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Un enfoque nuevo
para la salud pulmonar
– Estrategia PAL* –
• La estrategia PAL tiene por objetivo mejorar el manejo
de los pacientes con enfermedades respiratorias en
el primer nivel de atención.
• Es una estrategia que se focaliza en el paciente
que concurre a los servicios de salud del primer
nivel, define síndromes respiratorios basados en
los síntomas del paciente y orienta el diagnóstico
y tratamiento.
Dr. Jorge Rodríguez-De Marco
Médico Neumólogo
Coordinador General de la Comisión Honoraria
para la Lucha Antituberculosa
y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP)
Jefe del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
e-mail: [email protected]
• Apunta también a mejorar la eficiencia
de la atención de los servicios haciendo énfasis en la coordinación, estandarización
e integración del manejo del paciente respiratorio dentro del sistema de salud.
Palabras clave: salud pulmonar, primer nivel de atención, enfermedades respiratorias.
Introducción
Las enfermedades respiratorias, agudas y crónicas, están
entre las más frecuentes causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Afectan a todas las sociedades
independientemente de su grado de desarrollo, grupos
etarios y sectores poblacionales.
En las últimas décadas su evolución ha tenido un rápido
incremento relacionado a varios factores:
• Crecimiento y urbanización de la población, haciendo
los contactos interpersonales más frecuentes y facilitando de esa manera la transmisión de las infecciones
respiratorias.
• Aumento del grado de contaminación atmosférica
por el crecimiento de la industrialización, al menos
en algunos países.
• Deterioro de la situación socio-económico-cultural de
muchos países, acompañado de una reducción de los
recursos para la atención de la salud.
• Aumento de la prevalencia del tabaquismo, sobre todo
en países sub-desarrollados.
• Irrupción de la epidemia por VIH, que tiene a las
afecciones respiratorias como las manifestaciones
más frecuentes del SIDA.
El objetivo de este artículo es introducir el conocimiento
de la estrategia PAL (por sus siglas en inglés: Practical
* PAL: Praccal Approach to Lung Health
Noviembre 2011 •
en Medicina
Approach to Lung Health) en Uruguay, proporcionar
algunos resultados preliminares que documentan su éxito
en países en los que ya se ha implementado y fundamentar
la necesidad de adaptar e implementar esta estrategia en
nuestro Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).
Enfoque práctico
de la salud pulmonar – PAL
La Organización Mundial de la Salud y la "Alianza Alto
a la Tuberculosis" han elaborado estrategias tendientes
a lograr las metas mundiales relacionadas con el control
de la tuberculosis (TB).
En ese marco, surge el “Enfoque Práctico de la Salud
Pulmonar” (PAL por sus siglas en inglés: Practical
Approach to Lung Health), como una innovación que
desde los programas de TB puede contribuir al mejoramiento de los sistemas de salud en su totalidad.
La estrategia PAL tiene como objetivos específicos:
• mejorar la calidad en el manejo de pacientes sintomáticos respiratorios en el Primer Nivel de Atención
(PNA) y
• mejorar la eficiencia de la atención de los servicios
asistenciales dentro del sistema de salud, haciendo
énfasis en la coordinación e integración del manejo
del paciente respiratorio dentro del sistema de salud,
a nivel local/distrital en países con ingresos bajos y
medianos, particularmente aquellos con programas
135
PAL - Un enfoque nuevo para la salud pulmonar
Necesidad de la implementación
de la estrategia PAL
Tuberculosis
Hasta un tercio de personas mayores de 5 años que asisten
a servicios de salud del primer nivel, lo hacen procurando
atención médica por síntomas respiratorios. Entre todos
los pacientes con síntomas respiratorios que solicitan
atención en los servicios de atención primaria, hay sólo
un pequeño porcentaje de individuos con TB pulmonar;
el PAL pretende mejorar la calidad de atención de los
pacientes con síntomas respiratorios y del diagnóstico de
los casos de TB, tanto contagiosos como no contagiosos,
que puedan existir dentro de estos consultantes.
