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Situaciones Crítica en Medicina de Urgencias
Capitulo 4.
Emergencias hipertensivas
Definición
Son crisis hipertensivas con
compromiso
de
órganos
blancos, tales como el sistema
cardiovascular, cerebro, riñón.
Son cuadros de deterioro
progresivo
de
órganos
blancos, con cifras diastólicas
generalmente de 120 a 130
mmHg. Es más importante la
rapidez de la subida de la
presión arterial que los valores
absolutos de la misma, para
producir
la
emergencia
hipertensiva.
Fisiopatología
Aumento abrupto de la
presión arterial debido a
descarga
de
sustancias
vasoconstrictoras:
norepinefrina, angiotensina II,
hormona antidiurética.
La
liberación
de
esas
sustancias
produce
daño
endotelial
con
necrosis
fibrinoide, con depósito de
plaquetas y fibrina, con más
liberación
de
sustancias
vasoactivas, lo que genera un
círculo vicioso.
Diagnóstico
Una historia clínica bien
hecha es fundamental para el
diagnóstico de emergencias
hipertensivas. El solo dato de
una presión arterial alta no
hace el diagnóstico de
emergencia hipertensiva. Se
necesitan signos y síntomas de
compromiso agudo de los
órganos blancos.
Cuando se establece el
diagnóstico de emergencia
hipertensiva debe hacerse un
tratamiento
inmediato
(minutos a una hora) para
bajar la presión arterial,
generalmente
con
droga
endovenosa tipo nitroprusiato
de sodio.
De otro lado, si hay presión
arterial muy alta pero sin
compromiso
de
órganos
blancos se llama urgencia
hipertensiva y la presión se
baja en horas con drogas de
vía oral.
Urgencia
hipertensiva
Presión arterial diastolica
mayor a 120 o 130 sin
compromiso
de
órgano
blanco.
Etiología
Las principales causas de
urgencias hipertensivas han
sido relacionadas con:
Estrés:
La
causa
más
frecuente de subida de la
presión arterial en nuestro
medio.
Suspensión de la droga:
Como esta enfermedad es
asintomática en la mayoría de
los casos, el abandono de la
droga es frecuente. Debe
haber
un
buen
plan
educacional para evitar esto.
Hipertensión de bata blanca:
En estos casos cabe recurrir al
autocontrol de la presión en
casa, o a una monitoría de 24
horas.
Además de la presión arterial
alta se puede encontrar cefalea
intensa, epistaxis o ansiedad
grave.
Es importante resaltar que las
urgencias
hipertensivas
ocupan el 25% de las
consultas y la mayoría de
estos pacientes son tratados
inadecuadamente.
El ajuste de la dosis o el
agregar
otra
droga
antihipertensiva sirve en la
mayoría de los casos. No se ha
demostrado que el no bajar
enérgicamente la presión
arterial deje consecuencias en
el paciente. Sin embargo, en
los servicios de urgencias se
exagera en bajar la presión
arterial enérgicamente, lo que
podría ocasionar mayores
riesgos.
Emergencias
hipertensivas
Bajo esta denominación se
encuentran un grupo de
patologías, por lo demás
frecuentes en los servicios de
urgencia;
Dichas
enfermedades son:

Encefalopatía
hipertensiva





Infarto cerebral
Hemorragia cerebral
Hemorragia
subaracnoidea
Isquemia e infarto de
miocardio
Disección aórtica
Es conveniente no bajar la
presión arterial media (PAM)
más de un 25% en minutos a
una hora, en todas las
emergencias
hipertensivas
para evitar una isquemia
coronaria, cerebral o renal al
descender excesivamente la
presión arterial.
Si ya se estabiliza el paciente
puede
intentarse
mayor
reducción de la tensión arterial
en las próximas 24 a 48 horas.
Son una excepción a este
consejo los pacientes que han
sufrido un ECV (Enfermedad
Cerebrovascular), en esta
condición
no
se
debe
normalizar la presión arterial,
sin embargo
se
puede
disminuir a ciertos valores
según la situación del paciente
lo amerite, como es el caso de
ser candidato para trombolisis
en un ECV isquemico. En
disección aórtica hay que
bajar la presión sistólica por
debajo de 100 si es bien
tolerada.
