Download Diapositiva 1

TUBERCULOSIS
Abandono del Tratamiento
Implicancias médico legales
Dra. Marita Pizarro
Servicio de Neumonología.
Sanatorio Julio Mendez.ObSBA
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
¿Cómo se define abandono del tratamiento?
Abandona el tratamiento aquel paciente que no retira su
medicacion durante dos meses consecutivos luego de la
última cita.
 Es un descenlace POSIBLE que determina el funcionamiento de un
programa junto a otros determinantes como el éxito, el fracaso, la
recaida o defuncion del paciente ¹
¹ Tuberculosis : diagnostico y tratamiento .Antonio Sancineto y Col.1º Edicion Lajouane 2009
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
Las definiciones deben usar un lenguaje
menos crítico, por lo que el término
"abandono" se ha sustituido por “pacientes
perdidos durante el seguimiento”
Paciente con TB que no inició tratamiento o
interrumpió el tratamiento durante 2 meses
consecutivos o más. ²
² Definiciones y marco de trabajo para la notificación de Tuberculosis – OMS revisión 2013:
Aquellas definiciones anteriores están ahora reemplazadas por las definiciones presentadas en este documento.
Revised TB recording and reporting forms and registers version 2006. Ginebra, OMS 2006 (OMS/HTM/TB/2006.373;
http://www.who.int/tb/dots/r_and_r_forms/).
Guidelines for treatment of tuberculosis, 4th ed. Ginebra, OMS 2009(OMS/HTM/TB/2009.420;
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547833_eng.pdf).
Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update 2008. Ginebra, OMS 2008
(OMS/HTM/TB/2008.402;http://whqlibdoc.who.int/publicaciones/2008/9789241547581_eng.pdf).
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
Hay una tendencia general de los pacientes a no cumplir de
forma adecuada el tratamietno segun las recomendaciones
medicas ¹
Grupos de riesgo que podria beneficiarse con un monitoreo y
seguimiento estricto:
•
Pacientes que tienen antecedentes de abandono previo o que tienen dificultad en
cumplir tratamientos indicados para otras patologias
•
Pacientes con problemas fisicos , emocionales y/o mentales pueden tener dificultad
en recordar de tomar la medicacion regularmente
•
Pacientes con antecedentes de abuso de alcohol u otras sustancias pueden tener
deterioro cognitivo y distorsion de prioridades
•
Pacientes con diferente etnia y/o crencias culturales pueden no entender la necesidad
del tratamiento o por difrerencias culturales pueden oponerse
¹Sbarbaro JA. The patient-physician relationship: compliance revisited. Ann Allergy 1990; 64:32
5.
² Lee B Reichman,Alfred A Lardizabal, Adherence to tuberculosis treatment UpToDate, Inc 2013
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
Meta
OMS 2015
≥90%
Situacion del control de la TB en las Americas– Epidemiología, control y financiamiento Informe Regional PAHO 2014
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
Situacion del control de la TB en las Americas– Epidemiología, control y financiamiento Informe Regional PAHO 2014
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
Tasa de abandono en Argentina
Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Dr. Emilio Coni”, con base en los datos de
los Programas de Control de la Tuberculosis de las 24 Jurisdicciones del país. Ministerio de Salud, Argentina,
Septiembre de 2013.
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
7739 casos
336 evaluados
27,6 %
5428 casos
3745 evaluados
12,9%
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
¿Por qué razón un paciente no sigue el tratamiento?

La situación socio- económicas adversas de los países:
desnutrición, falta de escolaridad , deficiencias en vivienda y saneamiento.
 Dificultad en el acceso a la asistencia.
 Factores inherentes al tratamiento: medicación numerosa, efectos adversos, frecuencia de
la dosis,duración del tratamiento
 Características personales y sociales del paciente y los profesionales de la salud :
Creencias culturales, Sensibilidad y experiencia de los profesionales, información disponible
 Factores políticos , legislativos y economicos
Los profesionales de la salud deben evaluar los potenciales obstáculos del
tratamiento.
Una pobre relacion medico-paciente es una importante causa de no adherencia al
tratamiento
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
Situacion del control de la TB en las Americas– Epidemiología, control y financiamiento Informe Regional PAHO 2014
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
van Hest NA, de Vries G, Aldridge RW, et al, for the Tuberculosis in European Union Big Cities Working Group. Tuberculosis control in big
cities and urban risk groups in the European Union: a consensus statement. Euro Surveill 2014; 19: pii=20728.
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
¿Cúal es la estrategia para mejorar la adherencia
y evitar la pèrdida de seguimientos?
Abordaje de la asociación
entre TB -VIH, TBMR
Tratamiento de la
TB como una
enfermedad
social
Fortalecer los sistemas de
salud y Promover la
investigacion
CENTRALIZADO EN EL
PACIENTE
Promover la actividad
comunitaria a traves de
agentes de salud, del
empoderamiento de las
personas que tienen TB y
sus comunidades
Mejorar el modelo DOTS para
afrontar los nuevos retos y
permitir un mejor acceso a los
grupos poblacionales más
vulnerables.