Infecciones Respiratorias Agudas
En muchos países han sido claramente definidos procedimientos estandarizados para el manejo de la TB en
adultos y niños y de las infecciones respiratorias agudas
(IRA) en niños,(7) pero no hay pautas claramente formuladas sobre cómo manejar pacientes mayores de 5 años de
Figura 1
70
60
50
40
30
20
10
2010
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
0
1980
GRAMON BAGO
ONBRIZE
de control de la TB ya exitosos y/o con una alta prevalencia de infección por VIH.
La estrategia PAL no es un programa, es una estrategia
que se centra en el paciente que concurre a los establecimientos de salud del primer nivel por presentar síntomas
respiratorios. Por tanto, PAL es un enfoque centrado en
el paciente más que en la enfermedad.
La implementación de la estrategia PAL apunta a mejorar el manejo de las enfermedades respiratorias, y de
esta forma aumentar la identificación de pacientes con
Tuberculosis entre aquellos con síntomas compatibles.
Además, mejorando la eficiencia clínica y la calidad de
los servicios proporcionados por los establecimientos
de salud en el primer nivel de atención, estos se harán
más atractivos para los pacientes y atraerán a aquellos
enfermos que previamente los rechazaban.
El PAL logra estos dos objetivos basado en los propios síntomas de los pacientes para definir síndromes
respiratorios que a su vez orienten el diagnóstico y el
tratamiento.
Evolución de la Incidencia de Tuberculosis
Todas las Formas.
Tasas por 100.000 habitantes – 1980 – 2010
edad con síntomas respiratorios. El enfoque sindromático
estructurado del PAL pretende corregir estas deficiencias
proporcionando las directivas para manejar los tipos más
comunes de afecciones respiratorias en pacientes ambulatorios, particularmente en aquellos pacientes mayores de
5 años de edad.
En la mayoría de los servicios de salud de primer nivel,
un alto porcentaje de pacientes con síntomas respiratorios
presentan infecciones respiratorias. A su vez, a muchos de
ellos se les prescriben antibióticos. El enfoque sindromático
estructurado del PAL mejora el manejo de estos pacientes,
ya que permite identificar quienes realmente se beneficiarán
con estos fármacos; esto contribuye al ahorro de los siempre
escasos fondos destinados a la salud y a limitar la incidencia
de efectos adversos por la administración de medicación
innecesaria y la emergencia de resistencia bacteriana.(8)
Enfermedades respiratorias crónicas
Si bien las enfermedades respiratorias crónicas, particularmente el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), han aumentado en todo el mundo, su
detección y tratamiento adecuados, especialmente en
países de ingresos bajos y medianos, es sumamente baja.
El enfoque sindromático estructurado del PAL permite
un reconocimiento temprano del asma y de la EPOC, y
remarca la necesidad de un tratamiento regular, de mantenimiento y para la prevención de las complicaciones.
Tabla 1
Los 10 pasos esenciales en la implementación del Pal en un nuevo país
Paso 1 Promoción entre profesionales interesados y personas clave
Paso 2 Compromiso político del Ministerio de Salud
Paso 3 Integración de un grupo nacional de trabajo (GNT)
Paso 4 Relevamiento a nivel nacional de las necesidades de recursos para afecciones respiratorias
Paso 5 Preparación de las guías clínicas PAL por el GNT
Paso 6 Preparación de los materiales de capacitación por el GNT
Paso 7 Pruebas de factibilidad de las guías clínicas y de los materiales de capacitación
Paso 8 Desarrollo de un cronograma, por pasos, del plan de implementación
Paso 9 Movilización de fondos para llevar a cabo el plan de implementación
Paso 10 Implementación final bajo jurisdicción de la unidad dentro del Ministerio de Salud
Noviembre 2011 •
en Medicina
137
RODRÍGUEZ-DE MARCO, J
En algunos sistemas de salud, particularmente a nivel local,
la coordinación y la integración de los servicios de salud
para pacientes con enfermedades respiratorias, tanto dentro
y entre las variadas categorías de trabajadores de la salud, es
deficiente; uno de los elementos esenciales de la estrategia
PAL es definir claramente el papel de cada proveedor de
salud en el manejo de los pacientes respiratorios, así como
los roles específicos de los establecimientos del PNA y los
servicios de referencia.
