Download Control - grmcolombia

Asma y EPOC
Curso Posgrado
Alejandro Román González
Medicina Interna
U de A
DEFINICIÓN
 Enfermedad
inflamatoria
crónica
de
las
vías
respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas
células y mediadores de la inflamación, condicionada
en parte por factores genéticos y que cursa con
hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable
al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea
por la acción medicamentosa o espontáneamente
Patofisiología
 Enfermedad inflamatoria
Células y elementos estructurales de la vía
aérea implicados en el asma
Moléculas implicadas en el proceso
inflamatorio del asma
Mecanismos de obstrucción de la vía aérea
en el asma
 Contracción del
músculo liso
bronquial
 Edema de la vía
aérea
 Hipersecreción de
moco
 Cambios
estructurales de la
vía aérea
DIAGNOSTICO
 Espirometria
 Test de metacolina
¿Qué mide la espirometría?
 Tamaño de pulmones y calibre de bronquios
¿Qué mide la espirometría?
 Obstrucción = «flujos de aire disminuidos»
 FEV1 y FEV1/FVC miden obstrucción
 FEV1 normal: 80% de la FVC
¿El inicio es adecuado?
El PEF se genera antes de 0.1 segundos y es
altamente dependiente del esfuerzo del
individuo
¿La terminación es adecuada?
Se establece
cuando no se registra cambio en
volumen mayor a 25 mL (gráfica
VT) durante al menos un
segundo, siempre y cuando el
sujeto
haya exhalado más de 3
segundos (niños menores de 10
años)
o más de 6 segundos en
individuos de 10 años o más
Patrón normal
 FVC y relación FEV1/FVC, ambas arriba del LIN
 El LIN de la relación FEV1/FVC cambia con la
edad y puede ser <70% en mayores de 50 años
Patrón obstructivo
 Relación FEV1/FVC
es baja, es decir
<LIN
 La resistencia al
flujo de aire esta
aumentada y
durante el primer
segundo de la
exhalación forzada
sale menos aire de
lo normal
Evaluar la respuesta al broncodilatador
 Se usa el cambio en FEV1 y la FVC posterior al
broncodilatador, habitualmente 400 μg de Salbutamol
inhalado
 Una respuesta positiva al broncodilatador se define
cuando el FEV1 y/o la FVC mejoran más de 200 mL y
más de 12% del valor basal, ambos criterios de cambio,
volumen y porcentaje, deben cumplirse
 El cambio solo en FVC puede estar asociado a mejoría en
la hiperinflación pulmonar y también se asocia a menos
disnea, por lo que también debe considerarse una
respuesta positiva al broncodilatador
Cuando la respuesta
al broncodilatador es
positiva y la
espirometría
se normaliza o casi
se normaliza, el
resultado es
compatible con
hiperreactividad
bronquial, como
sucede en el asma
Cuando no existe
respuesta positiva al
broncodilatador o la
respuesta es positiva,
pero se mantiene el
patrón obstructivo, la
espirometría sugiere
obstrucción crónica al
flujo aéreo, como
sucede en el EPOC
Test de metacolina
Sindrome de Asma +
 Atopia: asma + rinitis alergica + dermatitis atopica
 Sindrome de Samter: asma + alergia ASA+ polipos
nasales
 ABPA: infiltrados pulmonares + alergia Aspergillus
 Sindrome de Churg-Strauss: asma + eosinofilia +
vasculitis granulomatosa
SEVERIDAD vs CONTROL DEL ASMA
• Severidad: Intensidad biológica inherente de la
enfermedad.
• Control: Grado al cual las manifestaciones de la
enfermedad se atenúan y las metas de la terapia
del asma se logran.
CLASIFICACION GRAVEDAD DEL ASMA
TRATAMIENTO SEGUN SEVERIDAD
Leve
Intermitente
Leve
Persistente
Moderada
Persistente
Moderada
Persistente
Severa
Persistente
Evitar factores de riesgo, inmunoterapia
Beta-2 agonistas de corta acción a necesidad
Corticosteroides inhalados (CSI) a bajas
dosis o Antileucotrienos
CSI a bajas dosis + Beta-2 agonistas de larga
acción
Combinación con CSI a altas
dosis, antileucotrienos y/o
teofilina
Esteroides
Sistémicos
Tto anti-IgE
NIVEL DE CONTROL
CLASES DE MEDICAMENTOS
TERAPIA AEROSOLIZADA
Diskus – Accuhaler
Turbuhaler
Aerolizer
HandiHaler
pMDI
ESPACIADORES - AEROCAMARAS
INHALADOR DE POLVO SECO
 El
flujo inspiratorio libera el polvo fino
evitando la necesidad de la coordinación.
