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Point of Care Testing
Experiencia en el Paciente Critico
23/07/14
Juan Cruz Escardo
Jefe de Cuidados Críticos,
Hospital Sanguinetti, Pilar, Pcia. Buenos Aires
No presento conflicto de interés con
respecto a esta presentación
Uso off label
Primeras experiencias
Novedad
Uso limitado
Fanatismo
Recall
Dotrecogin alfa activado
95`
F VII r
Hidroxietilamidon
Swan Ganz
Corticoides en sepsis
Corticoides en trauma medular
Las certezas de hoy serán
las dudas de mañana
2014`
Son suficientes las estrategias
actuales para disminuir la
mortalidad asociada al
shock hipovolemico???
Lo clásico en Trauma, ATLS
Fluidos 4 litros
Transfusión Masiva
TP > 50
PLT > 50 ml
FIB > 200
Que mas tenemos
Fluidos ,poco
Hipotensión permisiva
PFC/CRIO/GR/PLT (protocolo hospitalario)
Fibrinogeno / PCC
Rapido control de la To y la acidosis
Evaluar la función plaquetaria
Acido Trenexamico
POC
(Point Of care)
Schochl et al. Critical Care 2010, 14:R55
http://ccforum.com/content/14/2/R55
Point of Care Testing (POC)
Por que usar este metodo en lugar de lo clasico?
Point of Care Testing (POC)
Por que usar este metodo en lugar de lo clasico?
Evento-Sangrado
TP/kPtt/ Hemograma
Extracción muestra
Envio al Laboratorio
Procesamiento
Resultado (Online/ Tel)
Point of Care Testing (POC)
Por que usar este metodo en lugar de lo clasico?
Evento-Sangrado
TP/kPtt/ Hemograma
Extracción muestra
Envio al Laboratorio
Procesamiento
Resultado (Online/ Tel)
30 min……..a hs…..
Point of Care Testing (POC)
Por que usar este metodo en lugar de lo clasico?
Evento-Sangrado
Extraccion
ROTEM
5-10 min
Terapeutica
Nos brinda rápidamente:
Información sobre el inicio de la coagulación (CT)
Estabilidad del coagulo
Firmeza máxima del Coagulo (MCF)
Tiempo de lisis del coagulo
En la practica nos permite identificar:
Trombocitopénia / disfunción plaquetaria
Déficit de fib / trastorno de la polimerización de la fibrina
Déficit de factores de coagulación
Efectos de la heparina
Hyperfibrinolisis
Inicialmente mirar solo dos cosas
• MCF (maximum clot firmness)
• CT (coagulation time)
Luego, se analizan 4 gráficos:
Ya a los 10 min (A10) la información es útil
¿Que miro de cada grafico? :
3 preguntas rápidamente y sin mirar los números:
Parte media del trazado: Fuerza del coagulo
Parte inicial del trazado: Inicio de formación del coagulo
Parte final del trazado: Estabilidad del coagulo
Primera pregunta: PARTE MEDIA DEL TRAZADO
¿Esta el MCF o A10 reducido?:
Déficit de fibrinógeno, plaquetas o ambos
50 años POP Trasplante Hepatico
TP 20 RIN 3.7 FIB 89 PLT 93 mil
Sangrado intraoperatorio
Fibrinogeno
3 U PFC
TP 40 RIN 1.9 FIB 130
Segunda Pregunta:
Primera parte del trazado, inicio de la coagulación
Evalúa la generación inicial de trombina
Deficiencia de factores de la coagulación
Efectos de la heparina
Cx reparación aneurisma de aorta abdominal
Prolongación del CT x heparina
Post THO
Sangrado
UCI: Sangrado por drenajes
ROTEM:
Post THO
Sangrado
UCI: Sangrado por drenajes
ROTEM:
Post THO
Sangrado
Post THO
Sangrado
3 u PFC
2 gr Fibrinogeno
Paciente sin sangrado
Que mas se le podría haber administrado?
Fue correcta la conducta?
Factores de coagulación?
Crio?
Tercera pregunta:
Ultima parte del trazado, estabilidad del coagulo
Evalúa hiperfibrinolisis
Post operatorio Trasplante hepático. Sangrado persistente.
Post operatorio Trasplante hepático. Sangrado persistente.
Tratamiento: Quirófano,
remoción
del hematoma,
Acido trenexamico?
Otros ejemplos en la practica: “efectos del aprendizaje”
50 años, shock
hipovolémico por HDA
5 U GR
Otros ejemplos en la practica: “efectos del aprendizaje”
50 años, shock
hipovolemico por HDA
5 U GR
Rotem Normal, pese a los cual se
indican 3 U PFC (protocolo transfusión
masiva)
UTILIZACION DE TROMBOELASTOGRAFIA PARA GUIAR
SOPORTE TRANFUSIONAL EN PACIENTES CRITICOS
Objetivos:
Describir las modificaciones en la estrategia transfusional posterior a la incorporación de la
tromboelastografía. Estudiar la costoefectividad del método
Resultados:
Se analizaron 28 muestras en 21 pacientes. La media de TP 38% (DE 21), KPTT 56 seg (DE 29),
RIN 2,64 (DE 1), recuento plaquetario 91.000/mm3 (DE 82.000/mm3).
La media de edad fue 57 años (DE 14). El Apache II promedio fue 17 (DE 8,2).
El tromboelastograma fue normal en 13 muestras (46%). Se administraron hemocomponentes
en 14/15 muestras anormales. La tromboelastografía evitó las transfusiones en 14 casos (50
%)
El Costo transfusional total fue $97.525. El costo de utilización del ROTEM por muestra fue
$360.
Se generó un ahorro transfusional de 60U de plasma fresco congelado y 23U de plaquetas que
representaron un ahorro económico de $87.445.
No se evidenciaron modificaciones en las tasas de sangrado relacionadas a la utilización de este
método.
Conclusiones:
La tromboelastografía aporto información adicional sobre los trastornos de coagulación y
funcionalidad plaquetaria de forma individualizada. De esta manera nos permitió realizar una
terapéutica transfusional dirigida a los defectos hemostáticos específicos, generando reducción
en el requerimiento transfusional total, disminuyendo los riesgos asociados a la terapéutica y
produciendo ahorro en los costos.
¿El futuro?
¿Usos “Profilácticos del ROTEM”?
65 años, Insuficiencia Renal Aguda
PLT 30 mil y requiere acceso venoso central
ROTEM:
65 AÑOS , IRA
PLT 30 mil y requiere acceso venoso central
ROTEM:
65 AÑOS , IRA
PLT 30 mil y requiere acceso venoso central
ROTEM:
Colocación de vía
sin sangrado
50 años Falla Hepatica Aguda
RIN 11 FIB 167 PLT 36 mil
Requiere vía central
50 años Falla Hepatica Aguda
RIN 11 FIB 167 PLT 36 mil
Requiere vía central
50 años Falla Hepatica Aguda
RIN 11 FIB 167 PLT 36 mil
Requiere vía central
Colocación de vía
sin sangrado
Conclusiones
Rápido en diagnostico y terapéutica
Rápida verificación de la respuesta terapéutica
Permite terapéuticas dirigidas (FIB, PCC)
Evita efectos adversos de hemoderivados
Optimización de los recursos
Muchas Gracias