Los componentes esenciales
de la estrategia PAL
Para alcanzar los objetivos de mejorar la calidad, tanto del
manejo individual de los casos respiratorios como la eficiencia de los servicios de salud para enfermedades respiratorias,
la estrategia PAL incluye dos componentes mayores:
• estandarización y
• coordinación.
Debido a la gran diferencia que existe entre los países
(por ejemplo en relación a los recursos disponibles para
servicios de salud en los niveles primarios y de referencia),
la estrategia PAL, aunque estructurada, es suficientemente
flexible como para ajustarse no sólo a las circunstancias
epidemiológicas y socio-económicas específicas de los países participantes, sino también a sus políticas de salud.
Estandarización
Las pautas del modelo estandarizado para la práctica
clínica han sido desarrolladas para ser adaptadas a las
diversas necesidades locales. Están basadas en el uso
de un número mínimo de síntomas respiratorios claves,
complementados por pocos signos simples, a efectos de
conformar un síndrome respiratorio específico. Estas
herramientas, fácilmente disponibles, llevan a su vez a:
• clasificación diagnóstica,
• determinación del grado de severidad y
• toma de decisiones.
La experiencia ha mostrado que las pautas del PAL pueden armonizar:
• 1) con las indicaciones para la prescripción bien establecida de drogas: antibióticos, broncodilatadores,
corticoesteroides y medicaciones para la tos y el
resfrío, usando solo aquellas que figuren en el listado
de drogas esenciales de la OMS,
• 2) las recomendaciones internacionales en el manejo
de las IRAs altas y bajas, con particular énfasis en la
neumonía,
• 3) el manejo de la TB definido por la estrategia DOTS
Direct Observed Treatment Short Course,
• 4) el manejo del asma y la EPOC como se especifica en
las recomendaciones internacionales recientes, (9, 10)
• 5) algunas otras pautas nacionales existentes.
Los pacientes ambulatorios con síntomas respiratorios
referidos por los establecimientos del nivel primario
a un nivel superior de atención, también necesitan ser
manejados de una forma estandarizada a través de la
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PAL - Un enfoque nuevo para la salud pulmonar
adaptación y el desarrollo de pautas clínicas apropiadas.
Estas pautas deberán ser delineadas para tratar aquellas
condiciones respiratorias encontradas en o referidas a los
niveles superiores, y adaptadas de acuerdo a como están
estructurados los servicios en un país en particular. Para
el lector que esté interesado en profundizar este aspecto,
se citan ejemplos disponibles de pautas.(11, 12)
Coordinación
Para mejorar la organización y la eficiencia, la estrategia
PAL incluye un importante componente de coordinación.
Este se dedica a identificar y comprometer la participación
de todos los componentes claves del sistema de salud
que están involucrados en la prestación de atención a
personas con síntomas respiratorios, particularmente en
el primer nivel.
La coordinación exitosa incluye la definición de roles
específicos de cada categoría de proveedores de salud,
en cada nivel en el manejo de estos pacientes. La experiencia ha mostrado que están involucrados muchos
componentes, que esto puede variar de un país a otro y
que es esencial la coordinación con las actividades de
salud ya existentes.
Impacto de la estrategia PAL
en el control de la Tuberculosis
Manteniendo a la TB en los primeros planos de la agenda
de la atención primaria de salud, la estrategia PAL mejora
la detección de casos y asegura el manejo de acuerdo a
las normas del programa nacional; esto rige particularmente durante los períodos en los cuales los países están
transitando la transición epidemiológica y/o cuando en
un determinado país se está procesando una reforma del
sistema de salud.
