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Módulo 5
CURSO ACREDITADO DE FORMACIÓN EN EPOC
Coordinador: Dr. Luis Puente Maestu
DETECCIÓN PRECOZ DE LA EPOC
Felip Burgos
Centro Diagnóstico Respiratorio (ICT)
Hospital Clinic. IDIBAPS
Barcelona
ÍNDICE
 Introducción
• Infradiagnóstico
• Beneficios del diagnóstico precoz
• Costes socioeconómicos
 Detección precoz de la EPOC
• Historia clínica
• EPOC, ¿una sola enfermedad?
• Factores de riesgo
• Pruebas diagnósticas: espirometría y cuestionarios
– Espirometría forzada
– Cuestionario diagnóstico diferencial de la EPOC, guías del
International Primary Care Respiratory Group (IPCRG)
– Interpretación de resultados y diagnóstico
 Diagnóstico diferencial (EPOC frente a asma)
 Criterios de derivación al especialista
 Deshabituación tabáquica
2
DEFINICIÓN
La EPOC es una enfermedad caracterizada esencialmente por:
 Limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible
 Se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y
gases (tabaco)

Se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede
ser productiva
 En su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia
comorbilidades
3
EPIDEMIOLOGÍA
 Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe variabilidad geográfica
(adultos de 40-80 años)
 Elevado infradiagnóstico
 Reducción en el infratratamiento

Es la cuarta causa de mortalidad
 Tendencia a la disminución de la mortalidad
4
PREVALENCIA
Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65
5
INFRADIAGNÓSTICO (1)
∆ - 5%
Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65
6

La distribución de la EPOC en mujeres no
era bien conocido, así como su
infradiagnóstico. Estudio de Ancochea y
cols. Analiza carga poblacional a partir del
estudio EPI-SCAN

Prevalencia de EPOC inferior en mujeres
(5,7%) que en hombres (15,1%)

Mujeres más jóvenes, menos fumadoras y
menos exposición tabáquica que hombres,
no presentaban diferencias en la gravedad
espirométrica de EPOC

. El 73% de los pacientes con criterios EPOC
fueron infradiagnosticados 1,27 veces más
frecuente en mujeres 86% que en hombres
67,6% (p < 0,05)

Todo ello indica que la EPOC está más
infradiagnosticada en mujeres que en
hombres en España
INFRADIAGNÓSTICO (2)
Hombres
86%
Mujeres
67%
Ancochea J et al. Infradiagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en mujeres:
cuantificación del problema, determinantes y propuestas de acción. Arch Broconeumología 2013;49(6):22-29
7
MORTALIDAD (1)

Proyección global de la mortalidad
2002 a 2030 en 4 diferentes bloques:
A nivel mundial, países con rentas altas
(España), países con rentas medias y
países con rentas bajas.

A nivel mundial, la EPOC está en la
cuarta posición y en la quinta si nos
consideramos país de rentas altas.

Se observa en tercera posición (alta
renta) enfermedades de vías
respiratorias (traquea y bronquios) y
cáncer de pulmón.
8
MORTALIDAD (2)

Thun y cols. El riesgo de padecer
enfermedades por tabaquismo aumentó
en EEUU durante la mayor parte del siglo
XX, primero entre los hombres y más
tarde entre las mujeres fumadoras.

Riesgos actualmente casi idénticos para
hombres y mujeres, en comparación con
las personas que nunca han fumado.

Entre los hombres, los riesgos asociados
con el tabaquismo permanecen elevados
y constantes en comparación de la
década de 1980.

