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Regional meeting and Third Steering Group Meeting. SDH-Net. Fiocruz, Rio de Janiero, Brazil,
October 23-26th, 2013
El debate sobre los determinantes sociales de
la salud y sus implicaciones para las políticas
y las prácticas sociales
Mario Hernández Álvarez
MD, Esp. Bioética, MSc. PhD. Historia
Profesor Asociado
Departamento de Salud Pública
Facultad de Medicina
Doctorado Interfacultades en Salud Pública
Universidad Nacional de Colombia
Plan de presentación

La realidad no habla sola. Se entiende y se transforma
desde alguna manera de entenderla

Corrientes de pensamiento en salud e implicaciones.

La hegemonía está transformando el concepto y el
alcance de “determinantes sociales”.

Conciencia de debate y líneas de transformación.
Aclarar el debate
La realidad no habla sola. Se entiende y se transforma
desde alguna manera de entenderla

Lo ontológico
el “ser”

Lo epistemológico
El “conocer”

Lo ético
El “deber ser/hacer”

Lo político
El “poder hacer”
Corrientes de pensamiento en salud: debate actual

Historias y lógicas diferentes para entender la salud y la
enfermedad (concepción) con implicaciones en la
acción (política):

Modelo de la Epidemiología multicausal

Modelo de determinación social de la Epidemiología crítica

Modelo de determinantes sociales de la salud derivado de
Epidemiología social anglosajona
La multicausalidad en la Epidemiología clásica
(Laevell & Clark, 1953; Lalonde, 1974; Blum, 1975; Susser, 1991; Moravia, 2004)
La lógica conceptual:

Salud-enfermedad como equilibrio
biológico en los individuos.

Lo social se entiende como la
sumatoria de individuos,
características externas y ambiente
externo.



Las implicaciones en la acción:

Se actúa sobre el o los factores
de riesgo más importantes en la
causalidad.

Cada factor debe ser atacado con
diferentes herramientas por
diferentes actores “responsables”
y la responsabilidad de los
actores es igual
(corresponsabilidad) y cierto
voluntarismo

La estrategia central es la
coordinación entre actores
responsables.

Separación entre bienes privados
(mercado) y bienes públicos
(Estado)
La enfermedad o la salud dependen
de grupos de factores de riesgo
aislados que se articulan de cierta
manera en cada enfermedad.
La multicausalidad se construye en
cada enfermedad según la
ponderación de la asociación
estadística (probabilidad) entre
factores.
El individualismo metodológico la
acerca a economía neoclásica
La imagen de la multicausalidad
Factores
genéticos
(herencia
biológica)
Estilos de vida o
comportamiento de
los individuos
Equilibrio o
desequilibrio
biológico
Servicios de
salud
Ambiente
natural y social
El modelo de los cuatro imputs de Lalonde y Blum (1974-1975)
La determinación en la Epidemiología crítica
(Breilh, 1979, 2003, 2009; Laurell, 1978; 1994; De Almeida-Filho, 2000; 2006)
La lógica conceptual:

La salud y la enfermedad son partes del mismo
proceso: el continuum de la trayectoria vital y es
un fenómeno social (relaciones de poder: clase,
etnia, género)

Lo social es un nivel de organización superior a
lo biológico en el orden humano

Lo social tiene sus propias leyes de producción
y reproducción

Él orden biológico está subsumido en el orden
social, en niveles de complejidad de ida y
vuelta: general, particular, singular.

Existen mediadores entre los niveles que
configuran “modos de vida”.

Servicios de salud medicalizados y núcleo de
acumulación de capital (mercancías)

Las personas son sujetos políticos (alternativas:
ej. “vivir bien”)
Las implicaciones en la acción:

Es necesario captar los procesos de
producción y reproducción concretos en las
sociedades y grupos humanos para actuar.

La acción se orienta en los diferentes niveles
con responsabilidades desiguales, porque el
ejercicio de poder es también desigual.

La acción transectorial es necesaria desde la
identificación de los problemas y su
determinación.

Es necesario superar la medicalización y el
complejo médico industrial y financiero.

