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INFECCIONES
NECROTIZANTES
David Cervantes
Sergio Archila
LA PIEL

Protege tejidos subyacentes y es una
buena barrera contra organismos
invasores, es colonizada por una gamma
de microorganismos que constituyen la
microbiota normal
LAS CAPAS Y ESTRUCTURAS DE LA PIEL
1 Epidermis
2 Dermis
3 Glándula sudorípara
4 Folículo piloso
5 Vasos sanguíneos: Venas y arterias.
6 Nervios y terminaciones nerviosas
7 Glándula sebacea
8 Tejido celular subcutáneo
9 Capa muscular (no pertenece a la piel)
10 Músculo piloerector (piel de gallina)
MICROORGANISMOS QUE COLONIZAN CON MAYOR
FRECUENCIA LA PIEL
 BACTERIAS
Staphylococcus
Streptococcus
Peptostreptococcus
Acinetobacter
Bacillus
Clostridium
Corynebacterium
Propionibacterium

Atacan piel y tejidos blandos.

Pueden ser causadas por
monomicorbianos.

Aerobios y anaerobios
sinergismo
lesión tisular,
gangrena progresiva
IMPÉTIGO
Infección primaria superfcial de la piel,
constituida por pequeñasvesículas,
rodeadas de halo infamatorio.
 Suele estar causado por Staphylococcus
aureus o Streptococcus pyogenes

Tratamiento: Limpieza y lavado con
antisépticos tópicos, cubrir con gasas
estériles. El ácido fusídico o la
mupirocina tópicos 3 veces al día
 Amoxicilina (500 mg/8h)


ERISIPELA

Infección de la dermis superior, con
afectación de los vasos linfáticos
superfciales, que se manifesta por una
placa sobreelevada, color rojo brillante,
bien demarcada de la piel sana
circundante y muy dolorosa.
Tratamiento:
 Betalactámico durante 10-15 días:
penicilina, amoxicilina o cefalosporina de
primera generación.

CELULITIS SIMPLE
 Es una infección de la dermis que
afecta a tejido subcutáneo, a menudo a
raíz de pequeños traumatismos o lesiones
previas de la piel de extensión rápida.

 Mordeduras: Pasteurella multocida (animales) y


Eikenella corrodens (humanas)
Heridas en contacto con agua dulce: Aeromonas
hydrophila
Heridas en contacto con agua marina o alimentos
marinos: Vibrios, Mycobacterium marinum
Inmunodeprimidos: Enterobacterias,
pseudomonas spp. Hongos
 Planta del pie con lesión por clavo:
Pseudomona aureuginosa
 Agricultura o trabajo con carnes y
pescados: Erisipelothrix rusiophatiae






Tratamiento:
Medidas locales: limpieza con agentes
antisépticos
Administrar anti-infamatorios como
tratamiento sintomático.
Antibiótico empírico con betalactámicos.
ABSCESOS CUTÁNEOS
 Pus entre la dermis y los tejidos
profundos. Generalmente nódulos
eritematosos, dolorosos, que pueden
tener una pústula y rodeados por un
ribete eritematoso.

Tratamiento:
 Desbridamiento quirúrgico.
 Como antibiótico de elección:cloxacilina,
una cefalosporina de primera generación
o Amoxicilina-Ac. clavulánico

Infecciones Mas profundas
características:
 Destaca la gran rapidez con que progresa.


Convierte tejidos blandos en materia
pulposa y pútrida (músculo y hueso).

primer signo: pequeña vesícula
pruriginosa rapidez úlcera con fondo
negro o grisáceo.

Olor desagradable y fuerte dolor.

F.L. Meleney Streptococcus beta
hemolíticos.

Tienden a ocurrir en huéspedes inmunocomprometidos, degenerativas y
debilitantes, con diabetes o enfermedad
vascular, con neoplasias, después de
inyecciones hipodérmicas o aún después
de operaciones limpias.

