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MAMOGRAFÍA Y ULTRASONIDO EN MAMA
INDICACIONES Y ESTADO ACTUAL
KARINA UMAÑA SOLÍS
MARÍA FERNANDA BARRANTES ROJAS
GENERALIDADES CA MAMA
CÁNCER DE MAMA
 Considerado la mayor causa de muerte en mujeres alrededor del mundo
 Sólo en EEUU más de 230mil mujeres son diagnosticadas y 39mil mueren por ello
 Mortalidad va en descenso
 Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP) demostró que menos del
10% de los casos fueron detectados mediante examen físico VS 90%
que fue
detectado gracias a una mamografía
Esserman, E, Joe, B. (2014). Diagnostic evaluation of women with suspected breast cancer. UPTODATE
TIPOS DE CA MAMA
INCIDENCIA DE TUMORES MALIGNOS MAS FRECUENTES EN MUJERES
Costa Rica 1990-2000
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
piel
mama
cervix
estómago
colón
( tasa ajustada por 100.000 mujeres )
piel
mama
estómago
cervix
colón
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
36,66
36,6
31,33
35,16
34,71
33,92
36,84
38,33
40,93
37,63
33,99
25,96
28,24
27,94
32,03
27,06
30,28
31,98
31,57
37,66
37,22
37,88
22,8
23,9
20,86
22,8
22,2
20,58
18,26
17,78
19,6
20,49
18,17
16,24
19,22
14,45
16,06
15,63
21,18
21,08
19,77
19,79
18,84
18,64
5,84
5,41
5,35
5,49
6,74
6,99
7,15
7,92
7,53
8,14
7,41
piel
mama
cervix
estómago
colón
Fuente: Ministerio de Salud, Unidad de Estadística Registro Nacional de Tumores
FACTORES DE RIESGO
 MUJER
 GENÉTICOS
 BRCA1/2 (50%-85% riesgo)
 AHF (5%-10%)
 EDAD
 A partir de los 30 aumenta el riesgo a 6x
 Disminuye después de los 60 a 2x
 APP CA MAMA (3x-4x)
 ALCOHOL
 RADIOTERAPIA TEMPRANA
 OBESIDAD
 FACTORES HORMONALES

