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Hospital Occidente de Kennedy
CASO CLINICO
Karen Viviana Segura
Claudia Patricia Oñate
DATOS PERSONALES
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NOMBRE: JESUS ANTONIO CARILLO
EDAD: 57 AÑOS
HC: 295669
ARS: FFD
DIRECCION: CRA 77V Nº 49 – 21 SUR
FECHA DE INGRESO H: 6/12/09 A LAS 19+00
MOTIVO DE CONSULTA
“FIEBRE, INFLAMACION EN EL GLANDE”
ENFERMEDAD ACTUAL
“PACIENTE CON ANTECEDENTE DE TRAUMA
RAQUIMEDULAR CON CUADRO CLINICO DE 2
DIAS DE EVOLUCION CON TUMEFACCION,
ERITEMA, NECROSIS A NIVEL DEL GLANDE,
ERITEMA PELVICO, PICOS FEBRILES NO
CUANTIFICADOS Y DISMINUCION DE LA
DIURESIS”
REVISION POR SISTEMAS
• NIEGA
ANTECEDENTES
• PATOLOGICOS: Trauma Raquimedular Hace 4
Años Por Accidente, Vejiga Neurogenica
• QX: Colecistectomia, Osteosintesis De Rodilla
Derecha
• HX: Por Trauma Raquimedular
• RESTO DE ANTECEDENTES NO RELEVANTES
PARA ENFERMEDAD ACTUAL
EXAMEN FISICO
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TA: 122/71MMGH
FC: 130 X`
FR: 28X`
PAlidez Mucocutanea, Mucosa Oral Seca,
Ruidos Cardiacos Taquicardicos, Ruidos
Respiratorios Sin Agregados, Abdomen
Blando, Con Eritema A Nivel Pelvico, Con
Dolor Local A Nivel Del Glande, Con Evidencia
De Necrosis , Sin Crepitaciones,
• TESTICULOS, ERITEMATOSOS, AUMENTADO
DEL TAMAÑO, CALOR LOCAL, DOLOR A LA
PALPACION.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1. GANGRENA DE FOURNIER
2. VEJIGA NEUROGENICA
PLAN
• Se Hospitaliza
• Se Inicia Atb: Piperacilina Tazobactam 4,5gr
Cada 8 Horas + Metronidazol 500mg Cada 8
Horas
• Lev
• Ecografia Pelvica
• Cuadro Hematico, Vsg Y Pdo
• Valoracion Por Urologia
EVOLUCION
• 7/12/09: Es Valorado Por Urologia Quien
Considera Que No Es Candidato Para Iniciar
Manejo Por Parte De Su Serivicio. Es Valorado
Por Cx General Quienes Deciden Llevarlo A
Salas De Cirugia Para Realizar Lavado Y
Debridamiento De Tejido Necrotico A Nivel Del
Glande.
EVOLUCION
• 7/12/09: SE CAMBIA ANTIBIOTICO. SE SUSPENDE
METRONIDAZOL Y SE INICIA CLINDAMICINA
• 9/12/09: SE CONTINUA MANEJO ANTIBIOTICO Y
SE PIDE UROCULTIVO
• 10/12/09: SE SOLICITA VALORACION POR
PSIQUIATRIA Y ENCUENTRAN A ES PACIENTE
PSICOLOGICA Y EMOCIONALMENTE NORMAL SIN
NINGUNA ALTERACION POR LO QUE CIERRAN
INTERCONSULTA
EVOLUCION
• 15/12/09: PENDIENTE REPORTE DE
HEMOCULTIVOS
LABORATORIOS
CUADRO HEMATICO
06-12-09
14-12-09
LEUCOCITOS
17.067
6.98
NEUTROFILOS
87%
65%
HEMOGLOBINA
14,2
13,8
HEMATOCRITO
PLAQUETAS
38.1
250.000
35.01
275.000
06-12-09
Creatina 1.35 mg/dl
BUN 20 mg/dl
LABORATORIOS
• ECOCARDIOGRAMA: NORMAL
• ECOGRAFIA PELVICA: NORMAL
REVISION DE TEMA
GANGRENA DE FOURNIER
INTRODUCCION
La gangrena de Fournier se conoce desde la antigüedad.
Fue descrita por primera vez en 1764 por Baurienne
1883 Jean Alfred Fournier, utilizó el término de gangrena
fulminante del pene y del escroto al describir esta entidad
clínica, en cinco varones jóvenes con gangrena escrotal
INTRODUCCION
El manejo clínico debe ser rápido y oportuno
Aplicación intravenosa de líquidos, electrolitos y
antibióticos de amplio espectro
Lograr la estabilización hemodinámica del paciente
La cirugía precoz con debridamiento extenso de tejidos
desvitalizados, constituye la base principal del mismo
EPIDEMIOLOGIA
Mayor frecuencia
en pacientes de
20 a 50 años.
