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Título:
El burn out o los nuevos ropajes del trabajo alienado
Claudia Teodori
[email protected] Hospital Gral de Agudos Dr.J.M. Penna -
Hospital Gral de Agudos Dr. T. Alvarez (CABA)
Resumen
Se aborda el proceso de trabajo en salud, revisando la categoría del burn out entendida por
la OMS como desgaste laboral / como respuesta inadecuada frente al estrés laboral. Se
efectúa una lectura crítica de la misma a partir del concepto trabajo alienado. Se describe y
analiza la lógica instrumental de los denominados nuevos métodos de gestión.
La lógica instrumental de los nuevos métodos gestión, centrados en el control de la
producción, horarios, estadísticas y cumplimiento de protocolos obtura espacios de posible
reflexión. De carácter individualizante, el síndrome de Burn out, traslada el problema de las
condiciones de trabajo a la problemática personal. Responsabiliza al sujeto despolitizando
el problema y desconociendo que las causas del desgaste laboral responden a problemas
político- institucionales. El Burn out, opera como “diagnóstico tapón” y para enfrentarlo, en
general se proponen terapéuticas re-adaptativas o estrategias que buscan proteger a los
agentes de la propia tarea.
Un enfoque alternativo que promueva la incorporación del vínculo en el proyecto terapéutico
requiere reorganización de los servicios de salud y reubicar el tema de la defensa de la vida
en el eje de la tarea y responsabilidad profesionales y no sólo como cuestión ética.
Introducción
Sostener que el objeto de trabajo en salud es la producción de salud en principio no
suscitaría mayores controversias. Sin embargo, cuando se trata de analizar prácticas
institucionales concretas, se observa un generalizado abandono de la lógica de producción
de salud.
Esta situación, impacta en la totalidad de los sujetos que transitan por las
instituciones de salud: usuarios-pacientes-clientes y trabajadores: Se sufre y se hace sufrir.
Onocko (2008) sostiene que el hospital moderno masacra -aunque de manera diferente- a
todos sus sujetos. Por un lado, a los usuarios al estar atravesados por el dolor y en algunos
casos por la amenaza de la muerte y por otro, a los trabajadores por la alta exposición que
les implica la tarea.
Para salvar vidas el costo que se asume es muy alto ya que se produce un desgaste de
la propia vida de los trabajadores.
Objetivo
Esta presentación se propone desarrollar un enfoque crítico del proceso de trabajo en
salud, revisando algunas categorías que gozan de cierto protagonismo en la actualidad
como es el caso del burn out.
Se rastrearán los orígenes de la categoría y se describirán diferentes trayectorias en su
aplicación.
Posteriormente se efectuará un breve análisis crítico de la categoría burn out a la luz de
aportes marxistas en torno al trabajo alienado. En este marco y como respuesta, se
discutirán enfoques alternativos a los actuales modelos gerenciales en salud.
Metodología
En este ensayo se retoma la categoría alineación para el análisis de los procesos de trabajo
en salud ya que permite recuperar las diferentes dimensiones del problema (subjetiva,
política, ética, técnica) enfocando la relación entre el trabajador de salud y el objeto de su
trabajo: la salud de los sujetos sanos/enfermos (pacientes). Se describe y analiza la lógica
instrumental de los denominados nuevos métodos de gestión y se realiza una breve
caracterización de algunas propuestas superadoras a la vez que se evalúa su posible
impacto tanto en la salud de los trabajadores de salud como en la de los sujetos de la
atención.
Desarrollo
Se presenta el burn out
Desde en 19741 a la actualidad, el síndrome del burn out, ha ido ocupando un espacio
cada vez mayor en la literatura sobre salud ocupacional. Conocido como el síndrome del
“quemado”, es tomado por la OMS como desgaste laboral (WHO, 2002). Básicamente, se lo
considera como una respuesta inadecuada frente al estrés laboral.
Entre los signos y síntomas que presentan la personas afectadas, se suele destacar la
extenuación emocional o cansancio psicofísico, la despersonalización (que se visualiza
como un cambio en el trato y la paciencia hacia los usuarios) y la falta de realización
personal/ profesional que se manifiesta como tendencia a la auto-evaluación negativa y una
baja autoestima. También son descriptos síntomas tales como insomnio, ansiedad,
dificultades de concentración, alteraciones del apetito, irritabilidad y falta de ánimo (Vieira,
2006).