Edad de menarca

Edad de 1er embarazo

Paridad

Edad de menopausia

Aborto

TRH

Gestágenos orales
Esserman, E, Joe, B. (2014). Diagnostic evaluation of women with suspected breast cancer. UPTODATE
Clínical Practice Breast-Cancer Screening N Engl J Med 2011; 365:1025-1032.
GENERALIDADES DE LA MAMOGRAFIA
FUNCIONAMIENTO
 Compresión mamaria
 Radiación
 No se ha asociado riesgo real
 Excepción en ptes BRCA1/2 +
 0,1-0,2 rads
 MMG digital menor radiación
 Film VS Digital
 Artefactos
 Costo
 Envío de imágenes
Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE
CARACTERÍSTICAS
Más efectiva en pacientes más añosas.
Afectada por la experiencia del radiólogo.
SENSIBILIDAD: 85-90%
MMG NORMAL
Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE
MMG EN CONDICIONES ESPECIALES
 Mujeres con implantes mamarios
 Mujeres con biopsia mamaria previa o cirugía
por lesión benigna
 Postmastectomía
 Embarazo y lactancia
 TRH
 Hombres
Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE
Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE
ANORMALIDADES EN LA MAMOGRAFÍA:
MASA BENIGNA VS MASA SOSPECHOSA
MB
• Bien delimitadas
• Márgenes definidos
• Poco efecto en parénquima
circundante
MS
• Bordes irregulares que se mezclan
con tejido circundante
• Límites imprecisos
• Distorsión del estroma adyacente
• Acúmulo de
microcalcificaciones
Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE
Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE
Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE
MICROCALCIFICACIONES E IMÁGENES
20-25%
de las microcalcificaciones
que se encuentran agrupadas
son positivas para Ca
SUGESTIVO
BENIGNO
SOSPECHOSO
de mama por biopsia
Tipo de Calcificación
Descrpción
En piel
Rasgo patognomónico centro radio lúcido
Vasculares
Paralelas
Pop corn
Fibroadenoma en involución
Redondas
En grupo de varios tamaños
Amorfas
Pequeñas o indefinidas
Heterogéneas, granulares
De <0.5 mm
Lineares, en ramas
Muy delgadas, discontinuas de <0.5 mm.
Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE
Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE
REPORTE DE UNA MAMOGRAFÍA
Indicación
• Screening VS Diagnóstico
• Estudios previos
Densidad
• Predominantemente grasa, Densidades fibroglandulares, Densa
heterogénea, Densa
Descripción de
anormalidades
• Ubicación espacial (craneocaudal, escote, mediolateral oblicua)
• BI-RADS estadificación
Resumen
• Resumen de los hallazgos más importantes y concluyentes
Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE
Venkatamaran, S, Slanetz, P. (2014). Breast imaging for cancer screening: Mammography and ultrasonography. UPTODATE
GENERALIDADES DEL ULTRASONIDO DE MAMA
PAPEL DEL US
 Una de las funciones principales es el seguimiento
del diagnóstico de una mamografía anormal.
 Para evaluar más a las masas o asimetrías y puede
diferenciar una masa sólida de un quiste (imagen 11 y
la imagen 12).
PAPEL DEL US
 Si está disponible, Doppler color puede ayudar en la evaluación de las masas mamarias. Sin embargo, la ausencia
de flujo en el Doppler no excluye la posibilidad de malignidad.
 También como guía para biopsias y otras intervenciones.
 Es la primera línea de las imágenes en una mujer que está embarazada o menos de 30 años de edad con síntomas
mamarios focales o hallazgos.
 Una revisión retrospectiva de los ultrasonidos en un centro para la evaluación de los signos o síntomas focales de
mama en mujeres de menos de 30 años encontró que tanto la sensibilidad como el valor predictivo
negativo para malignidad eran 100%.
PAPEL DEL US
 Útil en la evaluación de la extensión local del cáncer
de mama. (Imagen)
 El US puede identificar tumores adicionales en la
misma mama y alterar el tratamiento quirúrgico en
hasta el 18% de las mujeres con mamografía que
detectó CA de mama.
PAPEL DEL US
 Evaluación de la axila en el contexto de un cáncer recién diagnosticado o un hallazgo sospechoso en la
mamografía proporciona un método no invasivo para identificar ganglios axilares sospechosas de metástasis.
 A los ganglios sospechosos se les puede realizar fácilmente biopsia guiada por imagen para confirmar o descartar
la malignidad.
 La RM es superior a la ecografía en la evaluación de ruptura de los implantes de silicona, pero el US a menudo se
obtiene más fácilmente.
 El US es apropiada para evaluar los implantes en una mujer con contradicciones de MRI, si no está disponible, el
US puede ser utilizado para verificar la integridad de una cápsula del implante de silicona.
US COMO COMPLEMENTO DE LA MAMOGRAFÍA
 Se ha visto que puede detectar CA mama en fase inicial que son mamográficamente ocultos en mujeres con
tejido mamario denso.
 Sin embargo:

Conlleva un riesgo sustancial de falsos positivos porque aumenta la sensibilidad pero disminuye la especificidad (ansiedad,
biopsias y seguimiento de imágenes)

No se ha demostrado que disminuya la mortalidad por CA mama.