Hubo un aumento inexplicable de la
mortalidad por EPOC en la década del
2000-2010.
9
COSTES SOCIOECONÓMICOS (1)

El coste medio directo por paciente
con EPOC se estima entre
1.712 €/año y 3.238 €/año
Gasto generado por los pacientes con EPOC
fue de 1,712 €/año, pero el coste de la EPOC
grave (2,911 €) fue casi el doble que en la
EPOC leve (1.484 €)

Los gastos de hospitalización representaron un
43,8% del total de los gastos, la adquisición de
fármacos fue del 40,8%, y las visitas clínicas y
pruebas diagnósticas representaron el 15,4%
expresado en medias de los costos

El coste de la bronquitis crónica y la EPOC
fueron casi el doble que los reportados para el
asma, para este estudio de seguimiento
prospectivo de un cohorte de pacientes con
bronquitis crónica y EPOC

La EPOC representa una gran carga de
atención de salud en los países desarrollados
así como en el envejecimiento de la
población. Los continuos hábitos de fumar
predicen que continuará haciéndolo en el
futuro
Gasto hospitalario
Fármacos
40-45%
35-40%
Visitas y pruebas diagnósticas
15-25%
Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.
10
COSTES SOCIOECONÓMICOS (2)
11
DETECCIÓN PRECOZ
 La espirometría es una prueba esencial para el diagnóstico y
monitorización del EPOC que permite a los profesionales
evaluar mediciones objetivas de la obstruccion del flujo aéreo y
grado de reversibilidad
 Es una prueba segura, simple, económica y no invasiva, sin
embargo, debe realizarse siguiendo unas normas estándares de
calidad para obtener datos objetivos y comparativos
Soriano JB, Zidinki J, Price D. Screening for and early detection of
chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2009;29.
12
HISTORIA CLÍNICA (1)

El paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo
prolongado y refiere síntomas de tos, expectoración y/o disnea
 La disnea aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad y se
desarrolla de forma progresiva, hasta limitar la actividad física diaria
 La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite establecer el
diagnóstico, cuantificar su gravedad, estimar el pronóstico, realizar el
seguimiento de la evolución y valorar la gravedad de las exacerbaciones
 La evaluación inicial y el seguimiento deben efectuarse de manera
coordinada entre los niveles asistenciales de atención primaria y
especializada (neumología)
Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013
13
HISTORIA CLÍNICA (2)
 En la historia clínica también debe recogerse la presencia o ausencia
de síntomas derivados de las complicaciones asociadas, los episodios
de exacerbación y la existencia de comorbilidades, como la
enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, los trastornos de
ansiedad-depresión y la osteoporosis, por su impacto en la evolución
natural de la EPOC
 Los signos de la exploración física son poco expresivos en la
enfermedad leve-moderada. En los casos de EPOC grave, se
recomienda valorar periódicamente el estado nutricional mediante
el índice de masa corporal y la capacidad de ejercicio. Un índice de
masa corporal < 21 kg/m2 indica un mal pronóstico

En toda persona > 40 años que presente síntomas como tos,
disnea o expectoración y tenga antecedentes de exposición a humo
de tabaco o contaminación ambiental, ocupacional o doméstica,
debe descartarse a una posible EPOC
Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013
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EPOC ¿UNA SOLA ENFERMEDAD? (1)
 La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, compleja y
heterogénea
 El principal factor etiológico es el tabaco
 La identificación de fenotipos clínicos permite un tratamiento
más personalizado
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EPOC ¿UNA SOLA ENFERMEDAD? (2)
Fenotipos clínicos
 La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente
basada en el FEV1
 La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas
de los pacientes con EPOC
 El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos
con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores
resultados clínicos
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EPOC ¿UNA SOLA ENFERMEDAD? (3)
No agudizador
(con enfisema o bronquitis crónica)
Agudizador
con bronquitis crónica
Mixto
EPOC - asma
Agudizador
con anfisema
Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81
17
FACTORES DE RIESGO (1)
 Consumo de tabaco
 Tabaquismo pasivo
 Quema de combustible de
biomasa (leña)



Riesgo absoluto de desarrollar EPOC
25-30% de los fumadores
Riesgo proporcional al consumo
acumulado
29,5% población adulta fumadora en
España
Lokke A et al. Thorax 2006;61:935-9
18
FACTORES DE RIESGO (2)


 Consumo de tabaco
 Tabaquismo pasivo
 Quema de combustible de
biomasa (leña)

