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Alteraciones del estado de consciencia. Sueño. Epilepsia. Coma. PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 1 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño La tercera parte de la vida nos la pasamos durmiendo. Hasta un 15% de la población padece trastornos del sueño. Se asocia a enfermedades: ictus, hipertensión arterial, enfermedades coronarias, alteraciones psíquicas, disfunciones hormonales, etc. Disminuye la calidad de vida. PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 2 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño Vigilia Sueño PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 3 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño Vigilia Función encefálica Ritmo circadiano Sueño PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 4 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño VIGILIA Tálamo SRA del mesencéfalo (neuronas catecolaminérgicas) PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 5 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño VIGILIA Tálamo Locus coeruleus (neuronas noradrenérgicas) PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 6 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño VIGILIA Tálamo Núcleos del rafe (neuronas serotoninérgicas) PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 7 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño VIGILIA Tálamo Hipotálamo posterior (neuronas histaminérgicas) PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 8 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño Corteza cerebral VIGILIA Tálamo PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 9 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño Corteza cerebral VIGILIA SISTEMA SISTEMA SENSITIVO SENSORIAL PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 10 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño SUEÑO HIPOTÁLAMO PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 11 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño SUEÑO HIPOTÁLAMO Núcleo preóptico ventrolateral PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 12 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño SUEÑO HIPOTÁLAMO Núcleo preóptico ventrolateral PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 13 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño SUEÑO HIPOTÁLAMO Núcleo preóptico ventrolateral X X X X PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 14 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño SUEÑO NORMAL Función homeostática y reparadora. Duración entre 5 y 9 h: • Función autorregulada por el cerebro. • Variabilidad individual: influencia de factores externos. • Oscilación con la edad (fenómeno de la siesta). Fases: 4-5 ciclos de 90 a 120 min cada uno en los que se pasa de forma ordenada por los siguientes estadios: Sueño NREM fase I (5 %). Sueño NREM fase II (50 %). Sueño NREM fase III/IV (20 %). Sueño REM (25 %). PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 15 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño SUEÑO NORMAL Sueño no REM (NREM – No Rapid Eye Movements) o sueño lento: • EEG lento, con husos de sueño. • Respiración pausada y lenta. • Disminución de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial. • Incremento de la actividad neuroendocrinológica. • Hipotonía muscular. • Actividad mental muy escasa y no se recuerda. • Movimientos oculares escasos (fase I) o nulos (fase II y fase III/IV). PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 16 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño SUEÑO NORMAL Sueño REM o sueño rápido: • Actividad EEG parecida a la vigilia. • Paradoja: hipotonía muscular con actividad muscular rápida (REM y mioclonías). • Actividad onírica (se recuerda si se despierta en esta fase). • Erecciones. • Incremento de la frecuencia respiratoria, de la frecuencia cardíaca (con alteraciones del ritmo) y de la presión arterial. PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 17 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño SUEÑO NORMAL Vigilia I II III/IV NREM PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 REM José Castillo 18 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño TRASTORNOS DEL SUEÑO (I) Insomnios: disminución en la duración, profundidad o capacidad restauradora del sueño. • Idiopático. • Familiar. • Secundarios: o Psicofisiológico. o Fármacos. o Drogas. o Estímulos externos (dolor ...). Trastornos del sueño relacionados con problemas respiratorios. • Síndrome de apnea del sueño (>30 apneas de >10 seg en 6 h). o SAS central. o SAS obstructivo. o SAS mixto. PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 19 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño TRASTORNOS DEL SUEÑO (II) Hipersomnias de origen central. • Síndrome de Gelineau: o Entrada súbita en sueño REM. o Narcolepsia (ataque de sueño irresistible). o Cataplejia (pérdida del tono muscular). o Parálisis del inicio del sueño o del despertar. o Alucinaciones hipnogógicas o hipnopómpicas. • Somnolencia inapropiada. • Síndrome de Kleine-Levin: o Varones adolescentes. o Trastornos de la conducta. o Hipersexualidad. o Bulimia. PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 20 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño TRASTORNOS DEL SUEÑO (y III) Trastornos del ritmo circadiano: • Patrón “alondra”. • Patrón “búho”. • Laboral. • Jet-lag. Parasomnias: • Sonambulismo. • Automatismos del sueño. • Terrores nocturnos. • Pesadillas. • Mioclonías del sueño. • Trastorno de la conducta durante el sueño REM. Alteraciones del sueño relacionados con trastornos del movimiento: Síndrome de piernas inquietas. Calambres. Bruxismo. PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 21 Alteraciones del estado de consciencia: Sueño Somnolencia diurna Trastornos del sueño AFECTACIÓN DE LA CALIDAD DE LA VIDA Enfermedades asociadas PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 Disminución rendimiento escolar/académico. Disminución rendimiento laboral. ACCIDENTES. José Castillo Hipertensión arterial. Ictus. Enfermedad coronaria. Trastornos neuroendocrinos. Trastorno sexuales. Alteraciones psicológicas. Cansancio. 