ACCESIBLE
ACEPTABLE
ACEQUIBLE
APROPIADO
The Stop TB strategy. Building on and enhancing DOTS to meet the TB-related Millennium Development Goals. Ginebra: Organización Mundial de la
Salud; 2006. Consultado en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_STB_2006.368_eng.pdf.
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
En el 2006, la aparición confirmada de casos de TB
EXR y un brote en Sudáfrica, planteó cuestiones
urgentes sobre la ética de la salud pública ante la
imposición, por parte de algunos programas, de
detenciones involuntarias de personas sospecha o
diagnóstico de TBMR a los medicamentos, por
razones de seguridad pública.
•
Singh JA, Upshur R, Padayatchi N. XDR-TB in South Africa: no time for denial or
complacency. PLoS Med 4(1): e50. doi:10.1371/journal.pmed.0040050. Consultado
en: http://www.plosmedicine.org/article/ info:doi/10.1371/journal.pmed.0040050.
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
En el 2008,el Equipo del departamento de
Ética y Salud, Equidad, Comercio y
Derechos Humanos y el Departamento Alto
a la TB establecieron un grupo de trabajo de
la OMS para el abordaje de los aspectos
éticos de los programas de atención y
control de la tuberculosis:
 Acceso al diagnóstico y al tratamiento:
 Obligaciones y derechos de los
trabajadores de salud y los pacientes,
 Medidas de salud pública;
 Investigación.
Washington, 2013
Programa Regional de Bioética, Oficina de Género,
Diversidad y Derechos Humanos
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
Perspectiva desde el derecho
• Los derechos humanos son garantías legales que
protegen a las personas frente a las acciones que
interfieren con las libertades fundamentales y la
dignidad, abordando la relación entre los individuos y el
estado; siendo obligación de este en los principios de
respeto, protección y realización personal.
• Los derechos humanos son la expresión legal de
valores éticos que se entrelazan en forma dinámica
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
¿Qué valores éticos son importantes en
lo que concierne a la atención y el
control de la TB?
 Equidad y justicia social
Solidaridad
Bien comun: la enfermedad infecciosa es una amenaza para la
comunidad
Autonomia: derecho a tomar decisión sobre su vida, pueden
escoger las diferentes opciones de tto
Reciprocidad : incentivos a los que se ponen en riesgo por el tto
de una enfermedad que los amenaza
Subsidiariedad : atención de la poblacion en cuestion, con
participación y transparencia
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
Pedido de consentimiento
 Ofrecer el tratamiento, informar y pedir su consentimiento específico
como manifestación de respeto al paciente ,por escrito para
preservar la integridad profesional del medico.
 Si el paciente se niega al tratamiento debe recibir orientación
acerca de los riesgos para si y la comunidad, trabajar para superar
las barreras que el paciente renuente podría alegar .
 Si persiste el rechazo, y tiene una TB activa se le debe informar
que si no completa el tratamiento necesario, se lo podría someter a
aislamiento o detención involuntarios previa intervención judicial.
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
Tratamiento directamente observado
■ reducir al mínimo la carga para los pacientes (costos indirectos, como el
tiempo perdido en horas de trabajo)
■ evitar la estigmatización de los pacientes (por ejemplo, mediante la
educación de la comunidad en materia de tuberculosis);
■ permitir que los pacientes escojan quién los observará (y el lugar);
■ explicar claramente lo que ocurrirá si el paciente no cumple el tratamiento
(seguimiento de los que abandonan el tratamiento);
■ promover la detección temprana y el tratamiento adecuado de los efectos
adversos.
El DOTS debe tener como objeto prestar apoyo, motivación e información a los
pacientes. No se propone como un método para “forzar” a los
pacientes a hacer algo contra su voluntad.
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
Elementos facilitadores
- Subsidios para el transporte
- Canasta de alimentos
“Promueven la autonomia individual del paciente”
Incentivos Financieros
El proceso de tratamiento supone cargas para los pacientes, no
solo en su propio beneficio sino también por el bien de la
comunidad.
“ Según el principio ético de la reciprocidad, cuando las personas
aceptan alguna carga por el bien de la comunidad, es
apropiado que la sociedad les proporcione algo a cambio”.
Este proceso debe ser cuidadosamente aplicado , transparente, sin
discriminación y justo
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
Pacientes que no cumplen el tratamiento
• Si los intentos de promoción del tratamiento no son eficaces,
re-evaluar el método utilizado.
• Si los casos son aislados investigar sobre los determinantes
individuales en cada paciente (abuso de drogas , alcohol),
acomodar la cita según disponibilidad del paciente.
• Analizar el funcionamiento del programa si los casos no son
aislados.
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
¿Es aceptable éticamente recurrir al
aislamiento y la detención involuntarios
en el contexto de la TB?