Encefalopatía hipertensiva
En
la
encefalopatía
hipertensiva
hay
edema
cerebral debido a una pérdida
de la autorregulación de la
presión-flujo cerebral que
produce una vasodilatación
cerebral con salida de líquido
al intersticio. Los signos y
síntomas pueden variar, pero
en general se acepta que cursa
con cefalea, náuseas, vómitos,
alteraciones
visuales,
confusión,
debilidad,
desorientación,
déficit
neurológico fondo de ojo
grado IV y nistagmus, entre
otros.
Exámenes
de
base:
Electrocardiograma,
para
buscar cambios de isquemia o
de
infarto;
uroanalisis,
creatinina y electrolitos por el
riesgo de hipopotasemia; si
hay déficit neurológico, una
escanografía
cerebral
es
conveniente; si se sospecha
una disección aórtica, un
ecocardiograma
transesofágico
es
lo
recomendable.
Tratamiento
El
paciente
debe
ser
hospitalizado, ojalá en una
unidad de cuidado intensivo,
para una monitoría estricta.
Terapia endovenosa para el
manejo de la presión. El
examen físico debe incluir
fondo del ojo y una buena
auscultación
cardíaca
en
búsqueda de un galope.
Buscar estertores que indiquen
una falla cardíaca y descartar
déficit neurológico.
Las metas son reducir la
presión diastólica a 100
mmHg. No reducir muy
rápido la presión arterial ni
llevar a la normotensión
porque puede producir infartos
o isquemia cerebral.
Utilizar una droga endovenosa
efectiva y que sea titulable
para bajar la presión. La droga
de elección es el nitroprusiato
de sodio; con ella a los pocos
minutos se ve el beneficio.
Infarto de miocardio
En esta patología la droga de
elección es la nitroglicerina y
no el nitroprusiato de sodio.
La nitroglicerina produce una
vasodilatación selectiva en el
sitio de la lesión coronaria,
disminuyendo la isquemia; en
cambio, el nitroprusiato de
sodio causa una vasodilatación
generalizada de todo el árbol
coronario,
con
robo
coronario, lo cual extiende la
isquemia y la zona del infarto.
Se podría utilizar esta droga si
no se pudiese controlar la
presión con la nitroglicerina.
Fuera del efecto benéfico de la
vasodilatación selectiva, la
droga produce un efecto de
vasodilatación venosa que
disminuye la precarga y por
ende la congestión pulmonar,
muy útil sobre todo en casos
donde el infarto cursa con
edema pulmonar asociado.
Insuficiencia
ventricular
izquierda
Un aumento abrupto de la
presión aumenta la poscarga y,
si ya hay un ventrículo
izquierdo afectado, se produce
una falla izquierda con edema
pulmonar.
El nitroprusiato de sodio es
efectivo en bajar la precarga y
la
poscarga.
Si
hay
enfermedad coronaria de base
es preferible utilizar la
nitroglicerina. La morfina es
beneficiosa porque fuera de
sedar al paciente produce
vasodilatación venosa que
disminuye la precarga. La
furosemida
endovenosa
produce vasodilatación venosa
inmediata,
reduciendo
la
precarga. Tardíamente, por
acción diurética, disminuye la
hipervolemia.
Disección aórtica
El mejor índice de sospecha
diagnóstica es el cuadro de un
dolor
precordial
o
retroesternal irradiado a la
región interescapular en un
paciente hipertenso. El 80%
de los pacientes con disección
aórtica tiene antecedentes de
hipertensión
arterial.
Un
mediastino ensanchado en la
placa de tórax también debe
hacer
sospechar
esta
patología. En el plan de
estudio el mejor examen para
el
diagnóstico
es
el
ecocardiograma
transesofágico.
