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Raúl Vásquez
R1 Anestesia y Reanimación
Cultura de seguridad
Mundo Operacional
 Mundo Organizacional

Peligros Locales
Defectos intrínsecos
Condiciones atípicas
Peligros
Latentes
Fallas
A nivel
Organizacional
Trayectoria de
Accidente
Oportunidad
Precursores
psicológicos
Actos
Inseguros
Defensas en Profundas
Seguridad organizacional

Errar es de humanos
Haga la seguridad del paciente un objetivo serio y declarado
Provea atención visible, fuerte y clara a seguridad
Implemente sistemas no punitivos para reporte y análisis de errores
Incorpore principios de seguridad claros, como equipo estandarizado y simplificado,
soportes y procesos
Establezca programas interdisciplinarios para mejorar el trabajo en equipo y
comunicación usando, modalidades probadas en otros países, incluyendo
simulación
Factores Humanos

Habilidades no técnicas en anestesia
 Habilidades cognitivas y mentales
○ Toma de desiciones , planeamiento y
situaciones peligrosas
 Habilidades sociales e interpersonales
○ Trabajo en equipo, comunicación y liderazgo

Habilidades técnicas en anestesia
CRM (Crisis Resource
Management)
La cabina del piloto (después la
tripulación) 1980
 ACRM

 Escuela de medicina de Stanford
○ Coordinar, usar y aplicar recursos disponibles
Proteger y ayudar al
paciente lo mejor
posible
1. Miller, Ronald: Miller´s Anesthesia: Human Performance and Patient Safety. Seventh edition 2009
La Escalera de la comunicación
Este y solo este
Hablar
Diagnostico
No es Decir
Estancamiento?
Decir
Puede
ser todo
No es escuchar
Escuchar
No es Entender Problema?
Opiniones?
Entender
Hechos? Plan?
Distribuya
No es Hacer
Chequee
Todo esta bien
Factores que modifican actuar
70% de los errores en anestesia son
atribuibles a factores humanos
 Incierto

 Ambiente ruidoso
 Fatiga
 Deprivacion del sueno
 Envejecimiento
 Enfermedad
 Abuso de drogas
Ruido

No Controlable
 Alarmas, succión, taladro, caída de
instrumental..

Controlable
 Música
 Conversación
Dificultad para comunicación y reducción de
eficiencia mental y memoria a corto plazo
2 .Hawksworth CR, Sivalingam P, Asbury AJ: The effect of music on anaesthetists’ psychomotor
performance. Anaesthesia 1998; 53:195-197.
3.Weinger MB: Cardiovascular reactivity among surgeons: Not music to everyone's
ears. JAMA 1995; 273:1090-1091

Debate vigoroso
 Distrae anestesiólogo??
 Percepción negativa
○ Cirujano
○ Paciente
1.Morris GN: Reading in the operating theatre. Anaesthesia 1995; 50:1089-1090.
Deprivación del sueño - fatiga
La tragedia del Exxon Valdez
 Accidente nuclear Chernobyl
 El accidente del transbordador espacial
Challenger

1. Mitler MM, Carskadon MA, Czeisler CA, et al: Catastrophes, sleep, and public policy:
Consensus report. Sleep 1988; 11:100-109.
Sueño
En promedio adulto joven 7 a 8h
 Deuda de sueño

 Acumulativo

Ritmo circadiano
 Núcleo supraquiasmático
 Temperatura, Secreción hormonal,
metabolismo y ciclo de sueño/vigilia
 2 AM a 6 AM y 2 PM a 6 PM
1. Miller, Ronald: Miller´s Anesthesia: Human Performance and Patient Safety. Seventh edition 2009

MSLT Multiple Sleep Latency Test
 Normal 10 minutos
 Patológico 5 o menos

Resultados
 Basal 6.7+/- 5.3 minutos
 Disponibilidad post turno 4.9 +/- 4.7 minutos
 Sueño extendido 12 +/- 6.4 minutos
1.Howard SK, Gaba DM, Rosekind MR, Zarcone VP: The risks and implications of excessive
daytime sleepiness in resident physicians. Acad Med 2002; 77:1019-1025
2.Howard SK, Rosekind MR, Katz JD, Berry AJ: Fatigue in anesthesia: Implications and
strategies for patient and provider safety. Anesthesiology 2002; 97:1281-1294
Envejecimiento
Controversial
 Alteración visual auditiva
 Cambios fisiológicos, cognitivos


