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Lda. Joan Pennington, Msc
Clínica de Enfermedades Infecciosas
Hospital Roosevelt

Abordaje nutricional embarazada VIH +

Reforzar composición lactancia materna y beneficios:
población VIH (-) Sífilis y Hepatitis B

Lactancia materna y VIH (+)

Opciones de alimentación bebés expuestos al VIH

Abordaje nutricional niño(a) expuesto(a)
Etapa de vulnerabilidad nutricional.
Fase anabólica que determina un aumento de necesidades
nutricionales.
 Mayor riesgo de morbi-mortalidad infantil: Desnutrición
materna pregestacional y durante el embarazo.
 Obesidad materna: Desarrollo de otras patologías y
complicaciones obstétricas.
 Vigilancia alimentaria y nutricional que permita detección
oportuna de riesgo y desarrollo de intervenciones que
contribuyan a salud del binomio madre-hijo.



Ningún otro momento de la vida los
beneficios de un estado nutricional óptimo
son más obvios que durante el embarazo
 En situaciones de pobreza, malnutrición e inseguridad
alimentaria
 Mayor riesgo nutricional al aumentar necesidades
energéticas por embarazo y lactancia
 Mayoría de los casos: RED y micronutrientes no
cubierto
▪ No poder adquisitivo para asegurar sostenibilidad compra
prenatales / suplementos nutricionales / mezclas vegetales /
variedad en la dieta
 Mayor riesgo de morbi-mortalidad materna/fetal

Riesgo de aumento transmisión si dosis de
suplementación de ciertos micronutrientes
sobrepasan el RDA
 En el caso de otros micronutrientes la suplementación
dentro RDA disminuye CV y aumenta CD4

Momento idóneo para la consejería en cuanto a
las opciones de alimentación viables para el/la
bebé

Datos generales
 Revisión del expediente médico


Evaluación clínica
Evaluación dietética
 Presencia de síntomas asociados



Evaluación bioquímica
Evaluación socioeconómica
Evaluación antropométrica
Peso actual
 Edad gestacional
 Peso pregestacional
 Circunferencia media
del brazo (primer
trimestre)
 Talla
 IMC pregestacional
 IMC actual
 % circunferencia media
del brazo
 Ganancia de peso
esperada

Determinación del
estado nutricional
de la mujer
embarazada
Determinación de la ganancia
de peso estimada según peso
pre-gestacional
IMC pregestacional
IMC
Ganancia de peso
total
Bajo peso
< 18.5
12 – 18 kg
Normal
18.5 – 24.9
11 – 16 kg
Riesgo de obesidad
25 – 29.9
7 – 11 kg
Obesidad
≥ 30
5 – 9 kg
Institute of Medicine. The IOM´S 2009 report Weight Gain During Pregnancy
OPCIONAL: SI NO SE CUENTA CON GRÁFICA DE
IMC PARA EMBARAZADA
Ecuaciones para determinar el peso esperado de acuerdo a la edad
gestacional y al IMC pre-gestacional
IMC pregestacional
Ecuación
Bajo peso
Peso pre-gestacional + (0.322 * edad gestacional en semanas)
Normal
Peso pre-gestacional + (0.267 * edad gestacional en semanas)
Riesgo de
obesidad
Peso pre-gestacional + (0.237 * edad gestacional en semanas)
Obesidad
Peso pre-gestacional + (0.183 * edad gestacional en semanas)
Casanueva E, et.al. (2008). Gestational weight gain as predicted by pregestational body mass index and gestational
age in Mexican women. Food and Nutrition Bulletin, vol 29, no 4. The United Nations University.

Suplementación con hierro, ácido fólico, calcio
 Si se puede: multivitamínico

Mezclas vegetales (atoles fortificados)
 Bebida: hasta 1 litro/día, incluso +

Dieta más balanceada posible

Guías alimentarias para Guatemala: olla

Suplementación nutricional
 Fórmulas poliméricas
 Preparaciones artesanales
 Otros

Estimulantes del apetito / ganancia de peso / mantenimiento masa muscular
 Arginina, carnitina, glutamina, lisina

Dieta balanceada
 Guías alimentarias para Guatemala: olla
 Restricción de grasas saturadas, trans y azúcares simples
 Valorar la elaboración de un ejemplo de patrón de menú
según RED
 Enfatizar en atoles fortificados y mezclas vegetales
▪ Bebidas: 2 vasos/día

Suplementación micronutrientes

Actividad física
 Intensidad leve-moderada

Manejo de síntomas asociados
▪ Embarazo
▪ VIH / IO
▪ Eventos adversos a ARV

Estilo de vida saludable

Prevención de las enfermedades transmitidas
por alimentos

Opciones de alimentación para el/la bebé

El abordaje es el mismo

Diferencia
 Restricción de carbohidratos simples y grasas
▪ Depende de la situación clínica de la mamá

Beneficios inigualables para la madre y el
niño
 Aspectos biológicos, psicoafectivos, económicos y
sociales

