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RPM: ESTADO DEL ARTE
EDGAR IVAN ORTIZ L.
Profesor Titular
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Universidad del Valle
Cali – Colombia
ESTRUCTURA DE LAS MEMBRANAS
AMNIOTICAS
DEFINICIONES
RPM: aquella que ocurre
espontáneamente antes
del inicio del trabajo de
parto
RPM PRETERMINO
Antes de la semana 37
RPM PRETERMINO
PREVIABLE: Antes de la
semana 23
PERIODO LATENCIA
Tiempo entre la RPM y el parto.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes: clinical management guidelines for
obstetrician gynecologists.
ACOG Practice bulletin no. 160.Obstet Gynecol 2016; e39-e46
FACTORES DE RIESGO
• Historia de RPM pretermino en embarazo anterior:
RR 3,3 IC 95% 2.1 – 5.2
• Longitud cervical corta
• Nivel socioeconómico bajo
• Hemorragia primer trimestre 3 – 7 veces.
• IMC bajo
• Tabaquismo 2 – 4 veces
• Distensión uterina
• Drogas ilícitas
• Infección tracto genital – vaginosis bacteriana.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes: clinical management guidelines
for obstetrician gynecologists.
ACOG Practice bulletin no. 160.Obstet Gynecol 2016; e39-e46
Etiología
• Es multifactorial
RMO
Termino
Debilitamiento
fisiológico de las
Membranas
Fuerzas de
Cizallamiento durante las
Contracciones
Premature Rupture Of Membranes. PRACTICE BULLETIN. Octubre 2013
Fisiopatologia de RPMF
INFECCIONES
ENFERMEDAD
DEL TEJIDO
CONECTIVO
DEGRADACION
DE LA MATRIZ
EXTRACELULAR
“ZONA DE
MORFOLOGÍA
ALTERADA”
RPMF : de la fisiopatologia hacia los marcadores tempranos de la enfermedad. Rev. Colombiana
Obstetricia y Ginecologia. 2006
Degradación de la matriz
extracelular
ESTUDIOS DEMUESTRAN ALTAS CONCENTRACONES DE
MMP- 9 ( PLASMA FETAL Y LA) , EN PACIENTES CON RPMO ,
COMPARADO CON PACIENTES CON TPP SIN RPMO
RPMF : de la fisiopatologia hacia los marcadores tempranos de la enfermedad. Rev. Colombiana Obstetricia y Ginecologia. 2006
“ ZONA DE MORFOLOGIA
ALTERADA”
• Membranas con zona de
debilidad estructural
susceptible a Ruptura
durante T. de Parto
• Las relaciones
membranas- miometrio
pueden estar afectadas
cualitativamente en
diferentes regiones del
utero
RPMF : de la fisiopatologia hacia los marcadores tempranos de la enfermedad. Rev. Colombiana Obstetricia y Ginecologia. 2006
ENFERMEDADES DEL TEJIDO
CONECTIVO
Las Enf. Tejido Conectivo ( Enlers Danlos y
LES) se han asociado con Membranas
fetales más débiles y aumento de incidencia
de RPMO
RPMF : de la fisiopatologia hacia los marcadores tempranos de la enfermedad. Rev. Colombiana Obstetricia y Ginecologia. 2006
MECANISMOS COLONIZACION DE LA CAVIDAD
AMNIOTICA
Mechanisms of disease: intrauterine infection and preterm delivery. New Eng J Med 2000
INFECCIONES GENITO
URINARIAS
VAGINOSIS BACTERIANA: La infección más
común asociada a TPP y PP
GBS: Estudios demuestran que el 30% de
gestantes con GBS presentaron RPM y 25%
PP
ITU : Asociada con colonización masiva del
Tracto Genital Inferior y Corioamnionitis
Objetivo: Evaluar la relación entre Vaginosis Bacteriana y ciertas bacterias
vaginales
, con
el Riesgo depudieran
Parto pretermino
en una
de alto
“ Estos
hallazgos,
mejorar
elcohorte
manejo
de riesgo
la VB,
Diseño: Ensayo clínico, con 499 gestantes entre 17 – 22 sem de gestacion , con
al Parto
Impacto
positivo
y negativo
simultaneo
que
Altodebido
Riesgo De
Pretermino,
a quienes
se tomaron
muestras, vaginales
para la detección
deen
ADN
en Pretermino”
quienes se analizó el Riesgo
tiene
elbacteriano
Riesgo por
DePCR,
Parto
De PP
Resultados: Mycoplasma ( RR 1.83 /1.5-2.2)
Mobiluncus (RR 1.36 / 1.07-1.73)
Atopobium (RR 1.44 / 1.1 – 1.8)
• Las Bacterias Asociadas con VB ( BVAB – 3) , se asociaron con reducción
en el Riesgo de Parto Pretermino ( 0.55 / 0.39 – 0.78)
INFECCION POR HR HPV
Prevalencia durante gestacion: 5 – 40%
Infección = Causa mayor de Daño de membranas
INFECCION
HR PVH
Aumento
producción
MMP- 2
Ruptura
Prematura de
Membranas
Membranas
Cercanas al cérvix
Expuestas a MM2
High-risk human papillomavirus infection is associated with premature rupture of membranes. BMC Pregnancy
and Childbirth. 2013
RPMO y Parto Pretermino Secundario a Colonización Bacteriana Coriodecidual
Mechanisms of disease: intrauterine infection and preterm delivery.