 No requiere espaciador.
 Utilidad del contador de dosis.
 Requiere un flujo inspiratorio mayor.
 Puede inducir tos en algunos ptes.
MODO DE USO
BASES DEL TRATAMIENTO
 Asma
intermitente: tratamiento aliviador a
demanda.
 Toda
asma persistente se controlara más
eficientemente con tratamiento supresor de
inflamación (necesidad de controlador).
PASO 1: MEDICAMENTO ALIVIADOR A
NECESIDAD
 Pte con síntomas diarios ocasionales de
corta duración.
 β2-agonista inhalado de rápida acción.
 Si los síntomas son más frecuentes y/o
hay deterioro periódico, el pte requiere
un medicamento controlador regular
(paso 2 o mayor).
PASO 2: MEDICAMENTO ALIVIADOR + UN
UNICO CONTROLADOR
 Corticosteroide inhalado (CSI) a bajas
dosis o
 Antagonista
leucotrienos
de
los
receptores
 Depende de:
 Efectos 2rios.
 Rinitis alérgica concomitante.
de
ESTEROIDES INHALADOS
Esteroide inhalado
Presentación
(mcg/dosis)
Dosis
Bajas
Dosis
Medias
Dosis
Altas
Beclometasona pMDI*
50
250
200-500
5001000
10002000
Fluticasona pMDI*
50
250
100-250
250-500
500-1000
Budesonida pMDI*
50
200
Budesonida IPS°
100
200
400
200-400
400-800 800-1600
Ciclesonida pMDI*
80
160
80-160
160-320
*pMDI: Inhalador dosis medida presurizado . °IPS: Inhalador de polvo seco
320-1280
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE
LEUCOTRIENOS
Fármaco
Dosis adultos
Montelukast
-Tabletas 4, 5 y 10 mg
10 mg (diario al
acostarse)
Zafirlukast
-Tabletas 20 mg
20 g cada 12 horas
Pranlukast
-Gránulos 50-70-10
mg
-Cápsulas 125 mh
250 mg cada 12
horas
PASO 3: MEDICAMENTO ALIVIADOR + UNO O
DOS CONTROLADORES
• Combinar un corticosteroide inhalado
(CSI) a bajas dosis con un β2-agonista
inhalado de larga acción.
• No usar el β2-agonista inhalado de larga
acción como monoterapia.
• CSI bajas dosis + antagonista de los
receptores de leucotrienos.
• CSI bajas dosis + teofilina de liberación
prolongada (B).
Β2-AGONISTAS DE LARGA ACCION
Salbutamol
Formoterol
Salmeterol
Potencia
Moderadamente potente
Muy potente
Potente
Inicio de la
acción
Rápido
Rápido
Retardado >10 min.
Duración de
la acción
4–6h
>12 h
> 12h
Selectividad
receptor β2
Muy Selectivo
Selectivo
Altamente selectivo
Eficacia
Agonista parcial
Agonista completo
Agonista parcial
Mecanismo
de acción
Directo
Dependiente de
membrana
Indirecto
Rol clínico
Rescate/ uso agudo
Rescate y
mantenimiento
Mantenimiento
Β2-AGONISTAS DE LARGA ACCION
Β2 agonista larga
acción
Presentación (mcg)
Dosis
FORMOTEROL + BUDESONIDA
Turbuhaler
(Symbicort®)
4.5/160
9/320
1 – 2 aspiraciones c/12
horas
Aerolizer
6/200 (4.5/160)
1 capsula c/12 horas
pMDI*
6/200
1 Puff c/12 horas
SALMETEROL + FLUTICASONA
Diskus (Seretide®)
50/100
50/250
50/500
1 aspiración c/12 horas
pMDI*
25/50
25/125
25/250
2 puff c/12 horas
*pMDI: Inhalador dosis medida presurizado .
