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ASMA Dr. Jorge Salas Hernández Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas S DEFINICIÓN S Enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea. S Historia de síntomas respiratorios crónicos que varían en intensidad y con el tiempo. S Limitación al flujo aéreo, variable y comúnmente reversible con o sin tratamiento. GINA 2014 S Esta inflamación crónica provoca un aumento de la hiperreactividad de las vías aéreas, que conduce a episodios de sibilancias, disnea, tos y opresión torácica, especialmente por las noches o en la madrugada. GINA 2014 P Howarth Berlin 1999 Inflamación en vía aérea S Hombre 24 años con asma 3 meses con budesonida 600mcg bd Laitinen et al., J Allergy Clin Immunol 1992; 90:32-42 ASMA Obstrucción bronquial difusa reversible Flujo Flujo variable Broncodilatador DIA NOCHE DIA NOCHE ASMA Hiperreactividad bronquial ESTÍMULOS: ESTÍMULOS: Metacolina Histamina Leucotrieno Prostaglandina Bradicinina Otros Alergenos Ejercicio Frío Circadiano Emociones Otros ASMA SANO FISIOPATOLOGÍA Inflamación aguda Normal Broncoespasmo precoz Broncoespasmo tardío Inflamación crónica • • Susceptibilidad Genética Ejercicio Infección Irritantes Alergenos Etc. Histamina Mastocito Leucotrienos Prostaglandinas Tromboxanos Eosinófilos Neutrófilos Monocitos Neutrófilos Citoquinas y quimioquinas Tos, Sibilancias, Disnea Remodelación • Células epiteliales y mucosa Fibroblasto Matriz extracelular Mastocitos Macrófagos Otras céls. Inflamat. Célula múscular lisa Vascularización Hiperreactividad Disminución capacidad bronquial pulmonar El asma es una enfermedad que afecta a personas de todas las edades, antecedentes y origen geográfico. Incremento en la prevalencia mundial Problema de Salud Pública 5% de la población mundial ASMA Niños Mujeres adultas Sub diagnosticada 5 :100 mexicanos Genéticas/ Ambientales EPIDEMIOLOGÍA S 300 millones de asmáticos en el mundo S En México hay entre 5 y 10 millones S El asma es frecuentemente subdiagnosticada S México lugar 68 de prevalencia lugar 14 mortalidad Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 64(S1):S7-S44, 2005 ESTUDIO ISAAC INTERNACIONAL International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225 5.8 % 8.2% 1998 2004 14 MÉXICO 3.3 % DENSIDAD DE POBLACIÓN (2000) INCIDENCIA DE ASMA (2001) Habitantes por Km2 < 10 10 - 49 50 - 99 100 - 4,999 5,000 FUENTE: INEGI < 200 201-400 > 400 Tasa (x 100,000 habitantes) FUENTE: SUIVE Dirección General de Epidemiología 2001 Revista Alergia México Volumen 56, Núm. 3, mayo-junio, 2009 18 Vargas MH. ASMA Hospitalizaciones por asma en el IMSS 25 = cada estado de la República Mexicana Gac. Méd. Méx 132:255-265, 1996 Porcentaje 20 15 10 5 0 1993 ASMA Atenciones por asma, IMSS, 1993 TASA (x10,000 derechohabientes) > 250 195 - 250 135 - 194 < 135 50 0 40 0 30 0 20 0 10 0 0 0 1000 2000 ALTITUD (msnm) 3000 INER MEXICO Hombres n=7 Mujeres n = 18 Total Atopia 1 (4%) 3 (12%) 4 (16%) Tabaquismo 0 2 (8%) 2 (8%) Atención por consulta externa 1 (4%) 3 (12%) 4 (16%) Espirometría previa 1 (4%) 2 (8%) 3 (12%) Apego al tratamiento 3 (12%) 3 ( 12%) 6 (24%) Todos los pacientes tenían diagnóstico de asma, el rango de tiempo oscilo desde un año hasta 34 años INER MÉXICO INER MÉXICO DESENCADENANTES Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA CRISIS Desencadenante de la crisis Infecciones respiratorias Alérgica AINES Tiempo de evolución Horas < 7 días > 7 días Uso previo de β-agonistas Hombres n=7 Mujeres n =18 4 (57%) 1 (14%) 2 (28%) 15 (83%) 0 3 (17%) 19 (76%) 1 (4%) 5 (20%) 3 (43%) 2 (28.5%) 2 (28.5%) 4 (22%) 7 (39%) 4 (22%) 7 (28%) 9 (36%) 6 (24%) 5 (4%) 3 (12%) 8 (32%) INER MÉXICO TIEMPO DE EVOLUCIÓN, DESENCADENANTES Y COMPORTAMIENTO Infección Alergia AINES Total Intermitente 7 (28%) 0 (0%) 2 (8%) 9 (36%) Leve persistente 3 (12%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (12%) Moderada persistente 4 (16%) 0 (0%) 1 (4%) 5 (20%) Severa persistente 5 (20%) 1 (4%) 2 (8%) 8 (32%) AINES Alergia Infecciones Tiempo de evolución Horas < 7 días > 7 días 4 (16%) 1 (4%) 0 (0%) 1 (4%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (8%) 8 (32%) 9 (36%) Totales 5 (20%) 1 (4%) 19 (76%) EPIDEMIOLOGÍA S Gastos por asma 5.8 billones por año S Los altos gastos se deben en su mayoría a exacerbaciones S Subutilización de tratamiento adecuado EPIDEMIOLOGÍA S Se pierden 15 millones de DALY’s por año S 1 de cada 250 muertes se deben a asma S 250,000 muertes anuales * No se considera un problema prioritario de salud MÉXICO 14.5/100 000 ASMÁTICOS CDC 2011, más datos… En 2009, 17.5 millones de adultos y 7.1 millones de niños en EUA fueron diagnosticados con asma. >4% presentó al menos 1 ataque de asma al año, esto equivale a 12.8 millones de personas. En 2007 el asma causó la muerte en 3447 personas y en 2008 a 3395. En 2007 se realizaron 1.75 millones de consultas en salas de urgencias debido a asma, 14 millones de visitas en consultorios privados y 1.4 millones de consultas ambulatorias en hospitales. http://www. consultasma.com.ar S Original Article O Factors associated with mortality in patients hospitalized in Spain and Latin America for acute severe asthma in 1994, 1999, and 2004*,** Gustavo Javier Rodrigo, Vicente Plaza, Santiago Bardagí Forns, Miguel Perpiñá Tordera, Jorge Salas Revisión multicéntrica de 3038 pacientes con crisis asmática (1994, 1999 2004) de 8 centros de Latinoamérica y España, para evaluar factores asociados a mortalidad (EAGLE). España, Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Perú, Uruguay, Venezuela y México. 25 defunciones (0.8%) durante los 3 años analizados. Se muestran los resultados, pero los hallazgos son similares a los reportados en países desarrollados: predominio en mujeres y paro cardiorrespiratorio previo al ingreso hospitalario. DIAGNÓSTICO CLÍNICO FUNCIONAL Antecedentes Síntomas HC Exploración Física GEMA 2009 Pruebas complementarias ANTECEDENTES S Familiares de asma o alergia S Personales de DA o RA S Entorno habitual GINA 2010 SÍNTOMAS Tos Expectoración Sibilancias Disnea Opresión Torácica Formas atípicas SENP . Protocolos diagnosticos en asma TOS S Más frecuente en fases tardías, se vuelve productiva a medida que hay mejoría S Tos crónica S Puede ser el único síntoma S Más común nocturna, al ejercicio, risa o en estrés EXPECTORACIÓN S Signo infrecuente S Más común en adolescentes S Blanquecina espumosa SIBILANCIAS S Ruidos respiratorios musicales principalmente espiratorios S Signo mayormente identificado S Pueden estar ausentes en gravedad DISNEA S Necesidad de un mayor esfuerzo para conseguir mejorar la ventilación. S Datos de dificultad respiratoria OPRESIÓN TORÁCICA S Rara vez referida S Dificultad para efectuar una inspiracion profunda S Referida en escolares o adolescentes PREGUNTAS PARA CONSIDERAR EL Dx DE ASMA S ¿Tose, presenta sibilancias u opresión torácica al exponerse a aeroalergenos o irritantes? S ¿Las gripas del paciente se van al pecho o duran más de 10 días? S ¿Los síntomas mejoran con tratamiento adecuado para asma? GINA 