Riesgo para la salud evitable e
involuntario
Duración de la exposición
directamente relacionada con el
riesgo de EPOC
Los antecedentes de exposición al
humo de leña o carbón deben
preguntarse, en particular en las
personas con obstrucción crónica al
flujo aéreo no fumadoras o con baja
exposición al tabaco y de países en
vías de desarrollo
Yin P et al. Lancet 2007;370:751-7
19
FACTORES DE RIESGO (3)






Contaminación atmosférica (CA)
Exposición ocupacional
Tuberculosis pulmonar
Factores genéticos
Otros



Controversia sobre la CA como causa
directa de EPOC
CA como precipitante de
agudizaciones
La exposición laboral a polvos
minerales, gases o humos implica
mayor gravedad de la EPOC
El antecedente de TB se asocia a un
riesgo 2-4 veces mayor de EPOC
Andersen ZJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:455-61
20
FACTORES DE RIESGO (4)
Comorbilidades
 Causas del aumento de
comorbilidades: tabaco, edad,
inflamación sistémica, factores
genéticos
 Empeora la capacidad de
esfuerzo
 Empeora la calidad de vida
 Empeora el pronóstico de la EPOC
 Causa frecuente de mortalidad

















Cardiopatía isquémica
Insuficiencia cardiaca
Arritmias
Hipertensión pulmonar
Cáncer de pulmón
Osteoporosis
Miopatía
Caquexia
Glaucoma/cataratas
Trastorno psicológico (ansiedad/depresión)
Deterioro cognitivo
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Síndrome metabólico
Anemia
Síndrome de apnea del sueño
Enfermedad tromboembólica
Barnes P et al. Eur Respir J 2009:33; 1165-85
21
FACTORES DE RIESGO (5)
Historia natural
Hombres
 Disminución progresiva de la
función pulmonar
 Diferente evolución según el
hábito tabáquico
 La hipersecreción e infecciones
recurrentes favorecen el
descenso del FEV1
Mujeres
Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10
(Cohorte Framingham Heart Study Offspring)
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Diagnóstico de EPOC
Edad ≥ 40 años
+
Tabaquismo*
(≥ 10 años/paquete)
+
Síntomas
Disnea
Tos ± expectoración
Sospecha clínica
Espirometría + PBD
Imprescindible
FEV1/FVC posBD < 0,7*
(*valorar LIN en > 70 años y < 50 años)
Diagnóstico diferencial
EPOC
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
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RETOS
Aunque la estandarización de la espirometría está bien establecida, ha
sido y sigue siendo infrautilizada por la atención primaria como
instrumento esencial para la detección de EPOC en fumadores o en
sujetos con sintomatología respiratoria
 Aumentar la implantación de la espirometría forzada (EF) en el
territorio
 Mejorar la calidad de la EF en ámbitos no especializados en función
pulmonar
 Formación continuada reglada de los profesionales
 Interoperabilidad de la EF a nivel del territorio para facilitar la
accesibilidad
24
DETECCIÓN PRECOZ
 Preguntar por síntomas (disnea, tos y expectoración) a los individuos
> 40 años y fumadores que acuden a un centro de salud debería
