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Tumores Cerebrales Primarios
Jorge Torres Sánchez
R1MI
Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867–890
Rates are per 100,000 population, age-adjusted to the 2000 United States (19 age groups) standard and based on
cancer incidence data from the following registries: Arizona, Colorado, Connecticut, Delaware, Idaho, Maine,
Massachusetts, Minnesota, Montana, New Mexico, New York, North Carolina, Texas, Utah, and Virginia.
From CBTRUS statistical report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998–2002.
Epidemiología
Epidemiología
Age-specific incidence rates of primary CNS tumors, 1998–2002, according to major histologic groupings, CBTRUS.
(Reported in tabular form in CBTRUS (2005) statistical report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998–2002.)
Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867–890
Epidemiología
Age-specific incidence rates of primary neuroepithelial brain tumors and meningioma, 1998–2002, CBTRUS. (Reported in tabular
form in CBTRUS (2005) statistical report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998–2002.)
Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867–890
Epidemiología
Age-specific incidence rates of primary CNS histologies more common among children, 1998–2002, CBTRUS. (Reported in tabular form in
CBTRUS (2005) statistical report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998–2002.)
Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867–890
Epidemiología
Two-year relative survival probabilities of primary malignant CNS tumors according to age at diagnosis and histologic type, based on the follow-up of
individuals diagnosed between 1973 and 2002, SEER, compiled by CBTRUS. (Reported in tabular form in CBTRUS (2005) statistical report: Primary
Brain Tumors in the United States, 1998–2002.)
Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867–890
Epidemiología
Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867–890
Etiología
• Radiaciones ionizantes: único factor ambiental  Gliomas.
• Síndromes hereditarios
– Genes supresores de tumor
– Protooncogenes
Etiología
• Mutaciones somáticas
– Glioblastoma multiforme
1. Astrocitoma – Acumulación de mutaciones – eliminación
de cromosoma 17 y activación p53 – glioma maligno
2. 33% mutación de novo del EGFR
– Tumores astocíticos: pérdida de DNA 10p, 17p, 13q y
9.
– Oligodendriogliomas: eliminación de 1p y 19q
– Meningiomas: pérdida de 22q (gen de
neurofibromatosis tipo 2).
Clasificación: OMS
• Incorpora e interrelaciona:
– Morfología
– Citogenética
– Genética molecular
– Marcadores inmunológicos
Clasificación
I. Tumores Neuroepiteliales
II. Tumores Meníngeos
III. Tumores de Células
Germinativas
IV. Tumores de la región selar
V. Tumores de histiogénes
incierta
VI. Linfoma primario del SNC
VII. Tumores de nervios
periféricos que afectan al
SNC
VIII. Tumores Metástasicos
Clasificación: OMS
• Establece una escala del grado de
degeneración:
Grados Histológicos por la OMS
Grado I: lesiones de bajo potencial proliferativo, de naturaleza frecuentemente
discreta y posibilidad de curación al cabo de la resección quirúrgica sola.
Grado II: lesiones que por lo general son infiltrantes y de baja actividad mitótica pero
que recidivan. Algunos tipos de tumores tienden a avanzar a grados más altos de
degeneración.
Grado III: lesiones de neoplasia histológica probada, en general, en forma de actividad
mitótica, capacidad de infiltración claramente expresada y anaplasia.
Grado IV: lesiones que presentan actividad mitótica que las hace propensas a la
necrosis y, en general, se relacionan con evolución prequirúrgica y posquirúrgica
rápida de la enfermedad.
Clasificación: OMS
• No se clasifica de acuerdo
al sistema TNM
– T:
• Es menos relevante que la
histología y ubicación del
tumor.
– N:
• Cerebro y médula No
tienen sistema linfático.
– M:
• Los pacientes no viven lo
suficiente para desarrollar
enfermedad metastásica.
A. Tumores Neurogliales
B. Tumores Neurorales y Mixtos Neurogliales
C. Tumonres No Neurogliales
I. TUMORES NEUROEPITELIALES
A. Tumores Neurogliales
1.
Tumores Astrocíticos
a.
b.
c.
d.
e.
f.
2.
Tumores Oligodendrogliales
a.
b.
3.
Oligoastrocitoma
Oligoastrocitoma anaplásico
Tumores ependimarios
a.
b.
c.
d.
5.
Oligodendroglioma
Oligodendroglioma anaplásico
Gliomas mixtos
a.
b.
4.
Astrocitoma pilocítico
Astrocitoma difuso (incluye fibrilar, protoplásmico, gemistocítico)
Astrocitoma anaplásico
Glioblastoma
Xantoastrocitoma pleomórfico
Astrocitoma subependimario de células gigantes
Ependimoma mixopapilar
Subependimoma
Ependimoma (celular, papilar, de células claras y tanicítico)
Ependimoma anaplásico
Tumores neuroepiteliales de origen incierto
a.
b.
c.
Astroblastoma
Glioma coroide del tercer ventrículo
Gliomatosis cerebri
Astrocitoma
• El más frecuente.
• Grado I: Excelente
pronóstico depués de
extirpación quirúrgica.