Drogadictos y quemados.
Clasificación





Localización anatómica
Región perineal: Gangrena de Fournier
Piel: se llaman Celulitis Necrotizante
Aponeurosis: se llama “fascitis
necrotizante”
Músculo: se llaman Mionecrosis

Celulitis necrotizante sinérgica o
gangrena de Meleney

Gangrena estreptocóccica

Fascitis necrotizante (infección bacteriana
mixta)

Mionecrosis clostridiana o gangrena
gaseosa
Otra clasificación:

No clostridianas

Clostridianas
ETIOLOGÍA

Gram positivos y bacilos Gram negativos,
aeróbicos y anaeróbicos.

Streptococos y Staphylococcus,
enterobacterias y bacteroides.

Vibrios marinos.

La identificación de Clostridium no indica
necesariamente que se trata de una
gangrena gaseosa.
CONTAMINACIÓN
NECROSIS MUSCULAR, SEVERA
TOXICIDAD SISTÉMICA
Fascitis Necrotizante

La más común, fácil de diseminar.
Tipos:

Tipo I: Infección mixta de bacterias
anaerobias, bacilos aerobios Gram -,
Enterococos y Streptococcus grupo B

Destrucción de fascias y tejido celular
subcutáneo, presenta edema, exudado
serosanguinolento, coloración gris oscura
y necrosis.

36 horas cambia la coloración a azul o
violáceo y en 3-5 días se forman papulas.

Gangrena de Fournier

Tipo II: Streptococcus grupo A (GAS) o
Staphylococcus.

La proteina M.

Cursa en un 50% con shock y Síndrome
de disfunción multiorgánica.
Clasificación
Primaria
 Personas con diabetes o
inmunosuprimidos.

Traumatismo es mínimo.

Afecta miembros inferiores.
Secundaria

Trauma en piel, infección oculta,
abscesos.

Afecta mas la región del tronco.
Gangrena sinergística bacteriana
progresiva

Streptococcus microaerófilo + S.
aureus

Úlcera necrótica irregular rodeada por
margen oscuro y periferia eritematosa.

Ocurre tras una operación de cirugía
abdominal con infección de la herida por
proximidad de ileostomía o colostomía o
drenaje
Celulitis anaerobia por Clostridium

Clostridium en heridas sucias y en zonas
contaminadas por flora fecal como el
periné, región glútea, extremidades
inferiores y pared abdominal.

La fascia profunda no se afecta y por lo
general no existe miositis asociada.
Patogenia y Anatomía Patológica

Clostridium perfrigens se introduce
traumática sucia o con inadecuada
desinfección en procesos quirúrgicos.

C. septicum.
Clínica

Incubación de varios días aunque con
diseminación rápida.

Formación extensa de gas tisular.

Decoloración amarillo bronceada de la piel
y zonas negro-verdosas de necrosis y
secreción serosanguinolenta
Dx Diferencial.

Músculo es normal en la celulitis por
Clostridium y claramente anormal
(negruzco, no se contrae, y no sangra al
corte) en la mionecrosis por Clostridium.
Tratamiento

Drenaje quirúrgico del pus tras amplia
abertura de la herida.

penicilina a altas dosis por vía venosa
asociada a clindamicina hasta tanto se
tenga el antibiograma adecuado.
Celulitis anaerobia no clostridiana

Bacteroides sp y Peptostreptococcus.

También se puede asociar con
microorganismos aeróbios.
Celulitis necrotizante sinérgica

También llamada gangrena cutánea por
Gram negativos

Se observa gas en cantidad importante en
los tejidos de los pacientes.

Variante de la fascitis necrotizante

Fx predisponentes: obesidad y edad
avanzada, localizándose en miembros o
en el periné.

Origina una secreción en "agua de fregar
platos" maloliente, espesa de zonas
diseminadas de necrosis cutánea.

Bacterias anaerobias y enterobacterias.

Suele ocurrir a nivel anorrectal, urogenital
o cutáneo.
Etiología

Streptococcus anaerobios, Bacteroides,
Peptostreptococcus

Bacterias facultativas==Klebsiella, E. coli,
Enterobacter, Proteus.
Tratamiento

Desbridamiento radical de fascias y
posibles músculos afectados.
Mucormicosis cutánea necrotizante

Pacientes con terapia esteroidea, diabetes
o transplantados.

Zona necrosis central negra con margen
elevado, púrpura.