Perdida de conocimientos y habilidades
mas que capacidad mental funcional
1. Rendell PG, Craik FI: Virtual week and actual week: Age-related differences in prospective
memory. Appl Cogn Psychol 2000; 14:S43-S62

El abuso de drogas es común entre
anestesiólogos
 Opioides (fentanyl / sufentanyl)

Encuesta anónima
 75% regularmente
 10% resaca
 40% 12h antes
 84% no efecto adverso
1. Ethan O. Bryson, M.D.,* Jeffrey H. Silverstein, M.D.† Addiction and Substance Abuse in
Anesthesiology. Anesthesiology 2008; 109:905–17
Seguridad eléctrica

Incendios
 Oxigeno
 Combustible
 Fuente de ignición
Quemaduras eléctricas
 Descargas eléctricas

 Macrodescargas
 Microdescargas
Polo a tierra

“Conexión de conducción intencional o
accidental entre un circuito eléctrico o
equipo y la tierra o conexión a cualquier
cuerpo conductor que se comporta
como la tierra”
NFPA National Fire Protection Association
Seguridad medioambiental
Radiación
Gases
Residuales
Infecciones
Gases residuales

A mediados de los años 70
 Prevalencia de abortos mayor
 Anomalías congénitas elevadas
 Hepatopatía en hombres
 Cáncer cervical, enfermedad hepática y
renal en mujeres
1.Flemming DC, Johnstone RE: Recognition thresholds for diethyl ether and
halothane. Anesthesiology 1977; 46:68.
“There was no proof of an
association between occupational
exposure to waste anesthetic gases
and adverse health effects”
Gases residuales
Vapor anestésico en la atmosfera del
quirófano
 Ppm
 N20 / Halogenados 3000/50 ppm
 NIOSH 25/2 ppm

Exposición postoperatoria
Pacientes continúan exhalando
cantidades traza de N2O por 5 a 8 h
 Enfermeras de recuperación 1h

 37% isofluorano
 87% desfluorano
 53% N2O
1. Sessler DI, Badgwell JM: Exposure of postoperative nurses to exhaled anesthestic
gases. Anesth Analg 1998; 87:1038-1088.
Radiación

Ionizante
 rem (roentgen equivalents man)
 La mejor protección es la separación física
○ 2 metros: 25cm cemento o 2.5 mm de plomo
 ALARA as low as reasonably achievable
Radiación

No ionizante
 Láser light amplification by stimulated
emision of radiation
 Lesión ocular
 Columna de vapor/restos celulares
○ Lesión pulmonar
○ infección?
1.Miller, Ronald: Miller´s Anesthesia: Environmental Safety Including Chemical Dependency
Seventh edition 2009
2.Hallmo P, Naess O: Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a
laser surgeon. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991; 248:425.
Infección
VIH 0.3%
Hepatitis C 3%
Hepatitis B 30%
1.Miller, Ronald: Miller´s Anesthesia: Environmental Safety Including Chemical Dependency
Seventh edition 2009
VIH
Exposición percutánea
 Dispositivos contaminados con sangre
visible
 Agujas de gran calibre
 Títulos virales altos

La profilaxis debe comenzarse tan pronto
como sea posible menos eficaz > 24h
Hepatitis B
Magnitud del contacto e infectividad del
huésped
 Virus fuerte

 Viable en agujas, superficies del entorno y
guantes por mas de 14 dias
Hepatitis C

Hepatitis crónica 85%
 20% cirrosis
 3% carcinoma hepatocelular
No hay tratamiento post exposición eficaz
Otros
Tuberculosis
 Enfermedad de Creutzfeldt – Jacobs

La cirugía segura salva vidas
3 Problemas centrales
de la seguridad quirúrgica
1.
Falta de reconocimiento como un problema
de la salud pública
2.
Carencia de datos de la cirugía y de los
resultados
3.
El fracaso de utilizar conocimientos
técnicos existentes de la seguridad
Problema 1: Falta de reconocimiento
como problema de salud pública
250,000,000
200,000,000
150,000,000
100,000,000
50,000,000
0
Casos
Incidentes
de VIH
Casos
Prevalentes
de VIH
Partos
Operaciones
234 millones de operaciones se hacen globalmente-año
Source: Weiser, Lancet 2008.
Problema 1: Falta de reconocimiento
como problema de salud pública (cont.)
 La
carga de la enfermedad quirúrgica
está aumentando por todo el mundo
 Enfermedad cardiovascular
 Lesiones traumáticas
 Cáncer
 Esperanza de vida más larga
Problema 1: Falta de reconocimiento
como problema de salud pública (cont.)
Complicaciones
quirúrgicas
conocidas de 3-16% =
 Índices de mortalidad
conocidos de 0.40.8%