Muchos factores han alentado la disminución
de la lactancia materna

Promoción

Reconocimiento creciente del valor
incomparable de la leche humana
 Desarrollo y maduración del sistema nervioso
central
 Protección inmunológica

El primer año del niño constituye una de las
etapas más vulnerables de la vida con
respecto a la nutrición
La lactancia es la alimentación óptima del
recién nacido

Exclusiva por 6 meses

Libre demanda
 Equilibrio hídrico adecuado
 Cubre la necesidad de sed, hambre y calor

Fuente importante de nutrientes hasta
pasado el año de vida

Composición es dinámica
 Mecanismos de regulación neuroendócrina
 Alimentación materna

Variaciones según región
 Concentración de proteínas, minerales y vitaminas

Dependencia o no de la ingesta o de la reserva
de nutrientes
 Permite reconocer posibles deficiencias y corregirlas
con suplementación

EN no afecta, a menos que DPC severa
 Menor contenido de grasa láctea

Dieta previa, dieta actual
 Ac grasos de los TG

Dieta alta en CHO
 Mayor concentración de AG saturados de cadena
media

Proteína  no varía contenido
 Lactoferrina, IgA

Minerales
 Yodo, selenio
 Zinc

Vitamina
 Vit A, B1, B2, B6, B12 y C

Cambios durante el periodo de lactancia y
transcurso de la mamada
 Leche acuosa, calmar sed, rica en proteínas,
minerales, vitaminas hidrosolubles y lactosa
 Leche más blanca rica en grasa y vitaminas
liposolubles
 4 fases
▪
▪
▪
▪
Calostral
Transicional
Madura
Involucional

Nutrición adecuada (NA)
 Basal

Nutrición óptima (NO)
 Basal + factores de crecimiento, nucleótidos,
inmunoglobulinas, oligosacáridos, taurina, alfa
lactoalbúmina
Nutrición funcional = NA + NO

Se ha imitado artificialmente y
biotecnológicamente los componentes de la
LM
 No se ha logrado que los ingredientes interactúen
entre ellos de igual manera

POR LO QUE LA LM SIGUE SIENDO EL
MEJOR ALIMENTO PARA EL LACTANTE
HEPATITIS B
SÍFILIS
NO CONTRAINDICADO

CONTRAINDICADO

VIH (+)




15%
30-50%
Mecanismo
Transmisión ocurre siempre
Med J Malasya Vol 67 No 6 December 2012

Riesgo de transmisión semana 4
 OR 4

Riesgo de transmisión a la semana 8
 OR 7

Mayor duración
 OR 9
J Infect Dis 2003; 187:741
J Infect Dis 2004; 189:2154
Aids 2010; 24:5

CV LM
 CV plasma
 Probabilidad = 0.00064/litro de LM ingerida y
0.00028/día de LM dada
▪ OR 3 por cada 1 log 10 aumento CV LM (J infect Dis 2003;
187:736)

CD 4 maternos

Patrón de alimentación
 Alimentación mixta incremento transmisión 32%
 Sólidos  OR 11

> Riesgo de infecciones con fórmula artificial
 Países en vías de desarrollo
 No criterios AFASS
 Política de país  Norma

Nduati R y col. Effect of breastfeeding and
formula feeding on transmission of HIV-1: a
randomized clinical trial. Jama 2000;283:1167






Transmisión VIH 36.7%
FA previene 44% el riesgo de infección por
VIH (Jama 2000;283:1167)
No diferencia en mortalidad a los 2 años de
vida (Jama 2001; 286:2413)
Igual incidencia de diarrea y neumonía
Diferencia en p/t en LM
Tasa de desnutrición similar en ambos grupos
a los 24 meses

Mayor riesgo de mortalidad materna a los 24
meses en LM (Lancet 2001; 357: 1651)