New Eng J Med 2000
MANEJO
< 26
SEMANAS
26-34
SEMANAS
>34
SEMANAS
26 A 34 SEMANAS
SIGNOS DE
INFECCIÓN
BIENESTAR
FETAL
CAMBIOS
CERVIX
CONDUCTA EXPECTANTE
26 – 34 SEM
MADURACION
FETAL
UTEROINHIBICION
MEDIDAS
GENERALES
ANTIBIOTICOS
SEGUIMIENTO
34-37 SS
INDUCIR O ESPERAR……
CURSO CLINICO
RPM pretermino el 50%
nacen dentro de la
primera semana, 76% a los
14 dias, 86% a los 21 dias.
DPPNI complica 2-5 %
se incrementa si la RPM cursa
con infección intraamniotica y
oligohidramnios 7-9 veces.
Corioamnionitis se
presenta en el 1525%.
La infección
postparto y la
septicemia en el 1520% casos
Riesgos neonatales asociados a
Prematuridad , Dificultad respiratoria,
Hemorragia intraventricular ,
Enterocolitis necrotizante.
El accidente de cordón contribuye en 1-2 %
de las perdidas fetales y el riesgo de
prolapso de cordón es de 11%
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obstetrician gynecologists.
ACOG Practice bulletin no. 160.Obstet Gynecol 2016; e39-e46
COMPLICACIONES
MATERNAS
ENDOMETRITIS
10,9%
CORIOAMNIONITIS
13-60%
CAUSA O CONSECUENCIA?
HEMORRAGIA
POSTPARTO
21,5%
Sepsis 0,8%
Muerte 0,14%
ABRUPCIO DE
PLACENTA
4 – 12%
Length of rupture of membranes in the setting of premature rupture of membranes at term and infectious maternal morbidity
Susan H. Tran et al. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:700.
Embarazo
Segundo trimestre
16
20
Tercer trimestre
24
Prematuros
extremos
28
32
Muy
pretermino
< 28 ss
25-26 ss.: 50% de
chance de
sobrevida con UCI
neonatal (países
de AIE)
28-<32 ss
36
Pretermino
tardío
32-<37 ss
34 ss. 50% de
chance de
sobrevida (países
de BIE))
Termino
37-40
>42
Término
37-<42 ss
Post
término
> 42
Carga de
enfermedad y
muerte
relacionada con la
prematurez
COMPLICACIONES
FETALES
Preterm Premature Rupture of the Membranes. Brian M. Mercer, MD. The Am. Coll of Obstet. and Gynec. Jan 2003
COMPLICACIONES
FETALES
Waters. The management of PROM of the membranes near the limit of fetal viability. Am J Obstet Gynecol 2009.
34-37 SS
INDUCIR O ESPERAR……
CONCLUSION
• En las mujeres cuyo embarazo se complica
con RPMP entre 34-37ss, nuestro juicio
indica que la inducción mejora
sustancialmente los resultados del
embarazo en comparación con manejo
expectante.
CONCLUSION
Una política de manejo activo, después de
las 34 ss., se asocia con una mayor
morbilidad neonatal, mientras que un
política de manejo expectante esta
asociado con un aumento de la tasa de
corioamnionitis clínica
Ensayo clínico multicéntrico
prospectivo aleatorio y
controlado
Determinar efectividad y el costo-efectividad
de parto vs conducta expectante en RPMP
34 -37ss o
Resultado principal sepsis neonatal
Resultado secundarios morbilidad materna
(sepsis corioamnionitis, puerperal)
Enfermedad neonatal, la tasa de partos instrumentales,
materna de calidad de vida
• Ensayo clínico controlado aleatorizado
• 60 hospitales en los Países Bajos
• 1 de enero de 2007 al 09 de septiembre 2009
• 776 pacientes
• Aleatorización en una proporción de 1:1. 266-266
CONCLUSION
En las mujeres cuyo embarazo se complica
con RPMP entre 34-37ss, nuestro juicio
indica que la inducción mejora
sustancialmente los resultados del
embarazo en comparación con manejo
expectante.