2012 PREGUNTAS PARA CONSIDERAR EL Dx DE ASMA S ¿Ha tenido eventos de sibilancias? S ¿Tiene el paciente tos nocturna? S ¿Tose o presenta sibilancias durante el ejercicio? Global Initiative for Asthma, Revised 2010 PATRONES CLÍNICOS SUGERENTES DE ASMA S 3 o más episodios de sibilancias valorados por un médico S Tos recurrente principalmente nocturna o asociada al ejercicio S Sensación de ahogo recurrente, predominantemente asociada al ejercicio EF S Hiperexpansión del tórax (tonel) S Sibilancias S ORL y ocular S Eccema Enfermedades Respiratorias Pediatricas Hernandez-Furuya. 2002 Manual Moderno Cap 36 pp 313 Síntoma Características Examen físico Sibilancias Presente en todos los pacientes mal controlados durante la noche o en las crisis Ausentes cuando el paciente esta controlado o en caso de obstrucción muy severa Tos Puede aparecer o agudizarse en la noche o durante las crisis Presente en las agudizaciones durante las actividades físicas ejercicio Presente durante las crisis Disnea Se presenta durante las crisis o asociada a esfuerzos físicos en caso de descontrol Densa, adherente, difícil de expulsar Puede aparecer durante las crisis Subjetivo, se relaciona con la gravedad de los otros síntomas Subjetivo, se relaciona con la gravedad de los otros síntomas Expectoración Opresión torácica o o o incrementarse 7 DIAGNÓSTICO FUNCIONAL Espirometría Sospecha clínica Reto Bronquial Pletismografía GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA 2012 GEMA 2009 La Funcion Pulmonar en el Nino. Principios y aplicaciones . Gonzalez, Perez-Yarza, Aldoroso Ruiz AEP-SENP 2008 Prueba BD Reto Ejercicio Reto Metacolina ESPIROMETRÍA ESPIROMETRÍA Obstructivo VEF1/CVF CVF VEF1 FEF25-75 Bajo Normal Bajo Bajo DIAGNÓSTICO S Hiperreactividad Bronquial S Caída del 20% del FEV1 S Metacolina S Histamina S Sirve para descartar asma Global Initiative for Asthma, Revised 2010 Oscilometria FENO Flujometria Complementerios FLUJOMETRÍA S PEF o FEM es el máximo flujo espiratorio obtenido durante una espiracion forzada partiendo de una inspiración profunda y sin apnea previa GEMA 2009 GINA 2010 FLUJOMETRÍA S Se indica en pacientes inestables con asma moderada a grave, ajustar tratamiento , indentificación de desencadenantes S Fundamental conocer el mejor valor personal FLUJOMETRÍA S Variabilidad del 20% entre la determinacion matutina al despertar y 12 hrs después . FEM de la noche –FEM de la manana (FEM de la noche+ FEM de la manana)/2 X 100 DIAGNÓSTICO S FLUJOMETRÍA S Respuesta a broncodilatador S 20% S Variabilidad diurna S 20% Global Initiative for Asthma, Revised 2006 Tratamiento habitual Duplicar esteroide inhalado Iniciar esteroide sistémico FeNO S Marcador de inflamacion eosinofilica Arch Bronconeumol. 2008;44(1):41-51 ASMA Inflamación crónica de la vía aérea Medir el grado de inflamación FENO FeNO S Se expresa en ppb (partes por billon) S Un valor de 17 ppb tiene una sensibilidad de 81% y especificidad de 80% para fenotipo eosinofilico Arch Bronconeumol. 2008;44(1):41-51 2005. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:912-30 DIAGNÓSTICO ALERGOLÓGICO Valoracion de Prick Test Negativo Sin roncha o eritema + 3 mm ++ 3-5mm ++++ 10 mm pseudópodos GEMA Radiografía • Normal. • Hiperinflación. • Neumomediastino. • > Trama broncovascular. • Exclusión de otras entidades. Otras pruebas Citologia Nasal PPD Cl en Sudor Pruebas Alergicas ERGE DIAGNÓSTICO S Prueba terapéutica durante 8 a 12 semanas S Control de los síntomas diurnos y nocturnos S Frecuencia de exacerbaciones Clin Pediatr 2008;47:735-46 Fallas en el diagnóstico de Asma en el primer nivel de atención • Historia clínica incompleta. • Diagnóstico erróneo. • Nula indicación de pruebas de función respiratoria: espirometría y/o flujometría. • Falta de asociación con otras enfermedades: Rinitis, Sinusitis, ERGE, Obesidad y Tabaquismo. • Abuso de pruebas de alergia. 