A través de la organización del manejo y seguimiento
de pacientes con afecciones respiratorias crónicas, es
probable que el PAL aumente la atención de pacientes
con síntomas respiratorios persistentes o crónicos en el
PNA y, consecuentemente, es probable que aumente la
detección de casos de TB.
A través de un sistema que mejore la organización del registro, el PAL provee información regular y confiable sobre la
calidad de la detección y el manejo de la TB en el PNA.
Impacto de la estrategia PAL
en los Servicios de Salud
En primer lugar, el PAL está concebido para abordar la gran
carga de enfermedades respiratorias agudas y crónicas en el
PNA a través de la provisión de un paquete o conjunto de
medidas esenciales de asistencia. Reforzando los servicios
y la competencia de los trabajadores de la atención primaria
de salud, el PAL mejora tanto la confianza de la población
en estos servicios así como la exactitud en el diagnóstico y
tratamiento de los pacientes con síntomas respiratorios. De
esta manera, el PAL ahorra dinero reduciendo la prescripción
de medicamentos costosos y frecuentemente innecesarios,
Noviembre 2011 •
en Medicina
Tabla 2
Impacto de la Estrategia PAL
en la Prescripción de Medicamentos en 5 Países
Marruecos Kyrgyzstan
Túnez
Jordania
Bolivia
+ 2,6**
-2,5%
0,0%
+1,7%
-25%*
-22%*
-21,1%*
-15,9%*
-12,3%**
-18%*
-32,4%*
-19,3%*
-8,7%***
-17,7%*
% Pacientes con prescripción
de medicamentos
-3,1%*
% Pacientes respiratorios a quienes
se prescribió antibióticos
Costo promedio por paciente
por prescripción de medicamentos
*p<0,001, **p<0,01, ***p<0,05
especialmente antibióticos, y mejora el sistema de referencia
para las enfermedades respiratorias, incluida la TB.
En segundo lugar, el PAL mejora la planificación y el manejo
de los recursos en salud; a su vez ayuda a las autoridades
sanitarias nacionales con la progresión de la reforma del sector salud y proporciona un sistema para obtener información
confiable sobre el manejo sanitario.
Pasos en la implementación
de la estrategia PAL
En años recientes, la experiencia en promover y apoyar
proyectos bajo variadas circunstancias epidemiológicas, económicas y socio-culturales, ha mostrado que la introducción
del PAL en un país nuevo debería seguir un proceso “paso
a paso” para asegurar la sustentabilidad y la eficiencia de
sus múltiples actividades. Habitualmente, para implementar
y desarrollar la estrategia PAL en un país en particular, es
necesario adaptar diez pasos (Ver Tabla 1).(13) Es importante
resaltar que los pasos a implementar, aunque se generalizaron para ser aplicados en cualquier lugar, están formulados
de tal manera que los mismos pueden ser adaptados para
hacer frente o responder a demandas particulares en salud
respiratoria, y a los recursos disponibles en todos los países.
Además, luego de involucrar a los profesionales, y que el
Ministerio de Salud haya otorgado su aval, la OMS está
dispuesta a proporcionar colaboración técnica y asistencia
en la implementación y el desarrollo de la estrategia PAL.
Lecciones aprendidas
El proceso de desarrollo e implementación del PAL comenzó en Marruecos en octubre de 2000. Actualmente
hay más de 20 países que han implementado o están en
vías de implementar esta estrategia En las tablas 2 y 3
se presentan algunos resultados que han surgido de la
aplicación de la estrategia PAL en países con realidades
socio-económico-culturales muy dispares.(14)
La información sobre los beneficios del PAL ha empezado a
llegar desde aquellos países en los cuales éste ha operado lo
suficiente como para que su progreso pueda ser evaluado.