1
El psiquiatra Freudenberger, que trabajaba en una clínica para adictos a las drogas en Nueva York, observó
como la gran mayoría de los voluntarios, luego de un período, experimentaban en forma progresiva una pérdida
de energía hasta llegar al agotamiento y presentaban síntomas de ansiedad, depresión así como desmotivación en
su trabajo y agresividad con los pacientes. (Braceras, 2002)
En la actualidad circulan numerosas publicaciones que, a partir de la aplicación de
baterías de cuestionarios específicos2, realizan estimaciones acerca del porcentaje de
profesionales de salud y educación que experimentan el síndrome del burn out. Si bien se
reconoce que este síndrome responde a la interrelación de diversos factores: individuales,
organizativos y del entorno, “Se ha sugerido que algunos agentes de salud tienen una
personalidad que los hace mas susceptibles al desgaste laboral. El desgaste laboral ha
sido asociado en especial a la imposición de metas poco realistas y a falsas
expectativas y a la perdida de autoestima y a la ansiedad. (…) quizás el factor mas
importante que incide en los profesionales sanitarios es la necesidad de sentirse
eficientes”. (WHO, 2002).
En una entrevista publicada en Internet, un profesional especializado en el tema,
señala:”(…) nosotros atendemos un solo tipo de burn out, que es el de aquellos que sufren
aunque sea porque sus colegas o amigos sufren, tienen un alto sentido vocacional y
tienen coraje como para pedir ayuda. Es decir gente vulnerable a lo que pasa a su
alrededor, son sensibles y deciden situarse en el riesgo porque se arriesgan a la salud
propia y la de los demás. Quieren darle un tiempo y un lugar a una esperanza, a una
utopía” (Intramed, 2006).
Nuevos ropajes para el trabajo alienado
El fenómeno de la alineación fue tomado de manera integral3 por Marx quien empleó el
concepto en diversos sentidos, entre ellos: renunciar, desprenderse, despojarse y hacerse
extraño, exterior al objeto de trabajo. Es el producto del propio trabajo que aparece
enajenado (históricamente)4 y esta situación provoca la separación del productor del
proceso de trabajo y de si mismo. El trabajador cada vez tiene menor control sobre el
proceso total de trabajo y sobre el resultado de su trabajo.”(…) lo siente como algo ajeno a
él, que lo enfrenta y le es hostil”. En “su trabajo no se afirma, pues, sino que se niega a si
mismo, no es feliz, sino desdichado, no desarrolla libremente su energía física y mental sino
que mortifica su cuerpo y arruina su mente.” (Marx, 1976)
En el ámbito de salud
Si desde esta misma perspectiva analizamos el trabajo en el ámbito de salud,
observaremos un proceso similar. Siguiendo a Testa (2006) vemos que el medico se
transforma como el obrero, en productor de valor y que en especial, en los países de
capitalismo dependiente, se produce una suerte de proletarización de los médicos debido a
2
La psicóloga C. Maslach es quien propone un instrumento diagnostico el MBI Maslach Burnout Inventory que
cuenta con versiones para categorías profesionales específicas y en la actualidad es referido por la mayoría de las
publicaciones sobre el tema.
3
Para Hegel la alienación constituía un fenómeno eminentemente mental.
La alineación inicial que obliga al hombre entrar en una relación enajenada con otro, vender su fuerza de
trabajo para subsistir. Los medios sociales de vida se transforman en medios de producción.
4
la transformación de los procesos de trabajo (y el producto del mismo) como consecuencia
de los cambios tecnológicos.5
Este proceso que conlleva a una creciente especialización, se profundiza en las últimas
décadas, provocando en los profesionales de salud, una pérdida mas grave aun que la de la
propiedad de sus herramientas de trabajo (instrumental diagnostico y terapéutico, etc.), “(…)
es la perdida de la posesión de los conocimientos que le permiten una visión global de los
problemas que enfrenta”. (Testa, 2006)
Se produce una subsunción o subordinación real del trabajo al capital que
paradójicamente, poco contribuye a la identificación de los médicos de su posición de clase
y al reconocimiento de su función social por su particular relación con el Estado. Se genera
así “(…) una verdadera confusión (…) y por otra parte en el deseo conciente o inconciente
de los médicos en no identificarse con trabajadores explotados” (Testa, 2006). Claramente
se observa una “(…) separación -física e intelectual- entre utilizador6 y usuario, la
individualización y aun la fragmentación de ambos, la interrupción casi total de la
comunicación directa para basarse en la intermediación tan difícil que, al cabo de la misma,
los seres humanos dejan de reconocerse como tales. Es esta, posiblemente, una de las
razones por las que el médico cosifica su objeto (Testa, 2006).
Este movimiento de distanciamiento se apoya en elementos concretos presentes en la
propia historia de la biomedicina y en las estructuras institucionales vigentes.