4 CLASIFICACIÓN S Clasificación de Severidad CLASIFICACION DE SEVERIDAD Características clínicas antes del tratamiento Síntomas PASO 4 Persistente grave PASO 3 Persistente Moderado PASO 2 Persistente Leve PASO 1 Intermitente Continuos Actividad física limitada Diarios Ataques afectan la actividad > 1 vez por semana pero < 1 vez al día Síntomas Nocturnos Frecuentes > 1 vez por semana > 2 veces al mes < 60% del previsto Variabilidad > 30% 60 - 80% del previsto Variabilidad > 30% 80% del previsto Variabilidad 20 - 30% < 1 vez por semana Asintomática y PEF normal entre ataques FEV1 or PEF > 2 veces al mes > 80% del previsto Variabilidad < 20% La presencia de una característica de severidad es suficiente para colocar al paciente en cada categoría Niveles de control del asma Característica Controlada (Todos los siguientes) Parcialmente controlada (Presencia de cualquiera ) Síntomas diurnos Ninguno (2 o menos / semana) Más de dos veces / semana Limitación de actividades Ninguna Cualquiera Síntomas / despertares nocturnos Ninguno Cualquiera Necesidad de tratamiento de rescate Ninguno (2 o menos / semana) Más de dos veces / semana Función pulmonar (FEM o VEF1) Normal < 80 % No controlada 3 o más de los datos de asma parcialmente controlada por semana TRATAMIENTO S OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO En el dominio control actual • Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico • Uso de b2 de acción corta no más de 2 días a la semana. • Mantener una función pulmonar normal o casi normal. • Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico. •Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias En el dominio riesgo futuro • Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad. • Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar • Evitar los efectos adversos del tratamiento GEMA 2009 TRATAMIENTO MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS MEDIDAS FARMACOLOGICAS Conceptos básicos de la enfermedad Criterios para usar medicamento de rescate y acudir a urgencias Instrucciones verbales y escritas Uso adecuado de inhaladores y flujómetro EDUCACIÓN Fármacos y eventos adversos Adherencia del paciente al medicamento Necesidades y perspectivas del paciente Experiencia pasada Efectos colaterales Pobre Adherencia Dificultades prácticas Opiniones distintas Influencia cultural Actitud negativa del paciente hacia la medicina en general Horne R. Chest. 2006;130:65–72. Impacto de los factores relacionados con el paciente en el control del asma S Son un componente significativo en el pobre control del asma. S En 4362 pacientes se aplicó el Asthma Control Score (ACS). S El ACS no fue satisfactorio en 41.1% de los pacientes S Pacientes no adheridos y los que no saben usar su inhalador. S Más de 20% de todos estaban usando mal su dispositivo inhalador Conclusión. Esto se puede corregir con mayor educación Impact of Patient-Related Factors on Asthma Control Mathieu Molimard a; Journal of Asthma, Volume 45, Issue 2 March 2008 , pages 109 - 113 No saben usar su dispositivo inhalador Impact of Patient-Related Factors on Asthma Control. Mathieu Molimard a; J Asthma. 