METILXANTINAS
• Liberación prolongada (gradual, programada,
lenta o retard).
• Dosis usual: 12-16 mg/Kg/día ÷ en 2 tomas hasta
max. 400 mg x 3 días.
• ↑ según respuesta hasta 18-22 mg/Kg/día ÷ en 2
tomas hasta max. 800 mg
METILXANTINAS
 Disminución del
metabolismo
Alopurinol
Cimetidina
Quinolonas
Eritromicina
Anticonceptivos orales
Propanolol
Vacunación reciente
Vejez
Obesidad
EPOC
ICC
Cirrosis
Infección aguda
•Aumento del
Metabolismo
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitoina
Juventud
Tabaquimos
Rifampicina
PASO 4: MEDICAMENTO ALIVIADOR + DOS O
MAS CONTROLADORES
• La
•
•
•
•
selección del tto dependerá de las
selecciones previas en los pasos 3 y 4.
Mientras sea posible, ptes no controlados en
paso 3 deben ser remitidos.
Combinar un corticosteroide inhalado (CSI)
en dosis medias o altas con un β2-agonista
inhalado de larga acción.
CSI en dosis medias o altas + antagonista de
los receptores de leucotrienos.
CSI en dosis medias o altas + teofilina de
liberación prolongada (B).
PASO 5: MEDICAMENTO ALIVIADOR + OTRAS
OPCIONES DE CONTROLADOR
 Adición de esteroides orales puede ser
efectiva (D) pero asociada a efectos 2rios.
Severos (A).
 La adición de tto anti-IgE (Omalizumab)
mejora el control cuando no se ha
alcanzado con otras medicaciones (A).
Omalizumab
TRATAMIENTO ESCALONADO - GUIA
ESPAÑOLA GEMA
MANTENER EL CONTROL DEL ASMA
 Al conseguir el control,
el
monitoreo
es
esencial para:
 Mantener el control.
 Establecer el tto en en
la dosis o paso menor.
 DIALOGO con el pte.
DESESCALAR EL TTO CUANDO EL ASMA ES
CONTROLADA
• Cuando ha sido controlada con CSI en dosis
•
•
•
•
medias-altas: ↓ 50% la dosis c/3 meses (B).
Cuando ha sido controlada con CSI en dosis bajas:
cambiar a dosis una sola vez al día (A).
Cuando ha sido controlada con CSI y LABA: ↓ 50%
la dosis del CSI (B).
Si el control se mantiene, ↓ a CSI en dosis baja y
suspender el LABA (D).
Control ≥ 1 año a la dosis mas baja de controlador
sin recurrencias: suspender controlador (D).
ASCENSO DEL TTO EN RESPUESTA A LA
PERDIDA DE CONTROL
• Rápido inicio de β2-agonistas inhalados de corta y
•
•
•
•
larga acción proveen alivio temporal hasta que se
supere la causa del deterioro.
La necesidad de dosis repetida por >1-2 días señala
la necesidad para incremento en la terapia
controladora.
↑ CSI no ha demostrado ser efectiva (A).
Terapia SMART (Single Maintenance And Reliever
Therapy) (A).
Tto de la exacerbación.
GRADO DE CONTROL
TRATAMIENTO NO RECOMENDADO
 β2 agonistas orales.
 β2 agonista de larga acción SOLO (sin esteroide).
 Esteroides sistémicos a largo plazo (especialista).
 Antihistaminicos.
 Ketotifeno.
 Mucolíticos.
DESENCADENANTES CRISIS
ASMA MORTAL FACTORES DE RIESGO
MANEJO DE LA CRISIS EN CASA
EVALUACION DE LA SEVERIDAD
TRATAMIENTO INICIAL Y RESPUESTA
TTO TEMPRANO
 Primeros 10´.
 Impacta mortalidad.
OXIGENOTERAPIA
 Monitorizar saturación de O2 (cianosis < 40 mm




Hg).
Preferir la pulsoximetría a los gases arteriales.
Mantener Sat O2 ≥90%.