Mucor sp.
Celulitis gangrenosa bacteriemia por
Pseudomonas.

Quemaduras y pacientes
inmunosuprimidos.

Escara negra y eritema circundante se
asemeja a ulcera y sale decubito

Ampolla hemorrágica inicial.

Puede haber un daño más profundo y
metástasis hematógena.
Celulitis gangrenosa en pacientes
inmunocomprometidos

Puede ocurrir en pacientes trasplantados,
diabéticos o con tratamiento
inmunosupresor.

Área necrótica negra rodeada por una
celulitis violácea y edema con vesículas
superficiales.

Crece en forma lenta

El olor fétido es característico de infección
por anaerobios:
Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium
E.Coli, Klebsiella, Enterococos
MICROORGANISMOS AISLADOS







Streptococcus agalactiae
Streptococcus viridans
Haemophilus influenzae
Enterococcus sp
Fusobacterium nucleatum
Peptoestreptococcus
Staphylococcus aureus







Streptococcus pneumoniae
Bacteroides fragilis
Neisseria gonorrhoeae
Enterobacter sp
Escherichia coli
Klepsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Toma de muestra

Purulenta o exudativa, la muestra se
toma con escobillón estéril

Inyectar en el borde de la placa
eritematosa, con una jeringa tipo insulina,
0.5 ml suero fisiológico estéril y
reaspirarlo para practicar una tinción de
Gram y un cultivo.
Diagnóstico

Exploración quirúrgica, biopsia por
congelación.

Estudios radiológicos como TAC, ecografía y
resonancia magnética.

Los tejidos necróticos, exudados y líquidos
aspirados de la región afectada deben ser
sometidos de inmediato a coloración con
Gram y cultivos de aerobiosis y
anaerobiosis
Actividad hemolítica (β –hemolisis)
Pruebas bioquímicas (oxidasa +)
Agar King A y king B (pigmentación verde
causada por la producción de la piocianina
azul y la fluoresceina amarilla).
Tratamiento

Quirúrgico inmediato y agresivo.

Quirúrgico radical y de emergencia.

Penicilina o ampicilina para enterococos y
pepto-estreptococos

Clindamicina: B. fragilis,
peptoestreptococos

Gentamicina u otro aminoglucósido para
las enterobacterias.

La terapia con oxígeno hiperbárico no ha
probado ser efectiva

Clostridium requiere amputación total.

second look.

Cicatrización espontánea, injertos u otros
procedimientos de reconstrucción.

Agua oxigenada, con solución salina y con
un agente antiséptico del tipo de la
yodopovidona.

S.aureus cloxacilina 2gr/IV/4h.

El imipenem/meropenem y la piperacilinatazobactam son alternativas terapéuticas
a la antibioterapia prescrita.
Cirugia

Incluye desbridamiento de todo el tejido
necrótico y drenaje de los planos más
profundos con fasciotomía de la zona
afecta.

En casos de FN perineal, la colostomía y
actuación sobre el tracto urinario.
Caso clínico
 Mujer diabética de 57 años de edad.
 Consulta por dolor en el empeine derecho
 Con el comienzo del dolor había
observado hipersensibilidad y una
secreción serosa entre el 3 y 4 dedo del
pie.

Hacia poco había presentado una ulcera
en la planta del pie causada por le
raspado constante del zapato.
 Temperatura de la Pte. 39.8°C
 Todo el pie derecho se encontraba
tumefacto con eritema en parches.






Signos de necrosis
Presentaba costras y exudado alrededor
del 3 y 4 dedo
Toma de muestra de exudado y sangre.
24 horas después la paciente presentaba
infección en la pierna.
La Pte fue llevada al quirófano donde se
evidencio una fascitis necrótica que se
extendía hasta el muslo.





Se removió tejido necrótico.
En los cultivos se evidencio bacilos Gram
negativo anaerobio.
Y una bacteria entérica
Hemocultivos negativos.
Paciente se somete a tratamiento con
antibiótico y se recupero
satisfactoriamente.
Microorganismo causantes de la infección:
 BGN (anaerobio) Bacteroides fragilis
 Bacteria entérica Enterobacter.

Preguntas……???