2008;45:109-13 Educación Reduce: S Exacerbaciones S Aumenta calidad de vida S Reduce los costos Objetivo principal: proporcionar al paciente conocimientos y habilidades para mejorar su autocuidado y cumplimiento de tratamiento S Transmisión de conocimientos y S Adquisición de habilidades GEMA 2009 PATRONES DEL ASMA-TRATAMIENTO Año Objetivo del tratamiento Medicamentos 1960s Alivio del broncoespasmo β2 agonistas de acción corta 1970s Prevenir el broncoespasmo Salbutamol, teofilina 1980s Prevenir el broncoespasmo inducido por alergenos Cromoglicato de sodio 1990s Prevenir y tratar la inflamación Corticoesteroides inhalados, modificadores de leucotrienos, β2 agonistas de acción prolongada, terapia combinada 2000s Control del asma Anti IgE 2010s Medicina personalizada Intervención preventiva temprana Carácterísticas de los pacientes, biomarcadores, inmunomoduladores TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • β2 agonistas • Anticolinérgicos Broncodilatadores • Teofilina • Esteroides • Antileucotrienos Antiinflamatorios • Cromonas RESCATE MANTENIMIENTO Percepción y realidad del control en Latinoamérica CONTROL 2.4% ANTIINFLAMATORIOS 26% Neffen H et al. Pan American J Public Health 2005; 17: 191–197. Percepción vs realidad: Pacientes actualmente bien controlados Bien controlados 45.3% AIRLA percepción de los pacientes de buen control Neffen H et al. Pan American J Public Health 2005; 17: 191–197. Bien controlados 2.4% De acuerdo con GINA, realidad de buen control del asma en el estudio AIRLA Uso de medicamentos en niños asmáticos: Latinoamérica 79 80 75 Pacientes (%) 61 60 49 48 40 20 7 10 5 11 5 5 7 5 4 0 0 AIRLA Total Severo persistente Corticoesteroides inhalados Neffen H et al. Pan American J Public Health 2005; 17: 191–197. Moderado persistente Leve persistente Medicamentos de alivio rápido Leve intermitente Combinación TRATAMIENTO DEL ASMADEFINICIÓN • Si el asma es una enfermedad INFLAMATORIA • El tratamiento mas efectivo son los antiinflamatorios • Los mejores antiinflamatorios son los CEI Los corticoesteroides inhalados son el tratamiento de mantenimiento de primera línea Asmático Asmático tratado con esteroides Laitinen LA y col. J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42. CORTICOESTEROIDES INHALADOS Primera generación Segunda generación Tercera generación • Dipropionato de beclometasona • Acetato de triamcinolona • Flunisolida • Budesonida • Propionato de fluticasona • Mometasona • Ciclesonida BRONCODILATADORES β2 Acción rápida Efecto corto Salbutamol Terbutalina Acción rápida Efecto prolongado Formoterol Indacaterol Acción Lenta Efecto prolongado Salmeterol LIGGETT, Am J Respir Crit Care Med 1997;156:S156 Formulación Tipo de dispositivo Dosis (ug)ICS/LABA Inhalación por dia Salmeterol/Propionato de Fluticasona DPI ( Diskus) 50/100 50/250 50/500 1 inhalación x 2 Salmeterol/Propionato de Fluticasona pMDI (spray) 25/50 25/125 25/250 2 Inhalaciones x 2 Budesonida/Formoterol DPI ( Turbohaler) 80/4.5 160/4.5 320/9 1-2 inhalaciones x2 Budesonida/Formoterol pMDI (spray) 100/6 200/6 2 inhalaciones x 2 Beclometasona/Formoterol pMDI ( Spray) 100/6 1 -2 inhalaciones x 2 Mometasona/Formoterol pMDI (Spray) 100/5 200/5 2 inhalaciones x 2 S Estrategia terapéutica por nivel de control NIVEL DE CONTROL CONTROL R E D U C I R CONTROL PARCIAL NO CONTROL EXACERBACIÓN ACCIÓN TERAPÉUTICA MANTENER CONTROL/NIVEL MÁS BAJO SUBIR PASOS PARA GANAR CONTROL A U M E N T A R PASOS HACIA ARRIBA HASTA OBTENER CONTROL MANEJO EXACERBACIÓN reducir PASO 1 TRATAMIENTO POR PASOS PASO 2 PASO 3 aumentar PASO 