LM exclusiva
 Oligosacáridos  reducción transmisión OR 0.45
IC (0.21-0.97) p=0.04 (AM J Clin Nutr Oct 2012 96: 831-839)
 Incremento omega 3 en LM reduce transmisión
(J Clin Nutr Sept 2007 86: 682-689)
• Adopción de los gobiernos de las recomendaciones para inclusión en
política de prevención de transmisión vertical.
• Lactancia exclusiva con fórmula sucedánea (lactancia artificial) hasta
los 6 meses e inicio de alimentación complementaria a partir del 6 mes.
• Omisión Lactancia Materna.
• Cumplimiento criterios AFASS
• Consejería y seguimiento.
OMS/UNICEF/ONUSIDA. Guidelines on HIV and infant feeding. 2010. Principles and recommendations for
infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence.
▪ Decisión debe tomarse según
▪
▪
▪
▪
▪
Contexto socioeconómico y cultural
Calidad y disponibilidad de servicios de salud
Prevalencia VIH en mujeres embarazadas
Causas de malnutrición materno-infantil
Causas de mortalidad materno-infantil
OMS/UNICEF/ONUSIDA. Guidelines on HIV and infant feeding. 2010. Principles and recommendations for
infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence.
 Se debe brindar consejería sobre las 2 opciones de
alimentación
▪ LA MADRE DEBE ELEGIR LA OPCIÓN MÁS VIABLE PARA
ELLA
▪ Luego de asesoría individual por consejero/a
 Asesoría continua sobre la opción elegida
OMS/UNICEF/ONUSIDA. Guidelines on HIV and infant feeding. 2010. Principles and recommendations for
infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence.
• Existe
Aceptable
apoyo
familiar
suficiente
para
implementar y reforzar la preparación de la
fórmula.
• Tiempo, conocimiento, habilidades y otros
Factible
recursos adecuados para preparar la fórmula
sucedánea las veces que sean necesarias.
• Se cuenta con los recursos necesarios para dar el
Asequible
sucedáneo de manera exclusiva durante los
primeros 6 meses de vida.
• Capacidad para proveerse de fórmulas sucedáneas en
cantidades adecuadas para favorecer el crecimiento y
Sostenible
desarrollo normal del lactante.
• Acceso a servicios de salud capaces de brindar
consejería y atención médica de manera oportuna y
eficiente a la madre y el niño.
• Uso de agua segura y condiciones sanitarias
adecuadas a nivel del hogar y la comunidad.
Seguro
• Capacidad para preparar el sucedáneo de forma
higiénica y de manera frecuente que reduzca el riesgo
de diarrea y desnutrición.

Factores culturales en las prácticas de alimentación.

Factores psicológicos maternos.

Presión familiar y del entorno.

Situación socioeconómica de los hogares.

Acceso a servicios de salud.

Disponibilidad y acceso a sucedáneos de leche materna.

Adherencia a tratamiento antirretroviral.

Estado de salud y nutricional de la madre.

Mortalidad materna.

Informe final: Determinación de prácticas y
creencias relacionadas con lactancia materna
en madres con VIH de la región del Takalik
Abaj
 Víctor Alfonso y col. Guatemala 2011
 Documento no publicado
 Resultados
Consejería y Educación:
Explicación riesgos de transmisión madre-hijo.
Análisis de situación socioeconómica, familiar y factores de riesgo.
Riesgo de lactancia mixta.
Explicación de ventajas y desventajas de alimentación con
sucedáneo de LM.
Demostración práctica de preparación fórmula sucedánea: higiene,
uso de agua segura, esterilización, medición correcta, adecuada
cantidad y preparación de la fórmula.
Importancia de seguimiento y monitoreo.
USO DE VASITO
EDUCACIÓN PREPARACIÓN
BIBERONES

Importancia de alimentación y nutrición
adecuada hasta que salgan de la cohorte:
 Preparación/Consumo de sucedáneo.
 Monitoreo de crecimiento.

Factores de riesgo:





Exposición a tratamiento ARV materno.
Toxicidad mitocondrial.
Anemia,
Situación socioeconómica de los hogares.
Estado de salud y nutricional de la madre (RCIU,
BPN, prematurez, deficiencias nutricionales).
 Peso
 Longitud/Talla (>2 años)
 Circunferencia cefálica
 Circunferencia media de brazo (a
partir del 6 mes).
 Graficar
la
mediciones
evolución
de
las
en
a
los
base
estándares de crecimiento OMS.
 Seguimiento hasta los 5 años de
edad.
Vigilar cambios y factores de
riesgo nutricional
 Número de tomas/día. Consumo total.
 Número de onzas por toma.
 Evaluación tolerancia sucedáneo: vigilar presencia de
vómitos, cólicos, diarrea, reflujo.
 Establecer horarios de alimentación.
 Reforzar forma de preparación y prácticas higiénicas.
 Evaluación uso de suplementos mulivitamínicos.

Iniciar la consejería cuando el bebé tiene 5 meses.

Iniciar la alimentación complementaria a los 6 meses de
edad.

Evitar alimentos alérgenos hasta el primer año de vida:
leche de vaca, trigo, clara de huevo, pescado, maní, jugo
de naranja, fresa, chocolate.

Concentrar la densidad energética de la dieta.

Recomendar alimentos locales y de temporada.
Incluir mezclas vegetales.
Aumento consumo frutas,
verduras y hierbas.
Reducción consumo grasa
saturada y azúcares simples.
Establecer horarios de comida.

La lactancia materna sigue siendo el mejor
alimento para el lactante
 Población VIH negativo

Alimentación con sucedáneos de la lactancia
materna es la primera opción de elección
para bebés expuestos al VIH

Lactancia materna exclusiva si criterios
AFASS no se pueden cubrir
 Recordando riesgo de transmisión hasta 50%
según duración

En la medida de lo posible asegurar la
provisión de lactancia artificial por parte de
los servicios de salud que atienden población
VIH
 Referencia
PREGUNTAS?