Oxígeno humidificado (alivia la disnea y ayuda en la
broncodilatación).
Hipoxemia leve usualmente corregida con O2 2 – 4
L/min por cánula nasal.
β2 AGONISTA INTRAVENOSO
 Beneficio clínico cuestionable.
 Solo recomendable en ptes. donde no se pueda dar la
vía nebulizada.
 Riesgos clínicos potenciales obvios.
DISPOSITIVOS PARA AEROSOLES
ADRENALINA vs β2 AGONISTA NEBULIZADO
 No hay ventaja.
 Tener presente riesgos.
BRONCODILATADORES: β2 AGONISTAS
β2 agonista corta
acción
Presentación
Dosis
SALBUTAMOL
pMDI*
100 mcg/puff
4-8 puff c/20´ hasta 4 horas, luego
c/1-4h a/n
Sln para nebulizar
5 mg/ml = 20 gotas
(1 gota = 250 mcg)
2.5-5 mg c/20´ x 1h, luego 2.5-10 mg
c/1-4h a/n o 10-15 mg/h continuo
2.5 y 10 mg/ml = 20
gotas
Idem a salbutamol
pMDI*
50 mcg/puff
Idem a salbutamol
Sln para nebulizar
0.63 y 1.25 mg en
2.5ml
(respula)
1.25-2.5 mg c/20´ x 1h, luego 1.25-5
mg c/1-4h a/n (continuo?)
TERBUTALINA
Sln para nebulizar
LEVOSALBUTAMOL
β2 AGONISTA NEBULIZADO
 Diluir en un mínimo de 3
ml con un flujo de 6-8
lt/min.
 Mayor
efectividad
en
mejorar función pulmonar
y ↓ hospitalización con
administración continua
comparada
con
la
intermitente
del
β2
agonista.
 No diferencia entre
administración regular o a
demanda del β2 agonista.
β2 AGONISTA NEBULIZADO
 Diluir en un mínimo de 3
ml con un flujo de 6-8
lt/min.
 Mayor
efectividad
en
mejorar función pulmonar
y ↓ hospitalización con
administración continua
comparada
con
la
intermitente
del
β2
agonista.
 No
diferencia
entre
administración regular o a
demanda del β2 agonista.
DISPOSITIVO ESPACIADOR
 Prolonga
la
porción
del
horizontal
dosificador.
 Elimina necesidad de
coordinacion entre la
inspiración y el disparo.
 ↑ deposito pulmonar.
β2 AGONISTA NEBULIZADO vs pMDI CON
ESPACIADOR
 Igual
efectividad en
mejorar
función
pulmonar.
 Similar
tasa
de
hospitalización en asma
no amenazante para la
vida.
BRONCODILATADORES:
ANTICOLINERGICOS
Anticolinergico
corta acción
Presentación
Dosis
IPRATROPIO
pMDI*
20 mcg/puff
4-8 puff c/20´ a/n, por hasta 3
horas
Sln para nebulizar
0.25 mg/ml = 20 gotas
(1 gota = 12.5 mcg)
0.5 mg c/20´ x 1h, luego a/n
IPRATROPIO + SALBUTAMOL
pMDI*
20/100 mcg/puff
8 puff c/20´ a/n, por hasta 3 horas
Sln para nebulizar
0.5/2.5 mg en 2.5ml
(vial)
2.5 ml c/20´ x 1h, luego a/n
IPRATROPIO + FENOTEROL
pMDI*
Sln para nebulizar
20/50 mcg/puff
0.25/0.5 mg/ml = 20
gotas
*pMDI: Inhalador dosis medida presurizado . a/n: a necesidad
IPRATROPIO AÑADIDO AL β2 AGONISTA
 Inicio lento de acción.
 No como monoterapia.
 Usar
agregado al β2 agonista para una
broncodilatación mayor y más duradera.
 No aparente beneficio luego de la hospitalización.
IPRATROPIO AÑADIDO AL β2 AGONISTA
ESTEROIDE SISTEMICO
Efectividad en:
- Tasas de
hospitalización
- Recaídas
- Duración de
síntomas
- Requerimientos de
β2 agonista
NNT: 10 (recaída)
ESTEROIDE SISTEMICO TEMPRANO
• Primeros 90´.
