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ABP : enfermedad inflamatoria intestina
1)
2 ) No existe un signo o síntoma de alta especificidad que nos acerque por si solo al
diagnostico. El diagnóstico diferencial de la EII incluye todas las causas de diarrea,
rectorragia, dolor abdominal, dispepsia, fiebre de origen desconocido y pérdida de peso.
Síndrome de intestino irritable (SII). Es el diagnóstico diferencial más importante y los
pacientes con EII con frecuencia han sido diagnosticados previamente de esta entidad.
Hemorroides internas: El síntoma principal es el sangrado. Sangre roja y brillante, no
mezclada con heces y que suele aparecer tras defecación con heces duras. La colonoscopia
es de elección.
Infecciones y parasitosis intestinales: Son múltiples, variadas y de manifestaciones muy
diversas. El cultivo de heces y la biopsia de la mucosa son las pruebas que permiten su
diagnóstico diferencial.
Los errores más frecuentes consisten en atribuir los síntomas a:
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Colon irritable
Diarrea “prolongada”
Hemorroides
Episodios sucesivos de gastroenteritis
3) La colonoscopia se utiliza para seguimiento de evolucion de enfermedad, diagnostico
diferencial , toma de biopsia.
4)Las pruebas diagnósticas de mayor interés:
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examen en heces de Clostridium Difficile.
En el hemograma puede haber: aumento de VSG y PCR, trombocitosis y anemia.
La sigmoidoscopia o colonoscopia con biopsia de la mucosa son las exploraciones
diagnósticas de elección, con las que se detectan casi todos los casos.
El enema opaco tiene menos utilidad. La radiografía simple de abdomen está
indicada solo si hay sospecha de perforación.
El tránsito intestinal es la prueba más importante en el diagnóstico ya que el 80% de los
pacientes presentan afectación del intestino delgado. ( enfermedad de cr
La gammmagrafía con leucocitos marcados es la prueba de elección para determinar la
extensión y gravedad de la enfermedad. Debe hacerse rutinariamente si existe
disponibilidad en el medio.
Ecografía abdominal: puede detectar engrosamientos de pared intestinal y abscesos.
TAC abdominal útil para distinguir plastrón de asas engrosadas y absceso.
Ecografía endoanal y RMN perianal son útiles en fístulas y abscesos asociados a EC.
Serología
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En los pacientes con EII se pueden detectar dos anticuerpos: el anticuerpo
citoplásmico peri nuclear antineutrófilo (pANCA) y los anticuerpos antiSaccharomyces cerevisiae (ASCA). El 60 al 70 % de los pacientes con CU tienen
pANCA positivos, mientras que esto sólo sucede en el 5 al 10 % de los pacientes
con EC.
Los anticuerpos ASCA o anti-Saccharomyces cerevisiae los presentan; el 60 a 70 %
de los pacientes con EC, el 10 al 15 % de los pacientes con CU. Se ha señalado que
la determinación combinada de pANCA y ASCA es una estrategia diagnóstica útil
en la EII.
5) Dieta (a individualizar):
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Ingesta calórica: 25-30 Kcal diarias por cada Kg de peso ideal
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Ingesta de proteínas: 1,5-1,7 gr por Kg de peso al día
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Grasa: Dieta baja en grasa (60-70 gr/día) si esteatorrea y, en algunos casos, añadir MCT.
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Fibra: Durante los brotes de EII es aconsejable dieta pobre en residuos (fibra insoluble),
particularmente en aquellos pacientes con formas estenosantes de EC o en brotes de CU
grave. Fibra soluble a limitar sólo según molestias.
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Suplemento con multivitamínicos:
o Vitamina D (800 UI/día) + Calcio (1000 mg)
o Hierro: De inicio vía oral (sulfato o gluconato ferroso). Un 25% de pacientes no
tolera (empeoramiento síntomas gastrointestinales): usar hierro sacarosa ev.
o Zinc: Si diarrea profusa suplementar con 15-45 mg/día de sulfato de Zinc.
o Ácido fólico: (15 mg/día): Prevención cáncer colorrectal y fenómenos
tromboembólicos. Sobre todo si tratamiento con metotrexate.
o Magnesio: Su suplementación puede empeorar la diarrea.
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Intolerancia a la lactosa: Coexiste frecuentemente en EC. Suprimir lácteos excepto yogur.
Es conveniente evitar aquellos alimentos irritantes para el intestino ya que pueden aumentar las
molestias intestinales como son el alcohol, vinagre, café, aliños, ají, condimentos, salsas y cremas.
Debe evitarse como regla general aquellos alimentos que de forma repetida y sistemática
aumentan sus síntomas o molestias.
Líquidos sin gas y sin alcohol, en forma fraccionada (poco volumen pero frecuente) como agua, te,
agua de hierbas, agua mineral sin gas o sopas. Por la diarrea de estos pacientes es necesario
mantener una buena hidratación.
6)
Deben derivarse siempre:
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Todos los casos para una primera evaluación
Las situaciones clínicas graves
Pacientes con mala respuesta al tratamiento de brotes leves o moderados (si los
síntomas no mejoran en 1-2 semanas, no pueden bajarse los corticoides en 2
meses o paciente embarazada)
Existen síntomas extraintestinales.