No se han realizado ensayos aleatorios comparando el uso de los dos métodos vs la mamografía.
 Un estudio del Colegio Americano de Imágenes Radiológicas evaluó el rendimiento diagnóstico en mujeres de
alto riesgo con senos heterogéneamente densos en mamografía y concluyó que la adición del US identificó 4,3
cáncer por cada 1000 mujeres examinadas, aumentando el número de falsos positivos.
 Costo-efectividad: en mujeres de 40-74 es menos rentable que en mujeres de 50-74 años.
US COMO COMPLEMENTO DE LA MAMOGRAFÍA
 Entonces:

Para las mujeres con senos densos como su único factor de riesgo para el cáncer de mama, el Colegio Americano de
Radiología afirma que "la adición de ultrasonido para la mamografía de cribado puede ser útil para el incremento en la
detección del cáncer“
 FDA: aprobó un dispositivo de ultrasonido automatizado en septiembre de 2012 para ser utilizado como un
complemento a la mamografía para las mujeres asintomáticas con mamas densas y una mamografía negativa.
 La aprobación se basa en los datos de un estudio no publicado que indica una mayor detección de cáncer de
mama cuando las imágenes de ultrasonido automatizados fueron vistos en conjunto con las mamografías,
en comparación con las mamografías solas, en 200 mujeres con mamas densas y mamografías negativas.
 Siguen teniendo altas tasas de falsos positivos agravada por la incapacidad de los no radiólogos de utilizar este
dispositivo e interpretar las imágenes (requiere de mayor formación).
 Evidencia disponible actualmente insuficiente para apoyar el uso de este dispositivo.
CLASIFICACIÓN BI-RADS
BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM
BI-RADS
DESCRIPCIÓN
VPP
SUGERENCIA
BR0
Estudio insuficiente
Estudios complementarios
BR1
Mama NORMAL
Control habitual
BR2
Patología BENIGNA
Control habitual
BR3
Sugestivo de benignidad
< 2%
Control 6 meses
A
Baja sospecha de malignidad
~ 5%
2-10%
Punción citohistológica
B
Sospecha moderada
~ 25%
11-40%
Estudio Histológico
C
Moderada alta sospecha
~ 70%
41-94%
Estudio Histológico
BR5
Alta sospecha (clásica)
~ 95%
Estudio Histológico
BR6
Malignidad confrmada
~ 100%
BR4
Esserman, E, Joe, B. (2014). Diagnostic evaluation of women with suspected breast cancer. UPTODATE
SCREENING Y TAMIZAJE EN EL CA DE MAMA
II. CRIBADO O TAMIZACIÓN EN EL CA MAMA
 Tamizar: (tr.): depurar, elegir con cuidado y minuciosidad.
 Cribar: (del latín cribrãre): seleccionar rigurosamente.
II. CRIBADO O TAMIZACIÓN EN EL CA MAMA
 Beneficios más importantes:
 Reducir el riesgo de muerte
 Aumentar el número de años ganados.
 Costos a considerar:
 Financieros
 Propios del estudio
 Riesgo de radiación, dolor, ansiedad, etc.
 El radio de costo-beneficio va a variar significativamente de acuerdo con la edad del
paciente.
II. CRIBADO O TAMIZACIÓN POR MAMOGRAFÍA
Según edad:
 De 50 a 69 años:
 De 70 años o más:
 Universalmente recomendado
 Información limitada
 El número necesario para prevenir una
 El único ensayo aleatorizado que incluyó a
muerte de CA mama es bajo para mujeres
en sus 60s (alta sensibilidad)
 Alta incidencia en este grupo de edad.
estas mujeres no mostró beneficio.
 Programa Nacional de Detección en el
norte de Suecia mostró leve beneficio
 No está indicado en mujeres con
comorbilidades graves y una esperanza de
vida menor a 5-10 años.
II. CRIBADO O TAMIZACIÓN POR MAMOGRAFÍA
Frecuencia
 De 40-49 años:
 No se recomienda por:
 Bajo riesgo de CA mama.
 Menor sensibilidad mamográfica
 Mayor tasa de resultados falsos
 Relación beneficio-riesgo eso era
insuficiente, pero sigue siendo controversial.
 Poca diferencia en la probabilidad de
detectar CA mama avanzado en
programas anuales frente a bianuales.
(anual impide 2 muertes adicionales
por cada 1000 mujeres examinadas)
INDICACIONES PARA MRI COMO CRIBADO

Como diagnóstico: en mujer con metástasis axilar
comprobada de carcinoma, con sospecha de primario en
mama no visualizado por mamografía ni ultrasonido.