• NNT: 8.
• Dosis: 50 – 100
mg/día prednisona o
equivalente en 1 o 2
dosis por 5-10 días.
• No
requiere
↓
titulada.
• Independiente de la
vía
25 mg prednisona = 100 mg hidrocortisona
ESTEROIDE INHALADO
 Inhibición del depósito
local de catecolaminas
(efecto no genómico).
 Reduce edema de la VA.
 Mejor que el placebo.
ESTEROIDE INHALADO
 No usar como sustituto




del sistémico.
Utilidad
de
uso
concomitante
con
el
esteroide sistémico??
Beclo: 0.2-1 mg c/30´.
Fluti: 0,5-1 mg c/10´.
Bude: 0.8-2 mg c/3060´.
ESTEROIDE INHALADO AL ALTA
 Oportunidad de inicio de terapia controladora.
 Disminución de recaídas.
ESTEROIDE DE DEPOSITO
 No adherencia frecuente (≈50%).
 No hay superioridad con el régimen oral.
 Dosis única e IM:
 Betametasona (6 mg fosfato sódico + 6 mg acetato en
2 ml – Celestone cronodose®)
 Dexametasona (10 mg fosfato sódico - Decadron®)
 Metilprednisolona (80-160 mg succinato sódico Solu-medrol®)
 Triamcinolona (40 mg acetonido – Kenacort IM®)
ESTEROIDES - CONCLUSION
 Sistémicos: todos los pacientes.
 Uso temprano (Primeros 90´).
 Sistémico: efecto independiente de la vía.
 Administrar concomitante con esteroide inhalado
(opcional) incluso al alta (recomendable).
 Si no adherencia: Esteroide de deposito.
FORMOTEROL
 Rápido inicio de acción:




1-3´.
Duración de acción
larga: 12 horas.
12 mcg c/30´ por 3 IPS.
Equivalente a β2 de
corta acción.
Combinación con CSI?
SULFATO DE MAGNESIO
 Relaja musc. liso, ↓ ACh y efecto
antiinflamatorio.
 2 g IV en 20´.
MAGNESIO NEBULIZADO
 145 – 384 mg en Sln isotonica.
 No diferencia.
AMINOFILINA
 Utilidad dudosa.
 6 mg/Kg en 30´, seguido de
0.5 – 0.9 mg/Kg/hora.
TRATAMIENTO NO RECOMENDADO O NO
UTIL
 Antileucotrienos orales.
 Metilxantinas orales (teofilina).
 Hidratación agresiva.
 Antibioticos.
 Mucolíticos.
 Sedación.
 Terapia respiratoria.
EVALUACION DE LA SEVERIDAD
ESTEROIDE SISTEMICO
Efectividad en:
- Tasas de
hospitalización
- Recaídas
- Duración de síntomas
- Requerimientos de β2
agonista
Sin and Man, Arch Int Med 2002
EPOC
EPOC
 Presencia de obstrucción crónica y poco reversible al
flujo aéreo que se asocia con una reacción
inflamatoria
 Enfermedad prevenible y tratable
 Progresiva
G lobal Initiative for Chronic
O bstructive
L ung
D isease
Epidemiología
 La EPOC es la cuarta causa de muerte en USA
(detrás de la cardiopatía, cancer y enfermedad
cerebrovascular).
 En el año 2000 la OMS estimó 2,74 millones de
muertes en el mundo por EPOC.
 De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º
al 5º dentro de las enfermedades de mayor coste
para la sociedad.
