxanos Trastuzumab HER2 + Gonzalez, A., Hennessy, B. & Hortobágyi, G., et al. (2007). The Oncologist. 12(8), 904-912. TRATAMIENTO • En 2008 un panel de expertos en Houston Tratamiento • Expertos de todas las ramas (radio oncólogos, cirujanos, oncólogos médicos ) • Diversos criterios diagnósticos • Pautas de manejo Dawood S, et al.. Ann Oncol. 2011 Mar 1;22(3):515–23 Monitorización de respuesta a Terapia sistémica primaria Cirugía definitiva tratamiento Radioterapia Si cirugía de inicio, riesgo de enfermedad residual Pacientes menores de 45 años Tratamiento sistémico ExamenEnfermedad físico residual en piel 60% Márgenes positivos De 6-9 semanas Disminución de tamaño tumoral Mastectomía radical modificada 4 ganglios positivos o mas Examen radiológico Régimen basado en antraciclinas+ Al final delPreservadora tratamiento de piel es contraindicada Poca respuesta a terapia sistemica taxano Mastografía y Reconstrucción ultrasonido puede realizarse HER 2+ trastuzumab concomitante Trastuzumab HER2 (+) 6 ciclos Dawood S, et al.. Ann Oncol. 2011 Mar 1;22(3):515–23 N=227 Incidencia acumulada de RL en pacientes sin enfermedad metastásica al momento de presentación quienes completan tratamiento trimodal Incidencia acumulada de LRPR en pacientes con enfermedad metastásica al momento de presentación Ann Surg Oncol. 2015 Aug;22(8):2483-91. Conclusiones En EC III o IV la recurrencia o progresión resulta en una importante mortalidad La recurrencia local sigue siendo alta a pesar de terapia trimodal Mas estudios para examinar las oportunidades para mejorar los resultados Se requieren nuevos estudios para determinar que pacientes se benefician de tratamiento Ann Surg Oncol. 2015 Aug;22(8):2483-91. • Los tumores de mas de 5 cm • T3/T4. N2, N3 localmente avanzados • No candidatas a tratamiento inicial con cirugía • Actualmente el tratamiento sistémico es el estándar de manejo • La respuesta al manejo ha mejorado la supervivencia Wilfried Budach. Et. Al. Strahlenther onkol 2015 pp. 623-633 • Rt regional como manejo de pacientes con Ca inflamatorio • Independientemente de la respuesta al manejo neoadyuvante • El momento ideal de Rt no esta bien investigado • Posterior a tratamiento quirúrgico • La mastectomía es elsistémico estándar yde manejo quirúrgico: • Si se hará reconstrucción inmediata puede dar Qt+Rt antes de cirugía • Mastectomía seguida de RT seguida de reconstrucción • La •dosis debe basarse en consensos inmediata internacionales Mastectomía con reconstrucción seguida de Rt • Dosis de 1.8-2.0 Gycon porreconstrucción 5 veces a la semana total de 45-50.4Gy • Rtfraccionada seguida de mastectomía inmediata • La decisión de quien es candidato o no a tratamiento loco regional debe hacerse por el equipo multidisciplinario Wilfried Budach. Et. Al. Strahlenther onkol 2015 pp. 623-633 TRATAMIENTO Historia y examen físico Panel metabolico PFH, FA Responde RE, RP, HER2 Dx Clínico patológico de cáncer inflamatorio de mama( T4d, N0-N3, M0) US, Masto RMN (opcional) Consejo fertilidad Terapia sistémica preoperatoria, antraciclinas, + taxanos ( preferido) . Si es HER2 +, terapia blanco GGO, CT/PET (2B) TAC tórax, abdominal, pelvis No responde Consejo genético FDG PET/CT NCCN 2017 versión 2 TRATAMIENTO Responde MT + Nivel I/II disección axilar + RT a pared del torax y supraclavicular ( plus a mamaria interna , retrasar reconstrucción mamaria No responde Completar régimen de QT si no es completado preoperatoriamente + TH si RE+ y o PR + ( QT secuencial seguida de TH) Completar 1 año Aanti HER2 si amerita. Junto con RT y TH Considerar QT adicional sistémica y /o RT preoperatoria Responde Seguir esquema No responde Tratamiento individualiza do NCCN 2017 versión 2 TRATAMIENTO Quimioterapia Neo Trastuzumab (HER2 +) Neo Mastectomía Radical Radioterapia En caso de no resecable = Rt pre Qx Y valorar Qx radical Dosis de 66 Gy Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Dr. Jesús Cárdenas Sánchez Dr. Juan Enrique Bargalló et. Al Masson Doyma México. 