– Pilocítico juvenil
– Subependimario de
células gigantes (sujetos
con esclerosis tuberosa)
– Xantoastrocitoma
pleiomórfico
• Grado II: Astrocitoma
• Grado III: Astrocitoma
Anaplásico
• Grado IV: Glioblastoma
multiforme (GBM)
Gliomas
Ratios of male-to-female average annual glioma incidence rates according to age group. (Data from SEER Program. SEER*Stat
Database: incidence - SEER 9 Registries Public-Use, Nov 2005 Sub (1973–2003), National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance
Research Program, Cancer Statistics Branch, released April 2006, based on the November 2005 submission.)
Fisher et al. Epidemiology of Brain Tumors. Neurol Clin 25 (2007) 867–890
Astrocitoma
Proliferación y Necrosis
epitelial
Anticipan
Comportamiento
Agresivo
Astrocitoma
• SOBREVIDA
– Grados I o II = 93.5 m
– Grado III = 2.4 m
– Grado IV = 5.1 m
– Ac’s vs Ag’s nucleares de
las Cels de Proliferación
(PCNA)
– Ac monoclonal Ki-67
• Recidivantes!
• Signos Clínicos de Mal
Pronóstico:
– > 65 años
– Karnofsky bajo
Astrocitoma
BAJA MALIGNIDAD
• Niños > Adultos
• A. Pilocítico
–
–
–
–
Tumor más común en niños
En cerebelo
Infiltral
Acumulan mutaciones con el
tiempo
– Qx: no curativa
– RT inmediata: retrasa su
progresión
ALTA MALIGNIDAD
• Adultos > Niños
• Supratentoriales
• Sin margen definido
• Migran siguiendo sustancia
blanca.
• Letales:
– Grado III: <3 años.
– Grado IV: <1 año.
• En fosa posterior – Mets –
LCR de columna
Patogenia del Glioblastoma
Multiforme
Astrocitoma
ALTA MALIGNIDAD
• Glucocorticoides
– Se inician desde el Dx
• Qx
– Extirpación enérgica
• RT: 5000 a 7000 cGy
–
–
–
–
Prolonga supervivencia
Mejora calidad de vida
RxQx estereotáxica
Braquiterapia intersticial
• Recidivas tumorales
• QT
– Adyuvante
– Temozolamid: Vía Oral !!
– Nitrosoureas (Carmustina
BCNU, Lomustina CCNU)
– *GBM con EGFR+
• Gefitinib
Astrocitoma
• GLIOMATOSIS CEREBRAL
– Infiltración Difusa del Encéfalo sin una masa
focalizada
– Clx:
•
•
•
•
Sd multifocal
Demencia
Cambios de personalidad
Convulsiones
– Neuroimagen ??  Necesaria la Bx
– RT panencefálica ó Temozolamida
Oligodendrogliomas
• 15% de los gliomas en
adultos
• Supervivencia
• Supervivencia:
– Grado II: 7 a 8 años
– Grado III: 5 años
• Supratentoriales
• 30% contiene áreas de
calcificación
• Menos infiltrantes que
astrocitomas
Oligodendrogliomas
• Glioma mixto u
oligoastrocitoma
– Mientras más sea el
componente
oligodendroglial más
benigno será la
evolución clínica
• Dx = Bx
• QT
Procarbazina + Lomustina +
Vincristina (PCV)
– Deleción de 1p
Ependimoma
Ependimoma mixopapilar
• El más común en adultos.
• Produce mucina
• Intracraneales o intraespinales
• Después de resección total, sobrevida libre de
enfermedad a 5 años: +80%
Meduloblastomas y Tumores
Neuroectodérmicos Primitivos (PNET)
• Se originan de células precursoras neurales
• Fosa posterior (50%)
• Junto con astrocitomas son los tumores
malignos más frecuentes en niños.
• PNET: Tumores histológicamente
indistinguibles del meduloblastoma pero en
adultos, o en niños con localización
supratentorial . Diseminación por LCR.