Cambio en la mortalidad ajustado por
edades, U.S., 1965-1998
3.0
3.0
Cardiopatía
ACV
Otras pat
CV
EPOC
Todas
otras causas
–59%
–64%
–35%
+163%
–7%
2.5
2.5
2.0
2.0
1.5
1.5
1.0
1.0
0.5
0.5
0.0 0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
DIAGNOSTICO
EXPOSICIÓN A
FACTORES DE
RIESGO
Tabaco
Ocupacionales
Contaminación
interior/exterior
SÍNTOMAS
Tos
Expectoración
Disnea

ESPIROMETRÍA
Determinantes de la gravedad en EPOC
 Severidad de los síntomas
 Severidad de la limitación al flujo aéreo
 Frecuencia y severidad de las exacerbaciones
 Presencia de complicaciones de la EPOC
 Presencia de insuficiencia respiratoria
 Comorbilidad
 Estado de Salud General
 Número de fármacos necesarios para controlar la
enfermedad
Clasificación por severidad
Escala de disnea modificada del Research
Council (MMRC)
Grado
Características
0
Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1
Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una
pendiente poco pronunciada
2
La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso
de otras
personas de la misma edad caminando en llano o tener que
parar a
descansar al andar en llano al propio paso
3
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar
unos 100
metros o después de pocos minutos de andar en llano
4
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades
como vestirse o desvestirse
Reducir los factores de riesgo:
Aspectos clave
•
La reducción de la exposición personal total al humo del tabaco,
contaminantes ocupacionales (polvos, agentes químicos), y a contaminantes
del aire interior y exterior son objetivos importantes para prevenir el inicio y
la progresión de la EPOC.
•
El abandono del tabaquismo es la intervención más eficaz -y coste efectivapara reducir el riesgo de desarrollo de la EPOC y frenar su progresión
(Evidencia
A).
•
•
•
•
•
Preguntar:
• Identificar sistemáticamente a todos los
fumadores en cada visita.
Advertir:
• Transmitir la imperiosa necesidad del abandono
del tabaco a todos los fumadores.
Investigar:
• Determinar la voluntad de realizar un intento de
abandono.
Ayudar:
• Guiar al paciente en la retirada.
Planificar:
•
Plantea las visitas de seguimiento.
Breve estrategia para ayudar al
paciente a decidirse a dejar de
fumar
Broncodilatadores
 Los fármacos broncodilatadores son cruciales en el
tratamiento sintomático de la EPOC.
 La vía inhalada es de elección.
 La elección entre anticolinérgicos, agonistas beta2,
teofilinas y la combinación de entre ellos depende de la
disponibilidad de la medicación y de la respuesta
individual de cada paciente desde la perspectiva de la
efectividad para aliviar los síntomas y los efectos
secundarios.
BRONCODILATORES
 Beta2-Agonistas :

Acción corta: Salbutamol; Terbutalina

Acción prolongada: Formoterol; Salmeterol
 Anticolinérgicos:

Acción corta: Bromuro de Ipratropio

Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio
 Teofilina
Broncodilatadores
 Acción corta son utilizados a demanda o como
tratamiento de base para prevenir o reducir los síntomas.
 Acción prolongada más efectivos y convenientes que con
broncodilatadores de corta duración, pero tiene un costo
superior.
 El uso combinado de fármacos con diferentes mecanismos
y duración de acción podría aumentar el grado de
broncodilatación, con efectos secundarios similares o
inferiores.
ESTEROIDES INHALADOS
 El
tratamiento regular con glucocorticoides
inhalados no modifica la caída progresiva del FEV1
en pacientes con EPOC (Evidencia A).
 La curva dosis-respuesta y los efectos secundarios a
largo plazo de los glucocorticoides inhalados en la
EPOC no son conocidos.
Esteroides
 Tratamiento regular con glucocorticoides
inhalados es adecuado en pacientes
sintomáticos con FEV1<50%
 (Estadio grave [III] y Muy grave [IV]) y
exacerbaciones repetidas (por ejemplo, 3 en
los últimos 3 años).
 Reduce el número de exacerbaciones y
mejora la calidad de vida
LABA mas CSI
 Más
efectiva que la
componentes individuales
de
sus
Tratamiento de la EPOC estable
Aspectos clave
 El tratamiento crónico con corticoides sistémicos debería
evitarse
 Todos los pacientes se benefician de rehabililtación
 La administración de oxígeno (>15 horas por día) regular
a largo plazo en pacientes con insuficiencia respiratoria
crónica ha demostrado que aumenta la supervivencia
Tratamiento de la EPOC
 Evitar factores de riesgo
Abandono del tabaquismo
Reducción de la contaminación en espacios
cerrados.