7)Tratamiento
minosalicilatos. La sulfasalazina ha sido el fármaco más empleado en el tratamiento de la
EII durante los últimos 50 años. Es un derivado de las sulfamidas. El ácido
5aminosalicílico (5-ASA o Mesalazina), un derivado del ácido salicílico, es el componente
activo de la sulfasalazina. Se libera en el intestino, donde va a ejercer su acción
antiinflamatoria. La Mesalazina en preparado retard ha sido aprobado por la FDA a
comienzos de 2007 y tiene la ventaja de ser toma única diaria. Indicado para la CU leve a
moderada. La sulfapiridina, el otro componente, tiene un efecto antiinflamatorio sobre las
articulaciones.
Actualmente está indicado en el tratamiento de mantenimiento tanto en la enfermedad de
Crohn como en la colitis ulcerosa cuando existe afectación de las articulaciones.
Olsalazina es un dímero de 5-ASA. Está indicado en el tratamiento de mantenimiento de
aquellos pacientes con colitis ulcerosa o con enfermedad de Crohn que no toleren la
Mesalazina.
Aminosalicilatos en CU. La administración tópica de 5-ASA en forma de supositorios (500
mg/8 h), enemas (12 g/noche) o espuma (2 g/noche), durante 4-6 semanas, es eficaz en el
tratamiento de la colitis ulcerosa distal. Actualmente deben considerarse como la opción
terapéutica de elección para el tratamiento de las formas distales de CU, tanto en los brotes
como en terapias de mantenimiento. Pueden mantenerse durante años y suspenderlos
cuando no se encuentren cambios inflamatorios en la mucosa.
Si la colitis es extensa debe asociarse tratamiento oral con 5-ASA (1,5-3 gr./ día) hasta la
remisión de los síntomas.
Corticoides. Los Corticoides siguen siendo los fármacos de elección para el tratamiento de
los brotes moderados-graves de la EII que habitualmente no se controlan con otros
tratamientos. La evidencia clínica demuestra que a dosis de 1 mg/kg de peso en pautas
cortas son eficaces en la inducción de la remisión tanto en los pacientes con CU como con
EC. Los corticoides no son eficaces en el tratamiento de mantenimiento de EII. Una vez
inducida la remisión deben retirarse. Hay un subgrupo de pacientes que se comporta como
corticodependiente.
En la Colitis ulcerosa, la budesonida administrada tópicamente en forma de enemas
(2mg/100 ml, 8 semanas) muestra una eficacia similar a la prednisolona tópica y los
enemas de 5-ASA (1-4 g/noche) en el tratamiento de las formas distales de CU. Su
utilización repetida parece segura y eficaz en el tratamiento de las recidivas frecuentes de
las formas distales de CU.
Inmunosupresores. La Azatioprina (AZA) y su metabolito activo la 6-mercaptopurina
(6MP) han sido ampliamente utilizados en el tratamiento de la EII, sugiriéndose en la
actualidad que la eficacia clínica de estos agentes estaría facilitada por el desarrollo de
leucopenia relativa. Pueden estar indicados en:
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Refractariedad al tratamiento esteroide (EC y CU)
Enfermedad perianal
Enfermedad de Crohn con patrón fistulizante
Corticodependencia (EC y CU)
Mantenimiento de la remisión (EC y CU)
Metotrexato. El Metotrexato es eficaz en el tratamiento de sostén de EC activa.
Ciclosporina A. Actualmente su indicación en la CU queda limitada a algunas formas
graves refractarias al tratamiento con prednisona. La Ciclosporina puede constituir una
opción terapéutica en el tratamiento de la EC grave refractaria, con o sin fístulas asociadas,
y de la enfermedad perianal. Es muy eficaz via I.V.
Antibióticos. Mesalazina (10-20 mg/ kg/ día) y Ciprofloxacino (1 gr/ día) tienen utilidad en
la enfermedad perianal e ileocecal de la EC. En la CU su eficacia es menos relevante.
Pueden usarse en los brotes de EC antes del tratamiento sistémico con esteroides.
Probióticos: Los probióticos han sido definidos por la The Food Agricultural
Organization/World Health Organization (FAO/WHO) como "organismos vivos que
administrados a dosis adecuadas aportan un beneficio de salud al huésped". Son
organismos no patogénicos (levaduras o bacterias) de la comida (sobre todo
comercializado en forma de productos lácteos fermentados como el yogurt) que
pueden producir beneficios en la salud del huésped se cree que al mejorar el balance
microbiano. En la patogenia de la EIIC, entre otras múltiples hipótesis se habla de la
existencia de alteraciones en la flora intestinal y una barrera mucosa defectuosa como
factores contribuyentes. Existen varios estudios en animales con enfermedad
inflamatoria intestinal crónica que utilizan los probióticos con resultados
prometedores97 aunque sólo un pequeño número se ha realizado en humanos98,99. La
mayoría consiguieron resultados alentadores (aumento Ig A, mejoría clínica, reducción
de la tasa de recaídas, descenso de la necesidad de corticoides...) 100-103 aunque alguno
de ellos resulta claramente ineficaz104.
8) seguimiento:
American Gastroenterology asociation : El programa de vigilancia debe iniciarse tras 8
años de enfermedad en pacientes con pancolitisy a partir de los 15 años en los
pacientes con formas izquierdas, repitiendose cada uno o dos años
Amercian collage of gastroenterology:Colonoscopia anual tras 8 años de enfermedad
American society of endoscopy: Colonoscopia cada 1-3 años en paciente tras 8 años de
enfermedad, con 4 biopsias cada 10 cn