Hay por lo menos 7
millones de
complicaciones
incapacitantes
(incluyendo 1 millón de
muertes) en el mundo
cada año
Problema 2: Carencia de datos de
cirugía y resultados

Las mejoras en mortalidad maternal
dependieron en una vigilancia constante

Tal vigilancia hace falta en el cuidado quirúrgico
Problema 3: El fracaso de utilizar
conocimientos técnicos existentes de
la seguridad
Los altos índices de la infección en la incisión
quirúrgica son causados por la coordinación
inconsistente de la profilaxis antibiótica
 Las complicaciones anestésicas son 100-1000
veces más altas en los países que no se
adhieren a los estándares de la supervisión
 Las operaciones en el paciente incorrecto y en
el sitio incorrecto persisten a pesar de la alta
publicidad de tales acontecimientos

La estrategia de la cirugía segura
salva vidas
1.
Promoción de la seguridad quirúrgica como
problema de salud pública
2. Creación de una lista de verificación para
mejorar los estándares de la seguridad
quirúrgica
3. Colección de "estadísticas vitales
quirúrgicas”
10 objetivos del OMS para
cirugía segura
1.
2.
3.
4.
El equipo operará al paciente correcto en el sitio
correcto.
El equipo utilizará métodos para prevenir daño
causado por la administración de anestésicos,
mientras que protege al paciente contra el dolor.
El equipo reconocerá y se preparará con eficacia
para reaccionar a pérdidas de vía aérea o de
función respiratoria que podrían ser letales.
El equipo reconocerá y se preparará con eficacia
para el riesgo de alta pérdida de sangre.
10 objetivos del OMS para
cirugía segura (cont.)
5.
6.
6.
El equipo evitará inducir una reacción alérgica
o una reacción negativa entre drogas en casos
en los cuales se sabe que el paciente esta
bajo alto riesgo de estos eventos.
El equipo utilizará constantemente los
métodos conocidos para reducir al mínimo el
riesgo para la infección del sitio quirúrgico.
El equipo prevendrá la retención inadvertida
de instrumentos o de esponjas en heridas
quirúrgicas.
10 objetivos del OMS para
cirugía segura (cont.)
8. El equipo guardará e identificará exactamente
todos los especímenes quirúrgicos.
9. El equipo comunicará e intercambiará con
eficacia la información crítica para la conducta
segura de la operación.
10. Los hospitales y los sistemas de la salud
pública establecerán un sistema de vigilancia
rutinaria de la capacidad, del volumen y de los
resultados quirúrgicos.
Confrontación con la realidad
Ahora mismo, los hospitales hacen LA
MAYORIA de las cosas correctamente, para
LA MAYORIA de los pacientes, LA MAYORIA
del tiempo.
La lista de verificación nos ayuda a hacer
TODAS las cosas correctamente, para
TODOS los pacientes, TODO el tiempo.
Ventajas de usar una lista de
verificación
Personalizable al ajuste y a las
necesidades locales
 Apoyada por la evidencia
 Evaluada en ambientes diversos en todo el
mundo
 Promueve adherencia a las prácticas de
seguridad establecidas
 Requiere recursos mínimos para ejecutar
una intervención de gran envergadura