Debe limitarse a circunstancias excepcionales cuando un paciente:
■ es contagioso, rehúsa el tratamiento y se han intentado todas las
medidas razonables para lograr el cumplimiento,
■ es contagioso, ha aceptado el tratamiento ambulatorio, pero no
cuenta con la capacidad para controlar la infección en el hogar;
■ es probable que sea contagioso pero rehúsa someterse a una
evaluación de la presunta infección.
Lo que no debe hacerse:
• como una forma de castigo.
• dejar de comunicar : Los pacientes que rechazan el tratamiento y
exponen a otros a una situación de riesgo deben saber con antelación
que si persisten en su negativa se les puede someter a aislamiento o
detención forzosos
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
Pasos recomendados a seguir en el aislamiento
■ aplicarse de acuerdo con la ley;
■ basarse en un objetivo legítimo;
■ ser estrictamente necesario en una sociedad democrática;
■ ser lo menos intrusivo y restrictivo disponible;
■ no ser arbitrario, irrazonable, ni discriminatorio.
El aislamiento o detención deben llevarse a cabo en entornos
adecuados y con las oportunas medidas de control de infección,
apoyo social a los pacientes aislados y a las personas que dependen
de ellos según la capacidad del sistema local.
•
Subcomisión de Prevención de la Discriminación y Protección de las Minorías, Consejo Económico y Social de la Naciones Unidas. Principios de Siracusa
sobre las Disposiciones de Limitación y Derogación del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos – Anexo. 1984. Documento E/CN.4/1984/4.
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
Derecho positivo Argentino
(de orden publico)
Constitución Nacional:
Su Art 19 entre otros: “no perjudicar a terceros”
Ley 26549/2009
Art 2.e El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar una terapia con
o sin expresión de causa simpre y cuando no afecte a terceros
Ej: Testigos de Jehová.
Art.2.f El paciente tiene derecho a la información sanitaria
Art.5: Consentimiento informado y suscribir el mismo
Art.5.f: Consecuencias de salud no previsibles de la no realización del
procedimiento/tratamiento
Art 9.a El profesional de la salud queda eximido de requerir el
consentimiento en los casos en que mediare peligro para la salud
pública requiriendo a cambio la autorizacion judicial.
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
PROVINCIA
LEY
CONTENIDO
Córdoba:
9185/
2004
Subsidio, mensual , su base se establece en la mitad de un
salario mínimo y su máximo en un salario mínimo completo,
ambos de la Administración Pública Provincial.
Río Negro:.
3311/
1999
Canasta de alimentos. Secretaria de acción social
Buenos Aires
10436/
1986
Subsidio, mensual , su base se establece según el salario mínimo
de la Administración Pública Provincial durante el tiempo que lo
indique el medico tratante y se incrementara segun enf
comorbida asociada y otras necesidades.
Mendoza
4049/
1974
“Subsidios Familiares Temporarios para enfermos de TB”, con un
monto a determinar, segun Ministerio de Bienestar Social.
San Juan
Tarjeta social gestionada por el PPT para compra de alimentos
por un monto determinado (Ministerio de Desarrollo Social)
Santa Fe, Entre
Ríos, Santa Cruz
Los PCT detectan los casos, gestionan visitas sociales para
evaluar la situacion de vulnerabilidad o riesgo social del
paciente y se tramita la ayuda necesaria
Santiago del
Estero,
Los pacientes reciben una unidad alimenticia durante el TTO ,
los contactos una caja de leche durante la QPF. Ministerio de
Desarrollo Social presta ayuda economica según el caso.
PROVINCIA
LEY
CONTENIDO
San Luis
el Ministerio de Salud realiza el estudio socio-ambiental y si
el caso lo amerita, se les entrega la caja con alimentos
mientras dura el tratamiento.
Chubut
Si el paciente requiere apoyo social recibe ayuda alimentaria
a cargo de los municipios; a los pacientes en situación de
calle o con problemas habitacionales se les gestiona una
vivienda.
Misiones
Cada 15 días, el Msal entrega leche . A los pacientes que
residen en la zona de capital, se les otorga una bolsa de
alimento. Pacientes con DOT que residen en capital se les
provee el transporte.
Salta
Tarjeta social .
Caba
Se presentó un proyecto en legisladores por subsidio y
alimentos
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
Reflexiones finales
• Rene Dubos (1901–82) microbiologo escribió que
la TB (…)“is a social disease…its understanding
demands that the impact of social and economic
factors on the individual be considered as much
as the mechanisms by which tubercle bacilli cause
damage to the human body”(…)
Dubos RJ, Dubos J. The white plague: tuberculosis, man, and society.
Boston,MA: Little, Brown; 1952.
La pérdida de seguimiento es un problema de salud pública, el
federalismo debe ceder ante una ley nacional que obligue a los
estados provinciales a legislar un standard mínimo de
protección que debería incluir un subsidio económico, ayuda
alimentaria al paciente y su grupo familiar.
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php
Muchas Gracias!!
http://www.aamr.org.ar/secciones/tuberculosis/tuberculosis.php