Promedio 40
años
Afecta en mayor
proporción los
varones que las
hembras, en
proporción 10:1
Tiene una
incidencia de 1
en 7.500
Su mortalidad se
reporta entre 3 y
67% de los casos
DEFINICION
Infección de la
región perineal,
perianal, genital y
del tercio inferior
del abdomen
Produce trombosis
de la
microvasculatura
subcutánea por
endarteritis
obliterativa
LLeva a necrosis del
tejido subyacente y
compromete de
manera fulminante
y progresiva la vida
del paciente
ETIOLOGIA
Los factores etiológicos provienen del
tracto urogenital:
Enfermedades infecciosas por
extravasación proximal de la orina
Ruptura traumática de la uretra
Abscesos perineales
Procedimientos anorrectales
Enfermedades ginecológicas.
ETIOLOGIA
Aerobios gram
negativos:
Escherichia coli
y Pseudomonas
aeruginosa
Aerobios gram
positivos:
Staphylococcus
aureus y
Staphylococcus
epidermidis
Anaerobios
Clostridium
difficile y
Bacteroides
fragilis
ETIOLOGIA
Las comorbilidades predisponen su aparición y
empeoran su pronóstico:
Diabetes mellitus
Senilidad
Alcoholismo
VIH
Cáncer
Desnutrición
Falla renal
Vasculitis.
PATOGENIA
Infección local,
que progresa y
origina
inflamación
extensa, hasta
comprometer
fascies profundas
Se produce
endarteritis
obliterativa, que
causa trombosis
vascular
subcutánea y
necrosis tisular
La necrosis tisular
favorece el
ingreso de la
flora en áreas
previamente
estériles
PATOGENIA
• Stone y colaboradores, han sugerido que
existe interacción entre lesión inicial
(traumática, urogenital o anorectal), respuesta
inmunitaria deprimida del huésped y
características
del
microorganismo
involucrado
• Ersay A, Yilmaz G, Akgun Y, Celik Y. Factors affecting mortality of
Fournier’s gangrene: review of 70 patients.ANZ J Surg 2007; 77: 43-8.
PATOGENIA
Los microorganismos aeróbicos y anaeróbicos: elaboran diferentes
proteínas y enzimas
Estafilococos y Bacteroides: inhiben la fagocitosis
Bacilos gram-negativos: producen lipopolisacáridos, se asocian con sepsis
y causan trombosis intravascular
Bacteroides spp: produce colagenasa, hialuronidasa y ADNasa, que
destruyen colágeno
Estreptococo-ß: elabora una enzima coagulasa citratada y oxalatada que
coagula el plasma
CURSO CLINICO
Inicio rápido
Aparición de
síntomas
generalmente
perirectales e
inespecíficos
Fiebre, edema,
dolor genital o
perineal, rubor
En las primeras 24
horas evoluciona a
necrosis,
crepitación, olor
fétido y exudado
serosanguinolento
Progresando a
alteraciones
hidroelectrolíticas,
sepsis,
coagulopatía,
choque y muerte
DIAGNOSTICO
Se basa principalmente en la clínica
Historia completa y adecuada
Antecedentes y la sintomatología presente.
Descartar hematomas testiculares, hemorragia, tumores, epididimitis,
orquitis y abscesos perirrectales, que cursan con una sintomatología similar
PARACLINICOS
Cuadro hemático
Radiografía
simple de
abdomen Y eco
Proteínas séricas
y albúmina
Electrólitos
Pruebas de
función renal
Pruebas de
coagulación
Hemocultivos y
cultivo de
secreciones del
área necrótica
TRATAMIENTO
Inicialmente se debe tratar el
compromiso sistémico
Manejo hidroelectrolítico
Estabilización hemodinámica
TRATAMIENTO
Antibióticos de amplio espectro:
1. Cefalosporinas 3a generación o aminoglucósidos:
Aerobios gram-negativos
2. Penicilina benzatínica o amoxacilina: Estreptococo
3. Metronidazol o clindamicina: anaeróbios
TRATAMIENTO
• Doc, todos los tratamientos que encontre son
muy similares a los expuestos.
TRATAMIENTO
• En el menor tiempo posible, manejo
quirúrgico
de
las
áreas
necróticas:
Desbridamiento radical y amplio de la piel y el
tejido celular subcutáneo comprometidos,
hasta encontrar tejido sano
CONCLUSION
La gangrena de Fournier es una patología de origen infeccioso
Alta tasa de mortalidad y con evolución rápida, por lo que requiere de
manejo rápido y agresivo.
La mortalidad aumenta por comorbilidades por lo que requiere de manejo
interdisciplinario siempre
Al ser una entidad polimicrobiana requiere manejo con antibióticos de
amplio espectro
Se debe sospechar tempranamente, en especial en pacientes con factores de
riesgo y así intentar la disminución del riesgo de mortalidad del paciente.
BIBLIOGRAFIA
• 1.
UNIVERSITAS MÉDICA 2007 VOL. 48 Nº 4. Gangrena de Fournier:
presentación de caso, JUAN CARLOS ZAMBRANO BÜRGL, JENNIFER
GAONA SILVA, BERTHA JANNETH PARRA
• 2. Anales de Med. Interna (Madrid) v.24 n.4 Madrid abr. 2007.
Gangrena de Fournier. Perspectivas actuales. E. Urdaneta Carruyo,
A. Méndez Parr, A. V. Urdaneta Contr
• 3. http://www.encolombia.com/urologia8299-gangrena.htmeras
• 4. http://www.semes.org/revista/vol14_2/93-95.pdf