6ta revisión TRATAMIENTO Terapia sistémica como primer línea Terapia multimodal Terapia sistémica, radioterapia y cirugía Mastectomía con disección Antraciclina y taxano axilar Si es HER 2 + = trastuzumab Luminal like = depende de expresión No se recomienda receptores reconstrucción inmediata Mastectomía Abordaje multidisciplinario Radioterapia loco regional IB IB Opinión de experto IB ESO-ESMO 2nd international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC2) F. Cardoso1,A. CostaAnnals of Oncology Advance Access published September 18, 2014 CONCLUSIONES • Subtipo de cáncer de mama localmente avanzado agresivo. • Biología agresiva en comparación con el cáncer de mama no inflamatorio. • Terapias locorregional como la cirugía y la radioterapia han demostrado mejorar la recidiva local, no la supervivencia global. • El uso de quimioterapia neoadyuvante mejora la supervivencia global • Enfoque terapéutico multimodal ha mejorado significativamente la supervivencia del paciente. • Pronóstico malo • El tratamiento del cáncer de mama se basa en el perfil molecular no en la histología • Falta de estudios prospectivo, multicéntrico, aún no se han definido los regímenes quimioterapéuticos óptimas. CANCER DE MAMA Y EMBARAZO DEFINICION • Desde inicio de embarazo • Un año del nacimiento Malignancies in Pregnancy 2 Breast cancer in pregnancy Frédéric Amant the lancet Vol 379 February 11, 2012 570-579 EPIDEMIOLOGÍA 2da neoplasia mas común asociada al embarazo • • • • • mujeres de 15 -44 años 1 x 3000 casos 16 a 37.4 casos por 10, 000 nacimientos 0.2-3.8 % de todos los CA DE MAMA < 50 a >20% en < 30 a 2007-2013 • • • • 93 CASOS EDAD: 20-29 a: 16 30-39 a: 59 > 40 a: 18 HISTOLOGÍA: 74 casos CCI EC: IV (24) IIIA (21) IIIB (14) IIB (9) Increasing incidence of pregnancy-associated breast cancer in Sweden Obstet Gynecol. 2009 Sep;114(3):568-72 Clínica Tumores Mamarios, Programa de gastos catastróficos, INCan 2014 EPIDEMIOLOGÍA Objetivo 1°N: 87 •Determinar las Resultados características •Representó 2005 2013 el clínico1.42% de CA patológicas del Mama cáncer de •La edad media mama 35 años asociado a • 90,9 estadios embarazo en avanzados el Instituto •41.3% post Nacional de parto Cancerología, México Pérez-Quintanilla M y cols.Rev Mex Mastol 2014; 4 (3): 87-90 DIAGNÓSTICO SIGNOS Y SÍNTOMAS HC Exploración física • Asintomáticas (30%). • Tumor palpable • Clásico: Tumor palpable, indurado, no móvil, bordes irregulares, con lesión solitaria. • Asimetría mamaria Estudios de imagen Histopatológico Malignancies in Pregnancy 2 Breast cancer in pregnancy Frédéric Amant thelancet Vol 379 February 11, 2012 570-579 DIAGNÓSTICO • Es difícil el diagnóstico • Cambios del embarazo • La mastografía tiene una utilidad muy limitada Ultrasonido : • • • • El primer estudio en embarazo Evalúa tumores palpables Las características 100% de las lesiones Malignancies in Pregnancy 2 Breast cancer in pregnancy Frédéric Amant the lancet Vol 379 February 11, 2012 570-579 DIAGNÓSTICO IRM Requiere uso de