Los estudios realizados, más la investigación proveniente
de Sud-África y la experiencia del programa de El Salvador indican que PAL es probable que:
• disminuya la referencia de pacientes respiratorios
no severos de establecimientos del primer nivel de
asistencia a centros de niveles superiores,
• mejore la calidad del proceso diagnóstico de la TB,
• mejore la detección de TB entre los pacientes con
síntomas respiratorios,
• disminuya la prescripción innecesaria de medicamentos, especialmente antibióticos y de medicación
sintomática irrelevante,
• mejore la calidad de la prescripción de drogas para el
tratamiento de enfermedades respiratorias crónicas y
• reduzca el costo promedio por prescripción de medicamentos a los enfermos respiratorios.
Condiciones para adaptar
la estrategia PAL en Uruguay
En Uruguay las enfermedades respiratorias están dentro de
las primeras causas de morbilidad y en tercer lugar como
causa de mortalidad.(15) Las encuestas existentes sobre asma,
EPOC y tabaquismo muestran una alta prevalencia de estas
afecciones. Por ejemplo, de acuerdo al estudio PLATINO,(16)
la prevalencia de obstrucción crónica de la vía aérea en persoTabla 3
Impacto de la Implementación de la Estrategia PAL
sobre la Referencia de Pacientes Respiratorios
País
Bolivia
Guinea
Jordania
Kyrgyzstan
Noviembre 2011 •
Porcentaje de Pacientes Referidos
Estudio Medición
Estudio Basal
de Impacto
13,30
8,70
57,40
48,00
6,10
4,50
40,10
26,80
en Medicina
Porcentaje
de Variación
Valor P
-34,6
-16,40
-26,2
-33,20
<0,0001
<0,0001
<0,001
<0,0001
139
RODRÍGUEZ-DE MARCO, J
PAL - Un enfoque nuevo para la salud pulmonar
tiene un efecto positivo en mejorar el diagnóstico y tratamiento de pacientes con síntomas respiratorios que consultan en
los servicios del primer nivel de atención. Más países deberían incorporar el PAL, las normas de la OMS están listas y
disponibles para ayudarlos a hacerlo.
La implementación de la estrategia PAL en nuestro país
está dirigida a proporcionar un conjunto integrado de
asistencia en salud a los pacientes que concurren a los
GLAXO
SERETIDE
no pidió artículo pero va bien acá
servicios de APN, entre otras medidas, reduciendo la
prescripción no justificada de drogas, especialmente antibióticos y drogas adyuvantes; a un fortalecimiento del
PNT, lo cual será posible a través de una aplicación de la
estrategia DOTS con fuerte énfasis en la detección precoz
de los casos de TB y en la calidad del diagnóstico de esta
enfermedad a través de la integración del PNT con los
servicios de salud del primer nivel de atención.
Bibliografía
nas mayores de 40 años es cercana al 20%, y la prevalencia
de tabaquismo del 26%.(17)
En el país se han elaborado guías nacionales para el manejo de asma, EPOC y neumonías. Si bien tienen difusión
general, se aplican especialmente en los hospitales y no se
conoce con precisión su aplicación en los servicios sanitarios periféricos, a la vez que el impacto de su aplicación no
ha sido debidamente evaluado. Por otra parte, no está bien
definido el rol de los servicios del PNA en el manejo de las
enfermedades respiratorias crónicas, excepto y solo muy
parcialmente para la TB.
En relación a la TB, su incidencia no se ha modificado
sustancialmente desde mediados de la década de los años
noventa. (Ver Figura 1) El análisis de esta situación está más
allá de los objetivos del presente artículo. No obstante, desde
el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNT)
se ha constatado una disminución en la búsqueda de casos de
TB entre los pacientes sintomáticos respiratorios, así como
un retardo en el diagnóstico (datos no publicados).
Los episodios agudos de las enfermedades respiratorias
crónicas (por ejemplo, las crisis de asma), son tratados en
las emergencias de los hospitales o en las emergencias prehospitalarias sin una clara estandarización.
El sistema de referencia para las enfermedades respiratorias
no está definido claramente. El vínculo entre las actividades
de control de la TB y el manejo de otras enfermedades
respiratorias no se ha establecido con precisión. Entre otras
falencias, no se ha operativizado el relacionamiento del
programa de TB con el programa de VIH/SIDA.