La lista de verificación fue probada
en 8 ciudades
PAHO I
Toronto, Canada
EURO
EMRO
London, UK
Amman, Jordan
WPRO I
Manila, Philippines
PAHO II
Seattle, USA
WPRO II
Auckland, NZ
AFRO
Ifakara, Tanzania
SEARO
New Delhi, India
...y fue descubierto que redujo más
de la tercera parte del índice de
complicaciones postoperatorio y del
índice de muerte!
Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality
in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)
Resultados – todos los sitios
Línea base Con la lista
de verif.
Valor P
Casos
3733
3955
-
Muerte
1.5%
0.8%
0.003
Cada complicación
11.0%
7.0%
Infección del sitio
quirúrgico
6.2%
3.4%
Re-operación no
planificada
2.4%
1.8%
<0.00
1
<0.00
1
0.047
Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global
Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)
Cambio en mortalidad y
complicaciones por clasificación de
ingresos
Ingresos altos
Cambio en
complicaciones
Cambio en
mortalidad
10.3% -> 7.1%*
0.9% -> 0.6%
Ingresos bajos y 11.7% -> 6.8%*
medianos
Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine
360:491-9. (2009)
2.1% -> 1.0%*
* p<0.05
¿Qué problemas esta lista de
verificación aborda?
Entrada:

Paciente, operación y
sitio operativo correcto
 Hay entre 1500 y 2500
Pausa:
Salida:
¹ Seiden, Archives of Surgery, 2006.
² Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006.
incidentes de la cirugía del
sitio incorrecto cada año en
los Estados Unidos.¹
 En una encuesta de 1050
cirujanos de mano, el 21%
divulgaron la ejecución de
cirugía del sitio incorrecto por
lo menos una vez durante
sus carreras.²
¿Qué problemas esta lista de verificación
aborda? (cont.)
Entrada:
 Anestesia
y
resucitación segura
 Un análisis de 1256
Pausa:
¹
Webb, Anaesthesia and Intensive Care, 1993.
incidentes que implicaban
anestesia general en
Australia demostró que el
82% de esos casos
hubiesen podido ser
detectados por la oximetría
de pulso.¹
Profilaxis antibiótica
Temprano 2 a 24h antes de Cirugía
 Preoperatorio 0 a 2h antes de la incisión
 Perioperatorio entre 3h después de la incisión
 Postoperatorio mas de 3h después de la incisión

1 Adapted from Classen, DC, Evans, RS, Pestotnik, SL, et al, N Engl J Med 1992; 326:281.
¿Qué problemas esta lista de
verificación aborda? (cont.)

Pausa:
¹ Bratzler, The American Journal of Surgery, 2005.
² Classen, New England Journal of Medicine, 1992.
Reducir el riesgo de
infección
 Suministrar antibióticos en el
plazo de una hora antes de la
incisión puede cortar el riesgo
de infección quirúrgica del sitio
por el 50%¹, ²
 En los ocho sitios de la
evaluación, la falta de suministro
de antibióticos a tiempo ocurrió
en casi la mitad de los pacientes
quirúrgicos que se beneficiarían
de otra manera de la
administración oportuna
¿Qué problemas esta lista de
verificación aborda? (cont.)
 Trabajo
Pausa:
Salida:
de equipo eficaz
 La comunicación es la causa original
de casi 70% de los acontecimientos
divulgados a la “Joint Commission” a
partir de 1995-2005.¹
 Un informe preoperativo del equipo
fue asociado a mejores opciones y a
mejor sincronización de antibiótico
profiláctico, y al mantenimiento
apropiado de la temperatura y de la
glicemia intraoperativas.², ³
¹ Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006.
² Makary, Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2006.
³ Altpeter, Journal of the American College of Surgeons, 2007.
¿Por qué debe su hospital adoptar la lista
de verificación?
Es una recomendación primaria en las
nuevas reglas de la OMS para la cirugía
segura
 La lista de verificación ha sido endosada por
cerca de 200 organizaciones de cirujanos,
anestesistas, enfermeros a través del
mundo
 Por lo menos 3 naciones se han cometido a
instituir la lista de verificación en todos sus
quirófanos.

¿Por qué debe usted adherir?
Para salvar vidas y prevenir complicaciones
 Para reducir los costos médicos
relacionados con errores
 Para ser parte de una red de apoyo
internacional en linea entre proveedores de
salud y otros hospitales que usan la lista de
verificación
 Para participar en un programa que identifica
su hospital como líder de seguridad del
paciente

Los factores claves para la
implementación
Comenzar despacio – un quirófano por día
Usar la experiencia de cada quirófano para
modificar la lista antes de extender su uso a
otros quirófanos
 La implementación necesita estar a mano de
los médicos y necesita tener el apoyo de todas
las disciplinas – cirugía, enfermería, anestesia,
y administración
 Hay una necesidad de cambios en políticas del
hospital al mismo tiempo para apoyar los
cambios en las practicas de cirugía segura


!