Gadolineo para mama SOLO usarse cuando su resultado cambiará conducta Gadolineo Atraviesa barrera placentaria Se le ha asociado a anormalidades fetales en animales Hay pocos estudios, pero cada vez más datos de seguridad durante embarazo en IRM no mamaria Breast cancer in pregnancy: Recommendations of an international consensus meeting European Journal of Cancer Volume 46, Issue 18, December 2010, Pages 3158–3168 DOSIS DE EXPOSICIÓN DE RADIACIÓN FETAL POR MÉTODOS DE IMÁGENES COMUNES ESTUDIO DE IMAGEN DOSIS FETAL ESTIMADA (rads) RADIOLOGÍA tórax <0.01 abdominal (2 proyecciones) 0.02 área lumbosacra 0.2- 0.6 •fémur 1 rads: asociado a mayor incidencia de enfermedades de la y cadera 0.1- malignas 0.4 niñez como LEUCEMIA: (2-3 x 1000 embarazos) extremidades 0.001 • HASTA 5 RADS SEGURIDAD PARA EL FETO 0.020 •mastografía 10-20 rads asociado a malformación y disminución del coeficiente intelectual TAC cráneo <0.05 tórax <0.10 abdomen y pelvis 2.60 Salani. Cancer in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2014. BIOPSIAS BAAF AGUJA DE CORTE VACUUM Especificidad : 97% Sensibilidad : 7294% Especificidad: 90% Sensibilidad: 91% Similar a aguja de corte FN: 0-32% Lesiones sólidos FN: 0.5 a 22% Operador dependiente No diferencia invasión Complicaciones: Múltiples punciones Lesión de músculos, intratorácica o periductal Mayor sangrado Riesgo de hematoma Mayor volumen de tejido BX QUIRÚRGICA Alta sensibilidad 100% FN: 1.0% Fallas de 1.1% Breast cancer diagnosis during pregnancy Womens Health (Lond Engl) Jennifer K Litton. 2009 May. BIOPSIAS BAAF Recomendada para evaluación de ganglios axilares Quistes Calibre de aguja: 22-25 g AGUJA DE CORTE DX e IHQ 11-14 g BX QUIRÚRGICA VACUUM Mejores resultados Biopsia de calcificaciones 9, 11, 14 g Costo Anestesia. cicatriz - (Lond Engl) Jennifer K Litton. 2009 May. Ganglio centinela Quirúrgico locorregional TRATAMIENTO Cirugía conservadora No quirúrgico Mastectomía Radioisótopo Azul patente Radioterapia Quimioterapia II y III Trimestre Hormonoterapia Anti HER2NEU Antraciclinas Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.2010;24:61-79 TRATAMIENTO 1 TRIM Discutir finalizar: no terapéutico Continuar Mastectomía, estadiaje axilar QT ADY Mastectomia o CC + axila +- RT postparto Paciente embarazada con cáncer de mama confirmado por bx sin MT 2 TRIM 3 TRIM +- TH QT adjuvante en 2 T QT NEO, mastectomía +- RT postparto, +- RT adyuvante o CC + est postparto axila postparto TH adyuvante +- TH postparto potsparto Quimioterapia Mastectomía adyuvante o CC + +- RT estadiaje adyuvante axilar +-TH postparto NCCN 2017 versión 2 TRATAMIENTO Diagnostico difícil por Cambios en embarazo Estudio USG Mastografía solo si es extremadamente necesaria RM en mismas indicaciones sin contraste Tele de tórax, USG hepático RM columna lumbar sin contraste La terminación temprana de embarazo no mejora supervivencia Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Dr. Jesús Cárdenas Sánchez Dr. Juan Enrique Bargalló et. Al Masson Doyma México. 6ta revisión TRATAMIENTO Cirugía Tratamiento multidisciplinario Incluir grupo oncológico y obstétrico Cirugía conservadora en 2do y 3er trimestre Radioterapia al final del embarazo Disección de niveles axilares I y II Pocos estudios de ganglio centinela Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Dr. Jesús Cárdenas Sánchez Dr. Juan Enrique Bargalló et. Al Masson Doyma México. 