Reducción de exposición ocupacional
 Vacunación influenza
Tratamiento de la EPOC
Estadio 0: En Riesgo
Características
Tratamiento
 Sintomas crónicos
 Evitar factores de
 Tos
 Esputo
 Espirometría normal
riesgo
Tratamiento de la EPOC
Estadio 1: Leve
Características
Tratamiento
• FEV1/FVC < 70 %
• Broncodilatadores de
• FEV1 > 80 % del valor de
referencia
• Con o sin síntomas
crónicos
acción corta a
demanda
Tratamiento de la EPOC
Estadio 2: Moderado
Características
Tratamiento
• FEV1/FVC < 70%
• Broncodilatadores de
• 50% < FEV1< 80% del
acción corta a
demanda
• Tratamiento regular
con uno o más
broncodilatadores de
acción prolongada
• Rehabilitación
valor de referencia
• Con o sin síntomas
crónicos
Tratamiento de la EPOC
Estadio III: Grave
Características
Tratamiento
• FEV1/FVC < 70%
• Broncodilatadores de
acción corta a demanda
• Tratamiento regular
con uno o más
broncodilatadores de
acción prolongada
• Glucocorticosteroides
inhalados si existen
exacerbaciones
repetidas
• Rehabilitación
• 30% < FEV1 < 50% del
valor de referencia
• Con o sin síntomas
crónicos
Tratamiento de la EPOC
Estadio IV: Muy Grave
Características
• FEV1/FVC < 70%
• FEV1 < 30% del valor de
referencia o FEV1 < 50%
del valor de referencia
más insuficiencia
respiratoria crónica
Tratamiento
•
•
•
•
•
•
•
Broncodilatadores de acción
corta a demanda
Tratamiento regular con
uno o más
broncodilatadores de acción
prolongada
Glucocorticosteroides
inhalados si existen
exacerbaciones repetidas
Tratamiento de las
complicaciones
Rehabilitación
Oxigenoterapia continua si
existe insuficiencia
respiratoria
Considerar opciones
quirúrgicas
Comparación efecto broncodilatador
FORMOTEROL
INDACATEROL SALMETEROL
Inicio de Acción
3-5 min.
5 min
20 min
Duración de acción
12 horas
24 horas
12 horas
Vida Media
10-14 horas
30-35 horas
5.5 horas
Excreción
Urinaria
Fecal
Fecal
Micromedex
J. Med. Chem. 2010, 53:3675–3684
Lacy C. et al. Drug Information Handbook 19th edition. 2010-2011
Lipofilicidad otorga mayor duración de acción
Bifase
Acuosa
Salbutamol
 Hidrofilico
(hidrosoluble)
 No es retenido por la
porción lipofilica de la MC
 Rápidamente removido
por difusión
Formoterol
 Parcialmente lipofilico e
hidrofilico
 Alguna retención por la
porción lipofílica de la MC
 Liberación lenta de la
Salmeterol
 Lipofilico (liposoluble)
 Retenido por la porción
lipofilica de la MC
 Liberación lenta de la
membrana celular
membrana celular
Anderson GP. Life Sci 1993
Farmacocinética Indacaterol
 Inicio efecto: 5 minutos
 Concentración Plasmática: 15 minutos- 1hora
 Vida Media: 30-35 horas.
 Tiende a acumularse en el tiempo.
 CYP 450: 1A1 < 2D6 < 3A4.
 Excreción (fecal 55%, renal 1%)
Drugs of today 2010, 46(3): 139-150
Dossier 2009
Device
Breezhaler®
Inhaladores de polvo seco (DPIs) son usados
comúnmente para administrar medicamentos para
tratamiento de EPOC.
Breezhaler® es un nuevo inhalador
de polvo seco de dosis única
(en cápsulas)
*Janssens 2008
Breezhaler® fue diseñado como un dispositivo adecuado para
su uso por todos los pacientes con EPOC.
 Baja resistencia al flujo aéreo
 Adecuado para todos los pacientes con EPOC
 Retroalimentación visual/audible
– Se oye (zumbido de la capsula)
– Se siente (sabor a lactosa)
– Se ve (capsula vacía)
 Tamaño compacto
 Bien aceptado por los pacientes
1. Pavkov et al. Respiratory Drug Delivery 2008
Diagnóstico
Exacerbación aguda de EPOC
 Definición
Cambio agudo en la situación clínica basal del paciente
mas allá de la variabilidad diaria
Cursa con aumento de la disnea, de la tos o de la
expectoración
Suficiente para justificar un cambio terapéutico.