Como seguimiento: en mujer con mutación de BRCA 1-2
conocida y diagnosticada con cáncer de mama que no ha
sido sometida a mastectomía.


Como tamizaje: en mujer con inyección de silicona libre u
otros aceites/polímeros que impidan adecuado tamizaje
mediante mamografía y ultrasonido y para descartar casos
de sospecha de ruptura de prótesis mamaria.
Como diagnóstico o tamizaje: cuando exista discordancia
entre los hallazgos clínico – mamográficos - sonográficos.

Estadiaje preoperatorio del cáncer de mama en pacientes
con sospecha de enfermedad multifocal o multicéntrica.

Valoración de pacientes con cáncer de mama con
reconstrucción secundaria con implantes para descartar
recurrencia local cuando los métodos disponibles de
imágenes como US y mamografías no son concluyentes.

Pacientes con prótesis mamaria con sospecha de cáncer,
cuando los métodos disponibles de imágenes como US y
mamografías no son concluyentes.

Otras pacientes con sospecha de cáncer de mama en
donde los estudios diagnósticos no son concluyentes, previa
valoración del equipo multidisciplinario especializado en el
tema.

Tamizaje en mujeres de alto riesgo con mama densas y
estudios no concluyentes.
MRI EN MAMA
INDICACIONES PARA MRI COMO CRIBADO

Estadiaje preoperatorio del cáncer de mama en pacientes con
sospecha de enfermedad multifocal o multicéntrica.

Valoración de pacientes con cáncer de mama con
reconstrucción secundaria con implantes para descartar
recurrencia local cuando los métodos disponibles de imágenes
como US y mamografías no son concluyentes.

Como tamizaje: en mujer con inyección de silicona libre u otros
aceites/polímeros que impidan adecuado tamizaje mediante
mamografía y ultrasonido y para descartar casos de sospecha
de ruptura de prótesis mamaria.
Pacientes con prótesis mamaria con sospecha de cáncer, cuando
los métodos disponibles de imágenes como US y mamografías
no son concluyentes.

Otras pacientes con sospecha de cáncer de mama en donde los
estudios diagnósticos no son concluyentes, previa valoración del
equipo multidisciplinario especializado en el tema.
Como diagnóstico o tamizaje: cuando exista discordancia entre
los hallazgos clínico – mamográficos - sonográficos.

Tamizaje en mujeres de alto riesgo con mama densas y estudios
no concluyentes.

Como diagnóstico: en mujer con metástasis axilar comprobada
de carcinoma, con sospecha de primario en mama no
visualizado por mamografía ni ultrasonido.

Como seguimiento: en mujer con mutación de BRCA 1-2
conocida y diagnosticada con cáncer de mama que no ha sido
sometida a mastectomía.


MRI
 Crea imágenes de la mama mediante la medición de
los cambios en el movimiento de protones en
la grasa y el agua con la aplicación de campos
magnéticos variables.
 Requiere de la administración del medio de
contraste de Gadolinio.
 La detección de CA de mama se basa en el concepto
de la angiogénesis tumoral o neovascularización
(toman el Gadolinio y lo liberan en los primeros dos
minutos)
MRI-TÉCNICA

Examen de mama bilateral

Imán: intensidad de campo ≥1.5Tesla

Bobina de mama especializada

Posición: prono sobre la bobina.

Para comodidad de le pueden colocar tapones para oídos y
un ansiolítico en caso de claustrofobia.