6ta revisión TRATAMIENTO Radioterapia Quimioterapia Terapias biológicas Hormono terapia Esta contraindicado durante todo el embarazo Esta contraindicado durante todo el Esta contraindicado durante todo el Aembarazo partir del segundo trimestre embarazo No se recomienda uso de Qt neo No administrar 10-12 semanas Calculo de dosis sea de acuerdo a peso actual Basados en antraciclinas y ciclofosfamida No usar metotrexate Evitar administra mas de 35 semanas o 3-4 semanas antes de parto Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Dr. Jesús Cárdenas Sánchez Dr. Juan Enrique Bargalló et. Al Masson Doyma México. 6ta revisión Mastectomía o cirugía conservadora puede contraindicada Terapia endocrina realizarse de acuerdo a manejo en no embarazadas Trastuzumab contraindicado Datos limitados en el ganglio centinela deberá darse en 2do trimestre Quimioterapia No uso de azul patente(2% La reacción) terapia de primera línea es basada en antracicilinas Posponer radioterapia al final de embarazo Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. F. A. Peccatori1, H. A. Azim Jr2, R. Orecchia, Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi160–vi170, 2013 TRATAMIENTO Antraciclinas • • • • Doxorrubicina +Ciclofosfamida (AC) o + 5 fluoracilo FAC Mayoría de estudios sugieren: mayor eficacia y seguridad. Pocos estudios prospectivos. Estudio mas grande prospectivo 57 embarazadas con ca de mama 10% prematuridad 1 hemorragia subaracnoidea. Madre: mayor riesgo de cardiotoxicidad. Taxanos • • • • Paclitaxel o Docetaxel Evidencia limitada Estudio mas grande publicado 2010: 40 casosCasos de reporte: seguro y eficaz en 2do y 3er trimestre. Se necesitan mas estudios que apoyen su uso. Metotrexate Contraindicado • Todos los trimestre del embarazo contraindicado • Potencial teratogénico: eliminación retardada causa secuestro de espacios como el flujo amniótico. Cancer Chemotherapy and Pregnancy SOGC clinical practice guideline No. 288, March 2013 TRATAMIENTO Platinos Cisplatino o Carboplatino • Peligroso durante el embarazo • Unión con proteínas niveles de albúmina bajo causando mayor incremento de toxicidad en madre y producto • 2º- 3er trimestre Trastuzumab Contraindicado • Oligohidramnios, hipoplasia pulmonar, malformacíones esqueléticas, muerte neonatal. • Contraindicado por FDA • Última dosis debe haber administrado 6 meses previo a un embarazo. Terapia endocrina Tamoxifeno / IA • Tmx: contraindicado • Asociado a mayor riesgo de sangrado uterino, abortos, malformaciones congénitas, (malformaciones craneofasciales y genitales ambiguos) muerte fetal • IA: FDA categoria X Cancer Chemotherapy and Pregnancy SOGC clinical practice guideline No. 288, March 2013 Trastuzumab administration during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2013 TRATAMIENTO Impacto de QT en:Largo plazo Embarazo Feto y embrión Perinatal Búsqueda sistemática: • Feto y embrión No conocido No conocido • Primeras estudios 4controladosPerdida de embarazo • o En embarazo ninguno • semanas Retrospectivos • Perinatal • Series de casos • Efectos a largo plazo No conocido 4 sem a final de Malformaciones 7-17% en No conocido 1Trim mono droga 25% en QT combinada 2do trim 3er trim Toxicidad cardiaca reversible con antraciclinas + trastuzumab Malformaciones igual que sin QT Parto pre termino y bajo peso 11% Desarrollo neurologico alterado asociado a Mielo supresión pre termino 1-43% de Disfunción acuerdo a ventricular suspensión de con QT antraciclinas Esposito et al. Medicine (2016) 95:38 CONCLUSIONES. • El enfoque de la atención de las mujeres embarazadas con cáncer de mama debe