4 PASO 5 b2 agonista de rápida acción PRN OPCIÓN PREFERIDA PARA CONTROL SELECCIONE UNO SELECCIONE UNO AGREGUE UNO O MÁS AGREGUE UNO O AMBOS Dosis bajas de CSI Dosis bajas de CSI más b2 agonista de larga acción Dosis moderada o alta de CSI Glucocorticoide oral (la dosis más baja) “En niños < 6 años: dosis moderada de CSI Agregar b2 agonista de acción larga Dosis moderada de CSI Modificador de Leucotrieno Modificador de Leucotrieno OTRAS OPCIONES Dosis baja de CSI más modificador de Leucotrieno Dosis baja de CSI más teofilina de acción prolongada Dosis baja de CSI más cromonas Anticuerpo IgE ¿CUÁNTO TIEMPO? S Al mes de iniciada la terapia valorar respuesta S Mantener mejoría AL MENOS 3 MESES S Reclasificar al paciente y ajustar terapia DISMINUCIÓN DE PASO S CEI solo: reducir 50% la dosis cada 3 meses S CEI dosis baja: dosificación una vez al día S Terapia combinada CEI+β2 agonista acción prolongada: reducir 50% la dosis del CEI hasta alcanzar una dosis baja y suspender el LABA S Terapia combinada con otros fármacos: reducir 50% la dosis del CEI hasta alcanzar la dosis baja y suspender el otro fármaco Vía inhalada S Inhaladores de dosis medida Depósito Orofaringeo Cámaras espaciadoras S Aumenta el depósito pulmonar de medicamento (Evidencia A) S Disminuye casi por completo el depósito orofaríngeo (Evidencia A) S Disminuye efectos adversos (Evidencia B) S No se necesita la coordinación entre el disparo y la inhalación. GINA 2012 VÍA INHALADA S DPI Inhaladores de polvo seco EVENTOS ADVERSOS DE LOS CEI S Crecimiento en niños ☺ S Osteoporosis ☺ S Cataratas o glaucoma ☺ S Sistema nervioso central ☺ S Candidiasis oral ☹ S Disfonía ☹ Pediatric Pulmonology 2002;33(3):208-220 GINA 2006 Eventos adversos sistémicos S Existe la posibilidad de eventos adversos sistémicos en pacientes con dosis altas de CEI por tiempo prolongado. TRATAR COMORBILIDADES S Rinosinusitis S ERGE S Obesidad S SAOS S Pólipos nasales S Hipersensibilidad a AAS Otras medidas S Control ambiental S Fumadores activos y pasivos S Exposición a contaminantes ambientales S Asma ocupacional S Rinitis concomitante S Pólipos nasales (AINE) S Inmunoterapia con alérgenos S Siempre y cuando se haya demostrado una sensibilización S Por médico especialista GEMA 2009 MÉXICO 50 – 80 % Problemas en el Tratamiento de Asma en el primer nivel de atención • Uso incorrecto de IDM. • Prescripción deficiente de esteroides inhalados. • Indicación de ß2-agonista como monoterapia. • Abuso de medicamentos no útiles o de uso cuestionable: antibióticos, antitusígenos, mucolíticos, esteroides de depósito y antihistamínicos. • Nula educación del paciente. 5 Conclusiones S Es asma es una enfermedad variable que requiere tratamiento dinámico S Los lineamientos internacionales recomiendan a los CEI como el tratamiento de elección o primera línea en el control del asma. Conclusiones S Antes de elegir el tratamiento: S Revisar el diagnóstico de asma S Considerar co-morbilidades S Considerar la exposición a alergenos y humo de cigarro S Considerar la técnica de inhalación S FORUM OF INTERNATIONAL RESPIRATORY SOCIETIES www.ers.org EPOC ASMA INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS TUBERCULOSIS CÁNCER PULMONAR S FIRS 2014 ASMA S 235 millones. S Prevención difícil. S Todas las edades y razas. S No curable. S Predominante en la infancia. S Corticoides inhalados. S Subdiagnóstico. S Beta-2 PRN S Subtratamiento. S Mejorar el acceso a los medicamentos. S Hospitalizaciones. S Evitar disparadores. S Pobre calidad de vida. S Educación