Los sujetos políticos son transformadores
de su propia realidad (emancipación).
La imagen de la determinación
Breilh, 2003
Énfasis en estructura
y procesos de
producciónreproducción y
deterioro-protección,
en relaciones de
poder.
singular
Particular
General
Castellanos PL, 1998:
Salud y enfermedad son fenómenos sociales
Énfasis en magnitudes de
complejidad (macro-meso-micro)
Determinantes sociales en la Epidemiología social anglosajona
(Marmot et al, 1978; Townsend & Davidson, 1982; Withehead, 1991; Marmot &
Wilkinson, 2006; CDSS-OMS, 2008)
La lógica conceptual:

Surge desde la preocupación sobre las
desigualdades “injustas y evitables” en salud.

Los contextos sociales, económicos y políticos
determinan la salud de las personas, porque
definen la posición social.

La estratificación se produce por las diferencias
en educación, ubicación laboral, los ingresos y la
cohesión social

En el nivel individual se concretan
determinantes específicos (condiciones de vida:
exposición diferencial y vulnerabilidad
diferencial)

Los servicios de salud operan respondiendo de
manera desigual a los daños

Los resultados desiguales pueden aumentar la
estratificación social
Las implicaciones en la acción:

La identificación detallada de los
determinantes sociales específicos
permite reducir inequidades (condiciones
de vida y “distribución” de poder)

Las acciones requieren voluntad política y
decisión de los Estados

Las acciones requieren alianza estratégica
entre Estado-Sociedad Civil

Afectar condiciones de vida y
distribución de poder.