ser multidisciplinario y el tratamiento previsto con la consideración de los riesgos para el feto • MT con QT basada en antraciclina es el régimen de tratamiento más común utilizado • La QT se debe dar en el 2do-3er trimestre para minimizar el riesgo en el feto. • La tasa de malformación fetal reportado entre las personas expuestas a la QT no parece superior a la reportada en la población general. • Pronóstico parece relacionarse con etapas avanzadas de diagnóstico, así como los retrasos en el inicio del tratamiento sobre la preocupación por los resultados fetales. • El embarazo en sí no parece comprometer el pronóstico. CA DE MAMA EN HOMBRE INTRODUCCIÓN 1. Entidad poco frecuente 2. Similitudes al cáncer de la mujer 3. Tiene sus particularidades 1. 0.5 -1 % del Ca de mama diagnosticado cada año (UK) 2. 1% de Ca de en hombres 3. 1% de Ca de mama en EUA 4. En Tanzania 6% 5. En México 2% de Ca de mama (2) Male Breast Cancer in India: Series from a Cancer Research Centre. Sundriyal D, Indian J Surg Oncol. 2015 Dec;6(4):384-6. CANCER DE MAMA EN EL HOMBRE: UNA REVISIÓN DE 10 AÑOS EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA MÉXICO INTRODUCCIÓN Suele diagnosticarse a mayor edad La incidencia anual va en aumento Ha aumentado 26% en los últimos 25 años Edad media de presentación 6567 años El tipo histológico mas común Ca ductal infiltrante Male breast cancer: risk factors, biology, diagnosis, treatment, and survivorship K. J. Ruddy & E. P. Winer Annals of Oncology 00: 1–9, 2013 EPIDEMIOLOGIA FACTORES DE RIESGO factor de riesgo F.R. F.R. IMC > 302 de E2 BRCA Aumento dm Sd klilnefelter Anomalías testiculares orquitis mutación del receptor de Sxandrógenos klinefelter cyp17 ginecomastia Inactividad física Sd cowden afroamericanos chek2 RR 1.79asociada para cmh mutaciónObesidad más hereditario Transexual H - M 1.30 hepática Cirrosis 47 xxy, asociado a cmh incrementa riesgo x 50 Criptorquidia 1.84 mutaciónOrquitis germinal autosómico recesiva Orquiectomia 29.64 Hernia inguinal congénita enzima del p450testicular envuelta en la biosíntesis Lesión 5.86 a/e2 Asociada a aumento de riesgo mutación pten 3.45CMH para incrementa riesgo cmh x 10 K. J. Ruddy & E. P. Winer Annals of Oncology 00: 1–9, 2013 Ian S Fentiman, Alain Fourquet, Gabriel N Hortobagyi Lancet 2006; 367: 595–604 FACTORES DE RIESGO ALTO RIESGO BRCA 1 • • • • • BRCA2 Daño testicular o del hígado La ingesta de estrógenos Exposición a radiación Sd. Klinefelter Historia familiar de CA • 0 – 4 % en la población masculina general. • 10-16% en varones con historia familiar. • BRCA1 • Obesidad RIESGO MODERADO • CHEK2 BRCA 2 • Síndrome de Cowden • Más frecuente. Exposicióngeneral. ocupacional • 4% - 16% en población• masculina • Campos magnéticos • Riesgo 6.3%. SOSPECHA DE RIESGO • El Consumo de alcohol • Peor pronóstico • CYP17 Male breast cancer: risk factors, biology, diagnosis, treatment, and survivorship K. J. Ruddy & E. P. Winer Annals of Oncology 00: 1–9, 2013 Male breast cáncer Ian S Fentiman, Alain Fourquet, Gabriel N Hortobagyi Lancet 2006; 367: 595–604 DIAGNÓSTICO Tumor excéntrico Bordes espiculados Micro calcificaciones Mastografía Sensibilidad de 90-92% Ultrasonido Biopsia Receptores hormonales Aguja de corte Male breast cáncer Ian S Fentiman, Alain Fourquet, Gabriel N Hortobagyi Lancet 2006; 367: 595–604 PATOLOGÍA ESTIRPE: • • • • • • • 90% CCI 7% Medular 5% Papilar 1.8% Mucinoso 1.5% Lobulillar 1% Paget’s 10% CCIS • Papilar y Cribiforme > Comedo y Sólido CCI IHQ Luminal A RE Grado 1 83% RP % % Luminal 80-90%B 1220 % 17% 65-92% Grado 2 54-58 % HER 2Basal like y HER 16%2 sobre expresado no se identifico. Grado 3 17- 33 % Andrógenos 34-95% Dawood S, Merajver SD, Viens P, Vermeulen PB, Swain SM, Buchholz TA, et al. International expert panel on inflammatory breast cancer: consensus statement for standardized diagnosis and treatment. Ann Oncol. 