Causa precipitante
Infección del árbol traqueobronquial: 50 – 60%
Polución del aire 10%:

-Tabaquismo

-Exposición ocupacional
Causa no identificable 30%
Hospitalización
Criterios de hospitalización
 Aumento marcado de la intensidad de los síntomas
 Falta de respuesta al tratamiento inicial
 Mal soporte social
Factores de riesgo para morir de una
exacerbación:
Edad
EPOC
severo (VEF1 <50%)
Diabetes y otras comorbilidades
Pre-UCI
Tratamiento
Broncodilatadores – Aumento de la dosis / Frecuencia
Oxígeno
Corticoesteroides sistémicos
Profilaxis
TVP
VMNI
VMI
Aumento de la
severidad
Metilxantinas
Tratamiento
Broncodilatadores – Aumento de la dosis / Frecuencia
 Salbutamol
2,5mg (10 gotas) diluido en 3cc de SSN c/1-4h
Igual efectividad
 Salbutamol
4 – 8puff con espaciador c/1-4h
Tratamiento
Broncodilatadores – Aumento de la dosis / Frecuencia
 Bromuro de Ipatropium
Tratamiento
Broncodilatadores – Aumento de la dosis / Frecuencia
 Bromuro de Ipatropium + b-agonistas
‘‘Si no ocurre una respuesta rápida a los b-agonistas,
se recomienda la adición de un anticolinergico;
aunque la evidencia de la efectividad de esta
combinación es controversial’’
Tratamiento
Corticoesteroides sistémicos
 Evidencia A
 Dosis
Prednisolona 30 –
40mg/día
Metilprednisolona 60 –
125mg IV c/6h
Hidrocortisona 50mg IV
c/6h
 Duración: 7 a 10 días
Indicaciones de
VM no invasiva
Ventilación no invasiva
Evidencia A
 Mejora la acidosis respiratoria y
disminuye pCO2
 Disminuye la severidad de la
disnea
 Disminuye días de hospitalización
 Disminuye mortalidad y tasa de
intubación
Ventilación mecánica no invasiva
Contraindicaciones
 Inestabilidad hemodinámica
 Pacientes que puedan cooperar
 Riesgo alto de broncoaspiración
 Secreciones copiosas o viscosas
 Cirugía facial reciente o gastroesofágica
 Trauma cráneo-facial
Diagnóstico
Exacerbación aguda de EPOC
Criterios para infección bacteriana sobreagregada
Pacientes con:
Aumento de la purulencia del esputo
+ Aumento del volumen del esputo
+ Aumento de la disnea
Pacientes con exacerbación que requieren
ventilación mecánica
Tratamiento antibiótico
Paciente con exacerbación leve sin factores de
riesgo:
b-Lactámico. Doxiciclina. TMP/SMX durante 3 – 7 días
Riesgo de malos resultados
Riesgo para Pseudomonas
Comorbilidades
Hospitalización reciente
EPOC severo
4 cursos de antibióticos en el ultimo año
Exacerbaciones frecuentes (>3/año)
Aislamiento previo
Antibióticos en los últimos 3 meses
EPOC severo
b-Lactámico/Inhibidor de b-lactamasa
Cefalosporinas
2ª
y
3ª generación
Fluoroquinolonas respiratorias
b-Lactámico antiseudomona
--Piperacilina-tazobactam
bLactámico/Inhibidor
de b-lactamasa
+ Claritromicina
Mínimo 5 días
Vacunación
Influenza
Aplicación anual
Neumococo
>65 años
Dosis única
<65 años si VEF1 <40%
Dosis única y…
Segunda dosis
luego de 5 años
Mediana 266 (277-313) vs 174 (143-215)
p<0.001
Resultados
 741 exacerbaciones azitromicina
 900 exacerbaciones placebo
 Tasa 1.48 vs 1.83. p=0.01 0.83 (0.72-0.95)
 Fcia de exacerbaciones fue mas baja en azitromicina
independiente de la tasa
 NNT 2.86