Los que sufren inequidades deben
participar en la transformación.
SOCIEDAD
INDIVIDUO
Influencias sobre estratificación
Posición Social
Disminución de exposicíón
Contexto
Social
Exposición
Disminución de fragilidad
Contexto
Político
Prevención de consecuencias
inequitativas
Enfermedad o traumatismo
Consecuencias
Adaptado por A. De Negri de Diderichsen y Hallqvist - 1998
Imagen de los determinantes sociales
(tomado de documento conceptual de Comisión de Determinantes Sociales de la
Salud-OMS, 2005)
Marco de las principales categorías y vías de acción
de los determinantes sociales
Tomado de: CSDH-OMS, 2008 (presentación oficial del informe final )
Relaciones entre la corriente de pensamiento y la posición política
El enfoque de la
epidemiología
multicausal, base de la
Salud Pública
tradicional, se
aproxima a la posición
liberal (contractual o
regulada), por la vía del
individualismo
metodológico, base de
la economía neoclásica
y de la ética liberal
contractualista
(hombres libres e
iguales que se
encuentra en el
mercado)
La epidemiología
social anglosajona,
base del enfoque de
“determinantes
sociales de la salud”,
aproxima a la posición
socialdemócrata, por
la vía de la
interdependencia, base
de la economía del
bienestar y de la ética
socialdemócrata de los
DESC (libertad de,
libertad para) o
liberalismo kantiano
(sujeto moral
responsable y
dignidad).
La Epidemiología
crítica, base de la MSSCL, se aproxima a la
posición socialista, por
la vía del materialismo
histórico, base de la
economía neomarxista
y de la ética socialista
del sujeto histórico
emancipado.
¿Conflictos?
¿Contactos?
La hegemonía transforma el concepto y el alcance de
“determinantes sociales”
Tres principios de acción
1.
Mejorar las condiciones de vida, es decir, las
circunstancias en que la población nace, crece,
vive, trabaja y envejece
2.
Luchar contra la distribución desigual del
poder, el dinero y los recursos, esto es, los
factores estructurales de los que dependen las
condiciones de vida, a nivel mundial, nacional y
local.
3.
Medir la magnitud del problema, evaluar las
intervenciones, ampliar la base de
conocimientos, dotarse de personal capacitado
en materia de determinantes sociales de la salud
y sensibilizar a la opinión pública a ese respecto.
La hegemonía transforma el concepto y el alcance de
“determinantes sociales”
En el debate político de la Conferencia Mundial sobre los
Determinantes Sociales de la Salud, Rio de Janeiro, octubre de
2011:
“Reiteramos nuestra determinación de actuar sobre los determinantes sociales de la salud
tal y como se acordó de forma colectiva en la Asamblea Mundial de la Salud y quedó
reflejado en la resolución WHA62.14 («Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre
los determinantes sociales de la salud»), en la que se toma nota de las tres
recomendaciones generales de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, a
saber: mejorar las condiciones de vida; luchar contra la distribución no equitativa del
poder, el dinero y los recursos, y medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los
efectos de las intervenciones”.
Pero…
La hegemonía transforma el concepto y el alcance de
“determinantes sociales”
Las estrategias de acción se limitan y ya no hablan de distribución
del poder:
i.
adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y del
desarrollo;
ii.
fomentar la participación en la formulación y aplicación de las
políticas;
iii.
seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las
inequidades sanitarias;
iv. fortalecer la gobernanza y la colaboración en todo el mundo; y
v.
vigilar los progresos y reforzar la rendición de cuentas.
De allí las declaraciones alternativas de organizaciones sociales y
académicas
La hegemonía transforma el concepto y el alcance de
“determinantes sociales”
En Colombia, donde la hegemonía de la economía neoclásica en
salud produjo la reforma estructural más profunda de América
Latina (aseguramiento con competencia regulada y subsidio a la
demanda de los pobres), se definió así los determinantes sociales en
una ley estatutaria para regular el “derecho fundamental a la salud”:
“Se entiende por determinantes sociales de salud aquellos factores que
determinan la aparición de la enfermedad, tales como los sociales, económicos,
culturales, nutricionales, ambientales, ocupacionales, habitacionales, de
educación y de acceso a los servicios públicos, los cuales serán financiados con
recursos diferentes a los destinados al cubrimiento de los servicios y tecnologías
de salud”
¿Hay algo sobre equidad? ¿Algo sobre el poder? ¿Algo sobre la acumulación?
La hegemonía transforma el concepto y el alcance de
“determinantes sociales”
En Colombia, en un proyecto de ley que profundiza la reforma
pro-mercado de competencia regulada aparece:
Artículo 19. Prestación del servicio de salud. La prestación del servicio de salud
comprende las acciones de salud pública y las prestaciones individuales. Las acciones de
salud pública estarán a cargo de las Entidades Territoriales y serán prestadas dentro de su
jurisdicción. Las prestaciones individuales estarán a cargo de los Gestores de Servicios de
Salud, y son aquellas contenidas en Mi-Plan. Los Gestores de Servicios de Salud
conformarán Redes de Prestadores de Servicios de Salud, las cuales operarán en Áreas de
Gestión Sanitarias definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social .
Parágrafo 1. Las acciones de salud pública son aquellas que se realizan sobre
elementos o factores del entorno o los comportamientos de las personas para modificar
determinantes de la salud en la población. Comprenden las acciones colectivas de
promoción de la salud, prevención de la enfermedad y las que se realicen en
cumplimiento de las funciones de salud pública como la vigilancia sanitaria, la vigilancia
en salud pública y la planeación de la salud en el territorio.
Fundamentos y lógica del SGSSS funcional a la acumulación global en salud
Aplicación de teorías neoclásicas y neoinstitucionalistas en salud (BM, 1987, 1993;
Frenk y Londoño, 1997; Ley 100 ,1122, 1438)
“Aseguramiento con competencia regulada y subsidio a la demanda”
Bienes privados:
Bienes públicos:
Servicios de atención de
enfermedades
Acciones frente a problemas
con altas externalidades (SP)
Elección
racional
Principalagente
Estado
descentralizado
Mercado regulado
de aseguramiento
Competencia
regulada
Subsidio a la
demanda
focalizado
Consumidor
informado
Incorporación
de pobres al
mercado por
asistencia
pública
Conciencia de debate y líneas de transformación

No basta con identificar las inequidades y los procesos que las
producen y reproducen.

Las estructuras de poder también definen hegemonías que
reproducen inequidades (relaciones saber-poder).

Es necesario propiciar el debate público para la transformación:

Contar con escenarios, reglas y recursos para el debate público, dentro y
fuera del Estado.

Debatir sobre lo que significa salud y qué es justo en salud en sociedades
concretas.

Reconocer desigualdades de poder, de posibilidades de expresión, de
movilización y de transformación.

Contar con referentes sociales concretos para contrastar realidades y
situaciones (“Buen vivir” alternativa a la medicalización?)

Contar con referentes globales con pretensión de igualdad: enfoque de
derechos interdependientes y universales (de ciudadanía social).
Gracias