2011 Mar 1;22(3):515–23. PATOLOGÍA Immunohistochemical characterization of subtypes of male breast carcinoma By Yimin Ge1, Nour Sneige2, Mahmoud A Eltorky3, Zhiqin Wang3, E Lin4, Yun Gong2 and Ming Guo n:42 2002 Objetivo 1° Clasificar los subtipos moleculares de los Cáncer de mama 2005 Resultados -El subtipo luminal A fue el subtipo más común (83%, 35/42), seguido del Subtipo luminal B (17%, 7/42). B. Cutuli et al. / Critical Reviews in Oncology/Hematology 73 (2010) 246–254 MANEJO Etapas tempranas Ganglios regionales Enfermedad localmente avanzada Terapia adyuvante Male breast cáncer Ian S Fentiman, Alain Fourquet, Gabriel N Hortobagyi Lancet 2006; 367: 595–604 • Analizar características clínico- patológicas de los pacientes con Ca de • • • • • • mama Estudio retrospectivo descriptivo analítico El efecto en la supervivencia libre de enfermedad y en la supervivencia 27 pacientes de 2002 – 2012 global Excluyeron pacientes que no completaron el tratamiento Evaluar resultado de manejo adyuvante Estadística descriptiva • IBM SPSS Statistic 21 Cancer de mama en el hombre: una revision de 10 años en el Instituto Nacional de Cancerologia Mexico 2013 Características de la población de estudio Cancer de mama en el hombre: una revision de 10 años en el Instituto Nacional de Cancerologia Mexico 2013 MRM 29.63% 11.1% no se realiza Qx 11.1% MT 25.95% Patey 18.52% Halsted 3.7% escisión amplia Cancer de mama en el hombre: una revision de 10 años en el Instituto Nacional de Cancerologia Mexico 2013 29.63% QT Neo Ady 14.81% QT Ady 14.81% HT Ady 25.93% Qt y Ht Ady 4 pac. sin tx Cancer de mama en el hombre: una revision de 10 años en el Instituto Nacional de Cancerologia Mexico 2013 17 pacientes con Rt 33.33% Qt/Rt 7.41% Rt pre Qx 2.22% Rt Ady 37.04% no Rt Cancer de mama en el hombre: una revision de 10 años en el Instituto Nacional de Cancerologia Mexico 2013 19 pacientes Ht 18 TMX 1 cambio a IA Cancer de mama en el hombre: una revision de 10 años en el Instituto Nacional de Cancerologia Mexico 2013 Supervivencia 60 meses (2-84) 81.5% Conclusiones . SLE 74.1% Recurrencia a distancia 25.92% Mayor supervivencia en ductal infiltrante (p=0.05) EC I=100% Mayor probabilidad de recurrencia en no tratados con HT EC II =90.9 % La prevalencia aumenta con la edad Alta tasa de expresión de receptores hormonales 51.85% expresión de ambos EC receptores III =66.7% (RP/RE) EC IV = 75% Cancer de mama en el hombre: una revision de 10 años en el Instituto Nacional de Cancerologia Mexico 2013 Se obtuvo el registro de hombres con ca de mama 924 pacientes 1979-1989 Etapas I, II, III Se excluyeron pacientes que recibieron QT EC no conocida Tx con hormonoterapia Male Breast Cancer: 20-Year Survival Data for Post-Mastectomy Radiotherapy Holm Eggemanna Atanas Breast Care 2013;8:270–275 TRATAMIENTO Todos los EC EC I Cirugía 316 161 108 90 64 Cirugía 138 94 67 56 41 Qx+Rt 348 181 122 96 74 Qx+Rt 92 39 29 20 56 Male Breast Cancer: 20-Year Survival Data for Post-Mastectomy Radiotherapy Holm Eggemanna Atanas Breast Care 2013;8:270–275 TRATAMIENTO EC III EC II 10 a-11.9% vs 26.4% 20 a- 6.8% vs 18.4% p= <0.001 Cirugía 