Las estructuras tradicionales en salud aíslan y fragmentan a los profesionales desalentando
el vínculo con los sujetos de la atención y reforzando el poder medico hegemónico (Campos,
2006).
No plantearemos ningún argumento novedoso si decimos que la racionalidad dominante en
la biomedicina otorga supremacía a la dimensión objetiva, biológica e individual en los
procesos de salud- enfermedad-atención en detrimento de su carácter histórico-social
(Menéndez, 2008) y su componente subjetivo. Se ha tendido históricamente a objetivar la
dolencia desligándola del sujeto enfermo (Campos, 2006) (Good, 2003).
De allí que el proyecto terapéutico quede reducido a su dimensión exclusivamente medica.
En tanto, las relaciones interpersonales -el vínculo-, se conciben como un tema
extracientífico, desvinculado de la técnica que queda por fuera de la tarea y que constituyen
un problema del campo de la ética: “(…) los médicos fueron perdiendo compromiso directo
con el paciente y la moralidad practica se dará en función de una honra profesional
abstracta (…)compromiso con la salud en general, con la humanidad en general, con el
5
Para Marx, el advenimiento de la gran industria potenciaba esta situación produciendo la subordinación real del
trabajo al capital. La incorporación progresiva de tecnología transformaba al obrero en un apéndice de la
máquina, el trabajo se tornaba a la vez más parcial, más rutinario y las capacidades personales se hallaban cada
mas limitadas con la consecuente pedida de valor de la fuerza de trabajo
6
Testa se refiere a los profesionales de salud como utilizadores de tecnología.
saber medico en general, pero no necesariamente con ningún paciente en particular o con
porción real de la población de una región” (Campos, 2006).
Campos (2006) también retoma la idea de Testa acerca de que la tendencia hacia la Hiper
especialización es uno de los factores que impulsan la profunda fragmentación y quiebre en
el compromiso de los trabajadores:
“(…) tendencia de profesionales y especialistas de reducir sus responsabilidades al núcleo
limitado de sus saberes y competencia de su formación original. Son enfermeros que no
hacen clínica, choferes que no reciben a pacientes trasportados, médicos que no curan,
clínicos que no conocen prevención (...)” (Campos, 2006).
Por otra parte, debemos señalar la existencia de ciertos mecanismos institucionales que
dificultan al personal interviniente realizar algún tipo de seguimiento de los casos. En
organizaciones cada vez mas parcelares7, con saberes cada vez mas compartimentados en
especialidades8, el resultado de la intervención profesional, el objetivo final de la
intervención: el destino (la salud) del paciente, no se conoce9.
El hecho no poder conocer por ejemplo si el paciente se recuperó, si resultó efectiva la
indicación, es un obstáculo para que los profesionales logren tomar responsabilidad sobre
los casos.
La intervención profesional, entonces, queda reducida a la mera aplicación de
procedimientos rutinarios. Las consecuencias de esta situación, son devastadoras tanto
para la salud de la población como para la práctica profesional. Seguimos a Campos (2006)
cuando plantea que “No hay vocación que resista a la repetición mecánica de actos
fragmentarios. Trabajar en servicios de salud así estructurados llega a transformarse en un
suplicio”.
Conclusiones
Retomar la categoría alineación para el análisis de los procesos de trabajo en salud
permite recuperar las diferentes dimensiones del problema (subjetiva, política, ética, técnica)
enfocando la relación entre el trabajador de salud y el objeto de su trabajo. A la luz de los
argumentos desplegados hasta aquí, es factible reconocer el carácter individualizante del
7
Testa (2006.:167) señala que una característica común a los países subdesarrollados es la multiplicidad
institucional. “Ella no es solo subsectorial, sino que se repite dentro de cada subsector, de modo que cada
servicio se encuentra parcial o totalmente aislado de los restantes.”
8
La creciente especialización de los profesionales aumenta su alineación y reduce su capacidad para resolver
problemas. Según Campos en la medida en que cada especialista se encarga de una parte de la intervención (…)
ninguno podrá responsablizarse por el resultado global del tratamiento”
9
Los sistemas de información vigentes, a pesar de la tecnología con la que se cuenta actualmente, están
desvinculados de la intervención y no logran hacer aportes significativos a los casos (ni a nivel individual ni
comunitario).
síndrome de Burn out ya que traslada el problema de las condiciones de trabajo a la
problemática personal.
Al reducir el problema a nivel individual, no pretende más que
responsabilizar a un sujeto que, como veíamos en las definiciones arriba citadas, es
presentado como:
“una personalidad que lo hace mas susceptible” o con un “alto sentido vocacional…” o como
“gente vulnerable…”
A la vez, se observa que el Burn out, opera como “diagnóstico tapón” (Braceras,
2002) encubriendo un conflicto social complejo a través de la medicalización: en lugar de la
reflexión crítica, se propone una terapéutica re-adaptativa del caso aislándolo.