incluirse en la práctica clínica habitual
 Es posible que algunos pacientes parezcan asintomáticos; sin
embargo, si se los examina con más detenimiento, se observará que
están afectados de un modo que es difícil de percibir o medir y que
puede pasarse fácilmente por alto, al atribuirse al envejecimiento
 La EF es fundamental para el diagnóstico precoz de la EPOC
Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013
25
ESPIROMETRÍA FORZADA
Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013
26
EL ÉXITO DE OTROS… (1)
Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013
27
EL ÉXITO DE OTROS… (2)
Uso de la espirometría frentre a ecocardiografía en
pacientes hospitalizados por EPOC o insuficiencia cardiaca
Torrubia Fernández MJ, et al. Uso de la espirometría frente a ecocardiografía
en pacientes hospitalizados por EPOC o insuficiencia cardiaca.
An Med Interna (Madrid). 2008; Vol. 25. N.o 5, pp. 222-5
28
CALIDAD DE LA ESPIROMETRÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA (1)
Calidad de las espirometrías realizadas en las unidades de atención
primaria de la provincia de Guipúzcoa
Martínez Eizaguirre JM et al. Calidad de las espirometrías realizadas en las unidades
de atención primaria de la provincia de Guipúzcoa. Aten Primaria 2008;40(5)235-9.
29
CALIDAD DE LA ESPIROMETRÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA (2)
Estudio Controlado Aleatorizado (RCT)
6 Nodos
18 Centros de Atención Primaria
34 Enfermeras
4.581 Pacientes explorados
Telemedicine enhances quality of forced
spirometry in primary care
Felip Burgos. Carlos Disdier. Elena Lopez de
Santamaria. Batxi Galdiz. Núria Roger. Maria Luisa
Rivera. Ramona Hervás. Enric Durán-Tauleria. Judith
García-Aymerich and Josep Roca, on behalf of eSpir@p group
Seguimiento de 12 meses
Hospital
Lab de
Función Pulmonar
Bilbao
Cáceres
Vic
Badalona
Barcelona
(2)
Centro
Atención Primaria
(Intervención)
Centro
Atención Primaria
(Intervención)
Centro
Atención Primaria
(Control)
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DETECCIÓN PRECOZ (1)
 Toda persona > 40 años y con síntomas que tenga antecedentes de exposición a humo de tabaco o de combustión de biomasa puede tener EPOC,
y se le debe realizar una espirometría forzada
 Debe hacerse una radiografía de tórax en la evaluación inicial y si aparecen
nuevos síntomas durante el seguimiento
 La tomografía computarizada torácica de alta resolución se recomienda en
la evaluación de tratamientos quirúrgicos y para el diagnóstico de
procesos concomitantes
 El empleo de cuestionarios estandarizados como el CAT (COPD
Assessment Test) (Jones et al., ERJ 2009) ayuda al paciente y al profesional
a medir el impacto que está teniendo la EPOC en su bienestar y su vida
diaria
 El estudio de la CVRS tiene interés en trabajos de investigación. Su
aplicabilidad en la práctica clínica es limitada, pero su utilización es
importante en el seguimiento
31
DETECCIÓN PRECOZ (2)