119 57 34 29 19 Cirugía 59 10 7 5 4 Qx+Rt 169 85 60 50 40 Qx+Rt 87 40 23 17 14 TRATAMIENTO Subpoblación menores 75 años Todos los EC EC I Cirugía 208 136 96 79 56 Cirugía 106 86 62 52 38 Qx+Rt 279 151 109 88 66 Qx+Rt 74 37 27 19 48 Male Breast Cancer: 20-Year Survival Data for Post-Mastectomy Radiotherapy Holm Eggemanna Atanas Breast Care 2013;8:270–275 TRATAMIENTO EC III EC II 11.8% vs 31.3% p= < 0.001 Cirugía 68 44 30 25 17 Cirugía 34 6 4 2 1 Qx+Rt 138 72 51 45 35 Qx+Rt 67 32 21 16 13 Male Breast Cancer: 20-Year Survival Data for Post-Mastectomy Radiotherapy Holm Eggemanna Atanas Breast Care 2013;8:270–275 Conclusiones el uso de radioterapia debe ser cuestionado en EC I Se confirma el beneficio de la Rt en EC III En EC II habrá pacientes que no se beneficien del tratamiento con Rt Nuevos estudios con nuevas técnicas de Rt deben evaluarse Male Breast Cancer: 20-Year Survival Data for Post-Mastectomy Radiotherapy Holm Eggemanna Atanas Breast Care 2013;8:270–275 TRATAMIENTO Hormonoterapia TAMOXIFENO: • RH (+) ORQUIECTOMIA • Adyuvancia por 5 años • Un estudio prospectivo • 1940 tx• metástasis óseas EC II/III operable • Tasa de regresión del tumor: • 39 pacientes • 55% Orquiectomía • SG 5 años 61% vs 44% (histórico) • 80% Adrenalectomía • PLE 5 años 56% vs 28% • 56% Hipofisectomía • 58% Niveles circulantes de testosterona • E2 circulante • 20 % Producido en testículo • 80 % Aromatización periférica • ANASTROZOL • 70-80% Reduce niveles de E2 • Tasa de respuesta 40% Maturitas 2010 April 65 (4) 308-314 Breast Cancer Reserch 2011,13:219 TRATAMIENTO Tratamiento similar al de la mujer Edad, EC y estatus de EH Manejo adyuvante es igual que en la mujer MRM como Tx local Tamoxifeno por 5 años Ganglio centinela y disección axilar No esta indicado el uso de IA No esta indicada la cirugía conservadora Considerar uso de trastuzumab Radioterapia: tamaño tumoral extensión a Quimioterapia si receptores piel, areolanegativos o pectoralo mayor, compromiso tumores refractarios ganglionar. Localización retro areolar, márgenes quirúrgicos Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Dr. Jesús Cárdenas Sánchez Dr. Juan Enrique Bargalló et. Al Masson Doyma México. 6ta revisión PRONÓSTICO • Male breast cancer. Evolution of treatment and prognostic factors:Analysis of 489 cases By B. Cutuli a,C. Cohen-Solal Le-Nir b, D. Serin c, Y. Kirova d, Z. Gaci e, C. Lemanskif B. De Lafontan g, M. Zoubir h, P. Maingon iH. Mignotte jC. Tunon de Lara k, J. Edeline l F. Penault-Llorca m, P. Romestaing n, C. Delva o, B. Comet p, Y. Belkacemi q n:489 1990 Objetivo 1° Tasa de incidencia según características demográficas y tumorales 2005 Resultados -SG a 5 y a 10 años, de 81 % y 59 %, -TSG a 10 años fueron 69 %, 45 % y 23 % para tumores pT1, pT2 y pT3T4, respectivamente B. Cutuli et al. / Critical Reviews in Oncology/Hematology 73 (2010) 246–254 PRONÓSTICO Supervivencia EC SG 5 AÑOS I 75 -100 % II 50 – 80 % III 30 – 60 % IV 19% American Journal of Men's Health 6(1)51-58 Mar t ínez -Tlahuel et al , Cancerología 1 (2006) : 201-210 CONCLUSIONES El cáncer de mama en hombres es poco común La edad de presentación será mayor que en las mujeres Se presenta en mayor parte en etapas avanzadas La mastografía será el método diagnóstico Elevada proporción de RH a diferencia de la mujer la amplificación HER 2/Neu es baja La estatificación axilar es como en Ca de mama en mujeres La terapia adyuvante será elegida de manera particular Carcinoma ductal infiltrante es el mas frecuente Gracias