Se coloca contraste de Gadolinio IV (No es necesario
cuando se utiliza para evaluar la integridad de un implante
de silicona) Rxns anafilactoides son raras. No usar en IR

Se obtiene la imagen en 45 s luego de la inyección del
contraste y luego cada uno o dos minutos dentro de 4 min.
Espesos de rebanada <3mm
MRI-INTERPRETACIÓN
 Lesiones en masa:

Márgenes lisos, irregulares o espiculados,

Absorción y lavado rápidos del Gadolinio
 Valor predictivo negativo

 Lesiones no masa:

Distribución espacial puede ser difusa, regional,
segmentaria o lineal.

Patrón en “realce punteado”

Muchos falsos positivos.

Bajo

Lesiones proliferativas con atipia (Neoplasia lobular e
hiperplasia ductal atípica)

Deben ser extirpadas.
Alto:

Lesiones proliferativas sin atipia (Papiloma y Cicatriz
radial=lesiones esclerosantes complejas)

Se les puede dar seguimiento con imágenes.
MRI-LIMITACIONES
 Ciclo menstrual: realizar entre días 7-14.
 Lactancia: hormonal
 Tratamiento de cáncer: Qx o Radioterapia 12-18 meses después puede presentar un aumento en la captación de
Gadolinio y dar falsos positivos.
 Reporte de MRI: se da con la escala BI-RADS que no está especificada para este tipo de imágenes.
 Estandarización entre MRI tomadas en diferentes lugares
 Costos: 10-15 veces mayores que mamografía
MRI-INDICACIONES

Evaluación de los implantes mamarios:

Implantes de silicona

Inyecciones libres de silicona

Implantes salinos (NO)

La detección de cáncer de mama primario oculto en mujeres
con metástasis axilares

La evaluación preoperatoria de los pacientes con cáncer de
mama recién diagnosticados

Evaluación de una sospecha de cáncer de mama (cuando no es
claro)

Medición de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante.

Diferenciar los cambios postoperatorios de recurrencia

La evaluación de los hallazgos clínicos o de imagen no
concluyentes

Evaluar a mujeres de alto riesgo
CONCLUSIONES
1. La patología mamaria es una enfermedad de alta incidencia y mortalidad en
Costa Rica.
3. Es un mal que afecta cientos de mujeres cada año, sobretodo en grupos en
edad productiva y reproductiva.
3. Es el tamizaje una herramienta costo beneficio rentable con un impacto
positivo en el pronóstico del cáncer de mama (50-69 años).
3. Es importante no sobreestimar la importancia del screening mamográfico, el
que no es más que un paso en el cuidado total de mujeres con cáncer de
mama. Las mujeres deben estar plenamente informadas de los beneficios y los
daños potenciales del cribado, incluyendo la posibilidad del sobrediagnóstico.
 El ultrasonido tiene principalmente una función de diagnóstico en la evaluación
adicional de mamografías anormales, para distinguir lesiones sólidas y quísticas.
 Es la imagen de primera línea en mujeres que están embarazadas o menos de 30 años
de edad con síntomas mamarios focales.
 El ultrasonido puede ser usado como un complemento de la mamografía en mujeres
con aumento de la densidad de la mama, pero este enfoque aumenta el riesgo de
resultados falsos positivos que conducen a biopsias de mama y de formación de
imágenes y de seguimiento no se ha demostrado que disminuye la mortalidad
por cáncer de mama.
MRI
 Se ha utilizado para la evaluación de la integridad del implante de silicona, el
diagnóstico de los cánceres de mama primarios ocultos, determinación de la
extensión de la enfermedad en pacientes con cáncer de mama recién diagnosticados,
la documentación de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante, el diagnóstico de
la recurrencia, la clarificación de los hallazgos clínicos o de imagen no concluyentes y
el cribado de los pacientes de alto riesgo.
¡MUCHAS GRACIAS!