Se recomienda completar la evaluación inicial con la realización de un
hemograma y un electrocardiograma
Otras pruebas diagnósticas se reservan para casos seleccionados y deben
realizarse en los laboratorios de función pulmonar de los hospitales. Por
ejemplo: capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO),
volúmenes pulmonares estáticos, gasometría arterial y pruebas de
ejercicio cardiorrespiratorias (test de la marcha e incremental)
El uso de índices multicomponentes, como el BODE, predice mejor que el
FEV1 la mortalidad de la EPOC
Utilizar la nueva escala multidimensional de GOLD 2013
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DETECCIÓN PRECOZ (3)
Cuestionario CAT (COPD assessment)
 Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso
en práctica clínica habitual
 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea,
actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.
 Puntuación global de 0-40
 No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación
en la pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto
de corte de gravedad/intensificación de tratamiento
 www.catestonline.com
Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54
33
DETECCIÓN PRECOZ (4)
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Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.
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34
DETECCIÓN PRECOZ (5)
Cuestionario EPOC
COPD Population Screener (PS)
Miravitlles M et al. Med Clinic 2012 Nov 17;139(12):522-30
35
DETECCIÓN PRECOZ (6)
Cuestionario GOLD
1. ¿Tose la mayoría de los días?
2. ¿Arranca flemas con frecuencia?
3. ¿Se fatiga más fácilmente que los demás de su edad?
4. ¿Tiene más de 40 años?
5. ¿Fuma o ha fumado?
Nota: 3 o más respuestas positivas incrementa la probabilidad de padecer EPOC.
36
DETECCIÓN PRECOZ EN FARMACIAS
100 Farmacias (18 meses de estudio)
3.121 Voluntarios con factores de riesgo
1.456 Elegibles para realizar EF con soporte de TIC
70% Alta calidad de la EF (criterios ATS/ERS)
282 Diagnóstico de EPOC (19%; 59 ±10 años)
Las oficinas de Farmacia pueden
realizar EF de calidad y ser nodos
para la detección de casos de EPOC
Castillo D, et al. Casan on behalf of the FarmaEPOC group. Spirometry in community-pharmacies: a
novel strategy to reduce COPD underdiagnosis. Eur Resp J 2014 (en revisión)
37
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EPOC FRENTE A ASMA
Hay muchas enfermedades o procesos respiratorios que cursan con un
cociente FEV1/FVC posbroncodilatador < 0,7; sin embargo, existen
diversos elementos que apoyan el diagnóstico diferencial o pueden servir
para una diferenciación en casos de inicio durante la infancia o la
adolescencia:
 Antecedentes familiares de asma
 Antecedentes de enfermedades atópicas, como eccema o rinitis
 Relación temporal entre exposición a un alérgeno y crisis de
obstrucción
 Eosinofilia en sangre o expectoración
Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013
38
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EPOC FRENTE A ASMA
Hay muchas enfermedades o procesos respiratorios que cursan con un
cociente FEV1/FVC posbroncodilatador < 0,7; sin embargo, existen
diversos elementos que apoyan el diagnóstico diferencial o pueden servir
para una diferenciación en casos de inicio durante la infancia o la
adolescencia:
 Hiperreactividad inespecífica de las vías respiratorias en pruebas de
broncoprovocación (metacolina, ejercicio, manitol, etc.). El aumento
de grado leve a moderado no es diagnóstico, ya que también puede
darse en la limitación crónica al flujo aéreo y la rinitis alérgica.
 La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoración inicial
del paciente para descartar asma bronquial. Un aumento de más del
12% y 200 ml del FEV1 es el concepto de reversibilidad que se puede
asociar al asma
Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013
39
ESPIROMETRÍA FORZADA
12 % y
12%
y
> 0.2L
> 0.2 l
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DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA
Criterios de derivación al especialista.
¿Cuándo hay que derivar? ¿Tenemos criterios?
Las guías basadas en la evidencia recomiendan hacer un abordaje gradual del
tratamiento de la EPOC, combinando intervenciones no farmacológicas y
farmacológicas. Diversas iniciativas, entre ellas el Proyecto E3 (Evidencias,
Experiencias en EPOC), han permitido elaborar documentos consensuados
que pueden mejorar el abordaje de la EPOC en la AP, posibilitar el manejo
precoz de la enfermedad y obtener beneficios en las exacerbaciones, la
calidad de vida, la función pulmonar, la disnea y la capacidad de ejercicio. La
espirometría es un elemento básico para el diagnóstico de la enfermedad, y
uno de los aspectos sobre los que hay que seguir incidiendo. Además, la
calidad de vida del paciente, la disnea, que se acentúa especialmente con el
ejercicio, y el reconocimiento y abordaje precoz de las agudizaciones son los
aspectos en los que se están produciendo más novedades y que adquieren
relevancia en los últimos documentos nacionales e internacionales de
consenso para el control completo de esta enfermedad.
Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013
41
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO
 El tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervención
terapéutica sobre el tabaquismo como medida prioritaria
 El tratamiento debe comprender dos aspectos importantes: apoyo
psicológico y tratamiento farmacológico de primera línea
 La eliminación del tabaco es la medida más eficaz en la prevención
de esta enfermedad y tiene un impacto determinante en la
reducción de la mortalidad
 También es la medida más coste-efectiva en el tratamiento de la
EPOC
 Las tasas de recaída de los fumadores con EPOC son superiores a los
fumadores sin EPOC
El mejor tratamiento de la EPOC es dejar de fumar
42
PAUTA DE MANEJO DE LA EPOC
 Identificación de sujetos de riesgo
 Anamnesis dirigida a la detección precoz
 Uso de la espirometría forzada en todos los dispositivos
sanitarios
 Programas de deshabituación tabáquica
 Tratamiento farmacológico y no farmacológico
 Programa de rehabilitación completo de la EPOC son síntomas
• Educación terapéutica estructurada
• Ejercicio
 Seguimiento continuado
 Coordinación asistencial
Burgos F. Diagnóstico precoz. Ediciones Mayo 2013
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