La disponibilidad de medicación inhalatoria está limitada
especialmente en el sector público, particularmente los
corticoides inhalados; a su vez, existen grandes carencias en la distribución de medidores de pico de flujo
espiratorio (pico-flujímetros) e inhalocámaras, así como
en el acceso de los pacientes a la exploración funcional
respiratoria, particularmente la espirometría. En un sinnúmero de oportunidades, los pacientes deben recorrer
cientos de kilómetros para ser evaluados con este simple
procedimiento.
Existen condiciones para adaptar y desarrollar la estrategia
PAL en Uruguay. Es probable que la estrategia PAL sea
140
aceptada por las sociedades científicas y por quienes diseñan
políticas de salud, entre otras razones:
• por la voluntad de fortalecer la red nacional de atención
primaria de salud,
• por el proceso de descentralización en vías de implementación y
• por la credibilidad que ha generado el PNT, por los logros
obtenidos a lo largo de una prolongada trayectoria
Si se implementan estas nuevas políticas, la red de atención primaria de salud se desarrollará y activará dando un
buen marco a la implementación del PAL y viceversa.
La estrategia PAL podría ser introducida en el marco de
las nuevas políticas implantadas en el país que tienden
a reforzar el papel de la atención primaria de salud. Si
las autoridades sanitarias apoyan la implantación de esta
estrategia, el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis será uno de los agentes encargados de adaptar y
desarrollar la estrategia en el país, contribuirá a establecer el Grupo Nacional de Trabajo (GNT) y participará
activamente en el desarrollo de las guías conjuntamente
con este grupo. El GNT deberá integrarse sobre la base
de una amplia representación de todos los involucrados
para la adaptación, desarrollo e implementación de la
estrategia.
El desarrollo de la estrategia PAL debe realizarse en
línea con las prioridades nacionales en salud y dentro de
la política nacional de salud del país. La estrategia PAL
debe ser bien definida en el contexto de los recursos
existentes; el equipamiento necesario para el desarrollo
de PAL debe ser formulado y puesto a disposición de los
establecimientos de salud.
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WHO-recommended TB Control Strategy Known
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Atención Integrada de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias
(AITER/PAL) http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/
CD/tb-pal-2006.pdf
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org/Spanish/AD/DPC/CD/imci-aiepi.htm
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WHO_HTM_TB_2004.333.pdf
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Prevention of COPD http://www.goldcopd.org/
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Switzerland: WHO, 2001.
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respiratoires dans les.formations sanitaires de base
au Maroc. WHO/CDS/TB/2002.298a. Geneva,
Switzerland: WHO, 2002. http://whqlibdoc.who.
int/hq/2002/WHO_CDS_TB_2002.298a.pdf
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de la salud pulmonar – Manual sobre el inicio
de la ejecución del enfoque práctico de la salud
pulmonar WHO/HTM/2008.410 WHO/NMH/CHP/
CPM/08.02
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15. http://www.msp.gub.uy/uc_3791_1.html
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de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
y sus principales factores de riesgo: proyecto
PLATINO en Montevideo. Rev Med Uruguay 2005;
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de Drogas. Informe de Investigación. Secretaría
Nacional de Drogas, Junta Nacional de Drogas y
Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo,
2001 www.infodrogas.gub.uy
BOEHRINGER
SPIRIVA
Conclusiones
El PAL es un miembro relativamente nuevo de la familia de
Stop TB que hoy ha operado lo suficiente como para que sus
beneficios sean evidentes. El PAL toma tiempo, energía y
compromiso para su implementación y desarrollo; debe ser
llevado a cabo en estrecha colaboración con los programas
nacionales existentes que se superponen en la gestión de
problemas de salud similares o relacionados. Aunque hoy los
resultados están llegando, es claro que el PAL puede mejorar
verdaderamente la detección de casos de tuberculosis, y que
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