• PPROMEXIL poco poder estadístico y una
incidencia más baja de lo esperado de la sepsis
neonatal
• PPROMEXIL-2 con el objetivo de aleatorizar a
200 pacientes para mejorar la evidencia
• Ensayo clínico multicentrico, aleatorizado
• 60 hospitales en los Países Bajos
• Diciembre de 2009 hasta enero 2011
• 195 pacientes
• Aleatorización en una proporción de 1:1
METANALISIS
METANALISIS
METANALISIS
METANALISIS
CONCLUSION
El riesgo de sepsis
neonatal después
de RPM a corto
plazo es bajo
La inducción del
parto no reduce
este riesgo
No hubo
diferencias
significativas en los
resultados
secundarios
1835
pacientes
19/14/2011
31/12/2013
Ensayo clínico
controlado
aleatorizado
Evaluar la eficacia de parto en comparación con la
conducta expectante en RPM entre las 34 y 36,6 ss
Analizar el costo para determinar el impacto
económico de las dos opciones de tratamiento
El grupo de manejo activo se realizara inducción de
acuerdo a los protocolos locales, ATB
Manejo expectante el parto se producirá
espontáneo, a término o por indicación medica, ATB
El resultado primario del estudio es la sepsis neonatal.
Los resultados secundarios incluyen dificultad
respiratoria infantil, mortalidad perinatal neonatal,
ingreso a cuidados intensivos , y el desarrollo infantil
temprano.
Resultados secundarios maternos incluyen infección
corioamnionitis,, hemorragia antes del parto,
inducción del trabajo de parto, tipo de parto,
duración de la hospitalización y el bienestar materno
en cuatro meses después del parto.
-
- Trabajo de parto,
Embarazo 34 - 36,6ss
- Corioamnionitis
- RPM
- Feto único.
- Indicación de finalización
inmediata como LA meconiado o
hemorragia ante-parto o
cualquier otra contraindicación
- Estreptococos G B
.
ALEATORIZACION
CONCLUSION
1. En gestantes con RPM entre las 34 semanas y 36 semanas
y 6 días de gestación que no tenían ninguna
contraindicación para el tratamiento expectante, el parto
inmediato aumentó complicaciones neonatales sin
disminución clínicamente significativa de
la sepsis
neonatal.
2. El parto inmediato aumento la probabilidad de síndrome
de dificultad respiratoria, uso de ventilación mecánica y la
duración de la estancia en las unidades de cuidados
especiales o unidades de cuidados intensivos neonatales y
aumento la probabilidad de parto por cesárea.
CONCLUSION
3. Durante el manejo expectante las mujeres deben ser
supervisadas debido a la mayor riesgo de hemorragia
antes del parto y una mayor probabilidad de desarrollar
fiebre.
4. La conducta expectante proporciona una oportunidad
para el desarrollo espontaneo de trabajo de parto y
para que se produzcan cambios de adaptación en el
recién nacido, resultando en una disminución del riesgo
de enfermedad respiratoria neonatal.
1. Mujeres con embarazo 34-36.6 sem con alto riesgo
de parto prematuro se recomienda el tratamiento
con Betametasona
(1 dosis 12 mg IM cada 24 horas de diferencia).
OBJETIVO:
El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia de la profilaxis
con antibióticos en mujeres con embarazos de término o
prematuros con rotura de membranas.
En las mujeres con una latencia de más de 12 horas, los
antibióticos profilácticos se asocian con una reduccion de la
tasa de corioamnionitis en un 51% y en un 88% de
endometritis.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 34-36.6 SEM. MANEJO
MANEJO
INFECCION
INTRAAMNIOTICA
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA
COMPROMISO FETAL
• ESTADO FETAL NO
SATISFATORIO
• ALTO RIESGO DE
PROLAPSO DE
CORDON.
FINALIZAR LA GESTACION
American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes: clinical management guidelines for
obstetrician gynecologists.
ACOG Practice bulletin no. 160.Obstet Gynecol 2016; e39-e46
CONDUCTA EXPECTANTE
26 – 37 SEM
MADURACION
FETAL
UTEROINHIBICION
MEDIDAS
GENERALES
ANTIBIOTICOS
SEGUIMIENTO
Cancún, México
5 al 9 de noviembre de 2017
www.congresoflasog2017.org.mx