Los defectos estructurales del sistema aparecen así, como independientes e “inocentes”
respecto de la práctica profesional.
Se produce una clara despolitización del problema: lejos de reconocerse que las
causas del desgaste laboral responden a problemas político- institucionales, se las vincula a
una suerte de altruismo fracasado de los profesionales afectados. En los textos antes
mencionados, se les atribuye: “imposición de metas poco realistas y a falsas expectativas…”
o presentan a los profesionales sanitarios con “(…) la necesidad de sentirse eficientes” o en
busca de “una esperanza, a una utopía”.
Aquí las nociones de eficacia y eficiencia10, se contraponen al carácter voluntarista y
altamente conservador de la idea de utopía. Desde nuestra perspectiva, que las acciones en
salud apunten a alcanzar el máximo de su potencial, no debería ser considerado de manera
alguna como un proyecto utópico o irrealizable.
En cuanto a las estrategias para enfrentar el síndrome, en algunos servicios se puede
observar la implementación de ciertos mecanismos que buscan proteger a los agentes de la
propia tarea (Onoko, 2008). El tradicional gatopardismo, lleva por ejemplo, a la rotación del
personal o al fraccionamiento del horario de trabajo en diferentes instituciones o a la
compasiva asignación de tareas administrativas en lugar de las asistenciales. A su vez, se
puede observar la proliferación de numerosos dispositivos que, aunque socialmente
valiosos, actúan neutralizando el conflicto: festejo de eventos personales, participación en
actividades de capacitación y congresos, etc. Actividades en general grupales que, sin
embargo, no abordan la tarea “implicita” del grupo: “trabajarse”11
Según Testa (2006) la categoría de eficiencia remite al terreno económico e implicaría que”(…) lo que se
produce es de calidad adecuada(…)en el caso de salud es conveniente mas bien indispensable introducir a
categoría de eficacia definiéndola como la probabilidad de que una actividad alcance el máximo de su efecto
potencial(..)”
11
Pichón Riviere sostiene que todo grupo tiene tarea: una explicita, la tarea primaria y otra implícita que trabaja
las necesidades básicas.
10
Uno de los principales desafíos de estos nuevos dispositivos institucionales (tanto de
intervención como de formación) será correr el tema de la defensa de la vida del campo de
la ética para transformarlo en el eje de la tarea y responsabilidad profesionales.
Frente al progresivo avance del Burn out que implica una reedición del proceso de
medicalización patologizando cuestiones de índole política y política institucional, se hace
indispensable abordar la producción de sujetos sociales e introducir el tema de la obra
(Campos, 2006) entendida como el reconocimiento por parte del trabajador, del paciente y
de la sociedad del resultado del trabajo.
No se trata solo de alcanzar metas cuantificables de prestaciones y cumplir a rajatabla
elaborados protocolos como exigen los métodos gerenciales que se centran en el control y
dejan de lado el verdadero nudo de la gestión del personal.
Se trata de encontrar “nuevos arreglos organizacionales, nuevos patrones de compromiso y
nueva definición de los campos de competencia y de responsabilidad para los profesionales
de la salud (…) no habrá solución para el “problema de los recursos humanos” sin enfrentar
este patrón de subjetividad y de práctica que hoy predominan” (Campos, 2006).
Referencias
Braceras
Diana,
Burn-out:
el
síndrome
de
la
canallada.
2002
disponible
en
www.cancerteam.com.ar/brac048
Campos Gastao, Gestión en Salud Buenos Aires, Lugar Editorial; 2006
Good Byron, Medicina, racionalidad y experiencia Barcelona: Edicions Bellaterra; 2003
Intramed entrevista del 12/08/02006
al Dr. Nestor Blajeroff y equipo disponible en
www.intramed.net.ar
Marx Kart El Capital Madrid Akal, 1976.
Menéndez Eduardo, Modelos de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y
articulaciones prácticas. En Salud Colectiva. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2008
Onocko Rosana, Humano, demasiado humano. En Salud Colectiva..Buenos Aires: Lugar
Editorial; 2008
Testa Mario, Pensar en salud, Buenos Aires, Lugar Editorial; 2006
Vieira, I y col , Burnout na clínica psiquiátrica: relato de um caso Revista de Psiquiatria do
Rio Grande do Sul vol.28 no.3 Porto Alegre Sept./Dec. 2006
WHO,
2002
The
Global
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disponible en www.who.int.occupational_health
health
network
N2
2001/2002