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Claudia Bucay
Médica especialista en cardiología y clínica médica
División Cardiología
Hospital de clínicas José de San Martín
Caso 1
• Paciente femenina de 74 años .
• Antecedentes:
• HTA de larga data (medicada con enalapril 10 mg c/12hs y
amlodipina 5 mg/día)
• Hipotiroidismo
• Sobrepeso
Motivo de consulta
• Disnea progresiva
• Consulta a guardia por disnea de una semana de evolución que
comenzó en clase funcional II y se hizo progresiva hasta clase
funcional IV. Presentando en el día de la consulta disnea
paroxística nocturna.
• Refiere adherencia irregular al tratamiento antihipertensivo y a
la dieta hiposódica.
Examen físico y laboratorio
FC 130 lpm FR 36 rpm.
TA 210/110 mmHg Sat O2: 88%.
R1 R2 normofonéticos. No soplos.
Ingurgitación yugular 2/3. RHY (+). Edemas 3/6 en MMII
Crepitantes bilaterales hasta vértices.
Resto de examen físico sin particularidades.
Hto. 36 % GB 8500 Plaq 224.000 ESD 100 mm/h
Glu 82 mg/dl U 36 mg/dl Cr 1,8 mg/dl
Na+ 140 mEq/L K+ 4,3 mEq/L
Hepatograma normal
ECG
IMAGEN
Rx Tx
IMAGEN
Diagnóstico diferencial
• Edema agudo de pulmón
• Trombo embolismo de pulmón
• Neumonía
Diagnóstico etiológico
• Enfermedad coronaria
• EAP hipertensivo
Ecocardiograma
• VI: 43; AI:43; SIV: 14; PP: 12
• Diámetros normales. Espesores parietales aumentados
(hipertrofia concéntrica del VI). Motilidad global y
segmentaria normal. FSVI conservada.
• Raiz aórtica normal. Válvulas estructuralmente normales.
Cámaras derechas de tamaño y FS conservada.
• Por doppler:
• Patrón de llenado transmitral con retardo en la relajación.
Objetivos de tratamiento
• Normalizar la TA
Nitroglicerina (iniciar 10 g/min)
• Disminuir los signos de
sobrecarga hídrica
Furosemida EV (iniciar con 40 mg en
bolo EV, aumentar según respuesta
diurética. Puede ser necesario infusión
continua)
• Mantener una adecuada
saturación de O2.
máscara de O2
VNI
ARM
Resumen
• MUJER MAYOR HIPERTENSA
• HTA LARGA DATA
• EAP HIPERTENSIVO
• FSVI CONSERVADA
• Tratamiento:
• Disminuir TA
• Disminuir sobrecarga hídrica
Caso 2
• Paciente masculino de 68 años .
• Antecedentes:
• HTA de larga data
• Tabaquista (20 cig./día/40 años
• DLP sin tratamiento actual
• 2 IAM previos
• Medicación actual: enalapril, AAS
Motivo de consulta
• Disnea progresiva.
• Refiere disnea habitual en clase funcional II de 2 años de
evolución.
• En las últimas 2 semanas progresión hasta clase funcional IV,
ortopnea, disnea paroxística nocturna, asociado a edemas
generalizados.
Examen físico
FC 100 lpm FR 22 rpm
TA 166/96 mmHg Sat O2: 95%
R1 R2 normofonéticos. No soplos.
Taquipneico, con regular mecánica ventilatoria. Ortopnea.
Semiología de derrame pleural derecho.
IY 3/3, RHY positivo.
Presencia de R3.
Edemas en MMII 4/6.
Se palpa el hígado hasta 3 cm por debajo del reborde costal
doloroso.
Matidez en flancos.
ECG
IMAGEN
Rx Tx
IMAGEN
Laboratorio
Hto 41 % GB 5000 Plaq 280.000
Glu 126 mg/dl U 55 mg/dl Cr 1,4 mg/dl
Na+ 140 mEq/L K+ 3,9 mEq/L Cl 108 mEq/L
Hepatograma normal
Diagnóstico etiológico
• Enfermedad coronaria
Ecocardiograma
DDVI: 63 - SIV: 9 - PP: 9 R Ao: 35 – Ap: 19 - AI 50.
Moderada dilatación del VI adoptando forma esferoide.
Moderada dilatación biauricular, a predominio izquierdo.
Área izquierda 34 cm2.
Espesores parietales normales.
Hipoquinesia global a predominio septal.
FSVI deteriorada de grado severo. F.Ey : 30%.
VD con adecuada contractilidad.
Válvulas cardíacas normales.
Sin derrame pericárdico.
VCI dilatada, con escaso colapso inspiratorio.
I Ao e IM leves.
IT leve, PSAP 50-55 mmHg.
Tratamiento farmacológico
• Diuréticos de asa
• IECA/ARA2
• Betablqueantes
• Inhibidores de la aldosterona
Diuréticos de asa
• Furosemida:
– Produce alivio sintomático rápido
– No se ha evidenciado efecto sobre la mortalidad
– Efectos adversos: alteraciones electrolíticas, hipotensión
arterial
– Administrar en forma crónica la menor dosis necesaria
– Dosis inicial 40 mg C/12 hs
– Dosis máxima 600 mg/día
IECA/ARA 2
• IECA/ARA2:
– Mejoría sintomática en pacientes con Fey disminuida
– Disminución de reinternaciones
– Disminución de la mortalidad global
– Efectos adversos: Tos, angioedema, deterioro de la función renal,
hiperkalemia
– Dosis objetivo:
•
Enalapril: 10 mg c/12 hs
•
Lisinopril 20 a 40 mg/día
•
Perindopril 8 a 16 mg/día
•
Losartan 100 mg/día
•
Valsartan 160 a 320 mg/día
Betabloqueantes
• Se utilizan en pacientes estables
• Disminuyen las hospitalizaciones y la mortalidad global
• Titular dosis
• Efectos adversos: bradicardia, trastornos en la conducción,
hipotensión arterial
• Dosis objetivo:
– Bisoprolol: 10 mg/dia
– Carvedilol: 12,55 a 25 mg c/12 hs
– Metoprolol (LP): 200 mg/dia
Inhibidores de la aldosterona
• espironolactona y eplerenona
– Disminución de la mortalidad global
– Disminución de la progresión de IC
– Disminución de la muerte súbita
– Efectos adversos: hiperkalemia, deterioro de la función renal,
ginecomastia.
– Dosis: 25 a 50 mg/día
Tratamiento NO farmacológico
• Restricción hidrosalina
• Educación: identificación de signos y síntomas precoces de
sobrecarga, seguimiento del peso corporal.
• Ejercicio y rehabilitación cardíaca
Resumen
• HOMBRE
• ENFERMEDAD CORONARIA
• SÍNTOMAS DE IC CRÓNICA
• FSVI DETERIORADA
• Tratamiento:
• Disminuir progresión de la ICC
• Disminuir la mortalidad
• Mejorar la calidad de vida