El tratamiento de elección es
la
combinación
de
nitroprusiato de sodio con
betabloqueadores. Si se da
sólo nitroprusiato de sodio, al
bajar la presión arterial se
despierta un reflejo simpático
que va a aumentar el
inotropismo, y esa contracción
aumentada va a producir
mayor disección de la aorta.
Por eso el nitroprusiato en
disección aórtica debe ser
acompañado
de
los
betabloqueadores.
El verapamilo endovenoso
(isoptin®): Esta es otra buena
alternativa ya que cumple los
dos beneficios: baja la presión
arterial y disminuye el
inotropismo, sin embargo,
tiene como desventaja su
difícil consecución en nuestro
medio.
Hemorragia subaracnoidea
Resulta casi siempre de la
ruptura de un aneurisma
congénito en el polígono de
Willis. En esta lesión hay una
gran descarga simpática que
eleva abruptamente la presión
arterial, lo que puede producir
vasoconstricción
coronaria
con
cambios
electrocardiográficos
que
simulan
enfermedad
coronaria, con imágenes de
isquemia y aún de infarto de
miocardio; conviene no bajar
mucho la presión porque
puede
estimular
el
vasoespasmo
cerebral
y
originar isquemia.
Infarto
cerebral
y
Hemorragia cerebral
El infarto cerebral o la
hemorragia cerebral pueden
ser causa o efecto de la crisis
hipertensiva. En lo posible no
bajar mucho la presión
arterial, y sólo hacerlo si
presenta PAS > 220 o PAD >
121/140 mmHg. Hacer un
descenso gradual de sólo un
20 a 25%. Si se exagera el
descenso de la presión se esta
empeorando la perfusion
cerebral y de esta manera
comprometiendo el estado de
salud del paciente.
Bibliografía
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Lee A. Green Joseph L. Izzo,
Jr, Daniel W. Jones, Barry J.
Materson, Suzanne Oparil,
Jackson T. Wright, Jr, Edward
J. Roccella, and the National
High
Blood
Pressure
Education
Program
Coordinating.
Tabla 1. Medicamentos para el tratamiento de las emergencias hipertensivas con su tiempo de acción, efectos
secundarios e indicaciones:
Fármaco
Vasodilatadores
Nitroprusiato de
sodio
Dosis
Inicio
Duración
Efectos secundarios
Indicaciones especiales
La mayoría de
emergencias
hipertensivas.
Precaución con PIC alta
o azoemia.
Isquemia coronaria
0.25-10
g/kg/min en
infusión
Inmediato
1-2 min
Náusea, vómito, calambres, diaforesis,
intoxicación por tiocianato y cianida
Nitroglicerina
5-100 g/ min
en infusión
2-5 min
5-10 min
Hidrocloruro de
nicardipino
5-15 mg/h
5-10 min
15-30 min
hasta 4 h
Cefalea, vómitos,
metahemoglobinemia, tolerancia con
el uso prolongado
Taquicardia, rubefacción, cefalea,
flebitis local.
20-80 mg bolo,
luego 0.5-2.0
mg/min en
infusión
continua.
250-500
g/kg/min en
bolo, perfusión
de 50-100
g/kg/min
5-15 mg en
bolo
5-10 min
3-6 h
Vómitos, disestesias en escalpo,
broncoconstricción, mareo, náuseas,
bloqueo cardíaco, hipotensión
ortostática.
La mayoría de
emergencias
hipertensivas, excepto
IC.
1-2 min
10-30 min
Hipotensión, náusea, asma, bloqueo
de primer grado, IC.
Disección aórtica,
perioperatorio.
1-2 min
10-30 min
Taquicardia, rubefacción, cefalea.
Exceso de
catecolaminas
Inhibidores
adrenérgicos
Hidrocloruro de
labetalol
Hidrocloruro de
esmolol
Fentolamina
* Estas dosis pueden variar de las descritas en el Physicians’Desk Reference (51 ed.)
+ La hipotensión puede presentarse con cualquiera de estos medicamentos.
+ Requiere un sistema especial de administración.
La mayoría de
emergencias
hipertensivas, excepto
IC aguda. Precaución
con isquemia coronaria