22 Alteraciones del estado de consciencia: Epilepsia Espacio intersináptico ++ [Na+][Ca ] Espacio intracelular PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 [Na+][Ca++] José Castillo 23 Alteraciones del estado de consciencia: Epilepsia + [] GABA AMPA Cl- [] PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 Na+ NMDA Ca++ José Castillo + [] 24 Alteraciones del estado de consciencia: Epilepsia Neuronas en candelabro Neuronas piramidales (gabaérgicas) (glutamatérgicas) PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 25 Alteraciones del estado de consciencia: Epilepsia Crisis epiléptica PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 ≠ José Castillo Epilepsia 26 Alteraciones del estado de consciencia: Epilepsia Crisis epiléptica • • • • Manifestación clínica Descarga hipersincrónica Anormal y excesiva De una población de neuronas corticales PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 27 Alteraciones del estado de consciencia: Epilepsia Propagación de la crisis Crisis epiléptica • • • • Manifestación clínica Descarga hipersincrónica Anormal y excesiva De una población de neuronas corticales PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 28 Alteraciones del estado de consciencia: Epilepsia Propagación de la crisis Crisis epiléptica • • • • Manifestación clínica Descarga hipersincrónica Anormal y excesiva De una población de neuronas corticales Cese de la crisis • • Agotamiento Inhibición PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 29 Alteraciones del estado de consciencia: Epilepsia PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 30 Alteraciones del estado de consciencia: Epilepsia PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 31 Alteraciones del estado de consciencia: Epilepsia Clasificación de las crisis epilépticas Clasificación etiológica: • Idiopáticas • Criptogénicas • Sintomáticas PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 32 Alteraciones del estado de consciencia: Epilepsia Clasificación de las crisis epilépticas Clasificación etiológica: • Idiopáticas • Criptogénicas • Sintomáticas Clasificación clínico-fisiopatológica: Parciales: • Simples (preservación de la consciencia). • Complejas (afectación de la consciencia). Generalizadas PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 33 Alteraciones del estado de consciencia: Epilepsia Clasificación de las crisis epilépticas Clasificación etiológica: • Idiopáticas • Criptogénicas • Sintomáticas Motoras (jacksonianas, versivas) Sensoriales Autonómicas Psíquicas Clasificación clínico-fisiopatológica: Parciales: • Simples (preservación de la consciencia). • Complejas (afectación de la consciencia). Generalizadas PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo Ausencias Mioclónicas Clónicas Tónicas Tónico-clónicas Atónicas 34 Alteraciones del estado de consciencia: Epilepsia Crisis epiléptica Epilepsia Episodio agudo Enfermedad crónica ≥ 2 crisis PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 35 Alteraciones del estado de consciencia: Coma Consciencia vs. conciencia Proceso fisiológico, mediante el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de sí mismo y de su entorno. SARA Contenido Despertar Suma de las funciones mentales cognoscitivas y afectivas. Ligado al estado de alerta. HEMISFERIOS SISTEMA ACTIVADOR CEREBRALES RETICULAR ASCENDENTE (SARA) PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 36 Alteraciones del estado de consciencia: Coma Somnolencia Respuestas lentas, pero adecuadas. Obnubilación Responden a órdenes verbales simples, pero no complejas. Estupor No responden a órdenes verbales, pero sí a estímulos dolorosos. Coma No responden a estímulos verbales, ni dolorosos. Abolición del ciclo sueño/despertar. Estado vegetativo persistente • Desconectado del medio y de sí mismo. • Mantiene funciones cardíacas, respiratorias y el ciclo vigilia/sueño. Estado de mínima conciencia • Lo mismo que el anterior pero puede mantener cierto contacto con el exterior. PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 37 Alteraciones del estado de consciencia: Coma Descerebración Escala de Glasgow para el coma ABERTURA DE OJOS • Espontánea • A la voz • Al dolor • No los abre RESPUESTA VERBAL • Orientado • Confuso • Inapropiado • Incomprensible • Ninguna RESPUESTA MOTORA • Obedece una orden • Localiza el dolor • Retira la extremidad • Flexión anormal • Extensión anormal • Sin respuesta Decorticación 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 <8 PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 38 Alteraciones del estado de consciencia: Coma Etiopatogenia del coma Lesiones supratentoriales Lesiones infratentoriales Procesos metabólicos o difusos (70%) PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 39 Alteraciones del estado de consciencia: Coma PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 40 Alteraciones del estado de consciencia: Coma CRITERIOS DE MUERTE CEREBRAL Coma de etiología conocida y de carácter irreversible. Evidencia de lesión destructiva del SNC. Apnea persistente tras desconexión de 10 minutos de la ventilación artificial. Pupilas intermedias con reflejos fotomotores y de tronco cerebral abolidos. Trazado EEG isoeléctrico > 30 min. Ausencia de circulación cerebral(doppler transcraneal). PROPEDÉUTICA 2013 - 2014 José Castillo 41