B. Tumores neuronales y mixtos
neurogliales (con algunos componentes
neurogliales)
1. Ganglocitoma
2. Ganglioglioma
3. Astrocitoma y ganglioglioma desmoplásico
infantil
4. Tumor neuroepitelial disembrioplásico
5. Neurocitoma central
6. Liponeurocitoma cerebeloso
7. Paraganglioma
C. Tumores No Neurogliales
A. Tumores embrionarios
a. Empendimoblastoma
b. Meduloblastoma
c. Tumor neuroectodérmico primitivo supratentorial (TNPS)
B. Tumores del plexo coroideo
a. Papiloma del plexo coroideo
b. Carcinoma del plexo coroideo
C. Tumores pineales parenquimatosos
a. Pineoblastoma
b. Pinealocitoma
c. Tumor pineal parenquimatoso de diferenciación
intermedia
A. Meningioma
B. Hemangiopericitoma
C. Lesión melanocítica
II. TUMORES MENÍNGEOS
Meningioma
• Derivan del mesodermo
• Mujeres > Hombres
• Máxima indicencia: edad
media
• Unidos a dura madre e
invaden cráneo
• Localización:
–
–
–
–
Seno sagital
Convexidades cerebrales
Ángulo puntocerebeloso
Región dorsal ME
• Dx:
– TAC o RMN
– Crisis convulsiva focal
– Déficit focal lentamente
progresivo
– Síntomas de HIC
Meningioma
IMAGEN
• Masa extraaxial
• Su base en duramadre
• Refuerzo uniforme con
el contraste
• “Cola dural”
Meningioma
• Resección Qx = Curativa
• RT local reduce el índice
de recurrencias a <10%
• No candidato Qx 
Radiocirugía
• Algunos son agresivos e
invaden cerebro
• Pequeños meningiomas
asintomáticos
incidentales en
ancianos:
– Control radiológico
– Crecen pocos mm/año
– Asintomáticos
Meningioma
• HEMANGIOPERICITOMA
– NO es un meningioma
– Tumor meníngeo de comportamiento agresivo
– Recidivan frecuentemente
– RT adyuvante Obligatoria
Tumores epidermoides
• Tumores quísticos:
– Células epidérmicas
proliferativas en la
periferia
– Células epidérmicas
maduras en el centro
• Origen: restos
epidérmicos
embrionarios
• Localización:
–
–
–
–
–
Extraaxial
Cerca de la línea media
Fosa craneal media
Encima de la silla turca
Ángulo pontocerebeloso
• Tx:
– Quirúrgico
Quistes dermoides
• Origen: restos
embrionarios cutáneos
• Localización:
– Línea media
– Supratentoriales
– Ángulo pontocerebeloso
• Histología:
–
–
–
–
Epidermis
Folículos pilosos
Glándulas sudoríparas
Se calcifican con
frecuencia
• Tratamiento:
– Qx
Quistes coloides
• Origen: Desconocido
• Localización:
– 3er Ventrículo
– Pueden obstruir flujo de LCR
• Tratamiento:
– Qx: puede ser curativa
Facomatosis
Autosómico Dominante
SÍNDROMES NEUROCUTÁNEOS
NF-1 VON RECKLINGHAUSEN
• Mutación del gen NF1 cromosoma 17 (neurofibromina)
– GTPasa de ras.
1. Neurofibromas
I.
II.
2.
3.
4.
5.
Cels Schwann + Neurofibromas (gliomas ópticos,
ependimomas, meningiomas, astrocitomas,
feocromocitomas)
Pueden degenerar Sarcomatosos
Lesiones pigmentadas en piel “manchas café con leche”
Pecas en áreas no expuestas
Hamartomas del iris: Nódulos de Lisch
Pseudoartrosis de la tibia
NF-2
• Mutación del gen NF2 cromosoma 22q
(neurofibromina 2/schwannomina/merlina)
• Schwannomas vestibulares bilaterales
• Predisposición a: meningiomas, gliomas y
Schwannomas
• Catarata:
– Opacidad lenticular subcapsular posterior juvenil
Esclerosis tuberosa (Enf. Bourneville)
• Lesiones cutáneas
– Adenomas sebáceos
(angiofibromas faciales)
– Manchas hipopigmentadas
en forma de hoja de fresno
(lámpara de Wood)
– Placas de piel de zapa
(engrosamiento
amarillento de la piel en
región lumbosacra)
– Nevos despigmentados
• Convulsiones
• Retraso mental
• Mutación en el gen TSC-1
en 9q o del gen TSC-2 en
16p (tuberinas)
• IMAGEN:
– Nódulos subependimarios
– Astrocitomas en la infancia
(>90% de cels gigantes)
• Rabdomiomas del
miocardio
• Angiomiomas renales,
hepáticos, suprarrenales y
pancreáticos.
SÍNDROME DE VON HIPPEL-LINDAU
• Mutación del gen de von
Hippel-Lindau (VHL) en el
cromosoma 3p:
– modulación de la
transducción de señales en
respuesta a la hipoxia
celular.
• Hemangioblastomas
retinianos, cerebelosos y
medulares
• Tumores quísticos de
crecimiento lento.
• Hipernefromas,
carcinomas de células
renales, feocromocitomas
y quistes renales,
pancreáticos, hepáticos o
del epidídimo
• Hemangioblastomas:
– Producen EPO
– policitemia
A. Germinoma.
B. Carcinoma embrionario.
C. Tumor del saco vitelino (tumor del seno
endodérmico).
D. Coriocarcinoma.
E. Teratoma.
F. Tumor mixto de células germinativas.
III. TUMORES DE CÉLULAS
GERMINATIVAS
A. Adenoma de la hipófisis.
B. Carcinoma hipofisario.
C. Craneofaringioma
TUMORES DE LA REGION SELAR
Craneofaringiomas
• Origen: Restos de la bolsa
de Rathke
• Localización:
– Encima de la silla turca
• Clx:
– Retraso de crecimiento en
niños
– Disfunción endócrina en
adultos
– Hemianopsia bitemporal
• Histología:
– Se parecen a tumores
epidermoides.
– Algunas veces quísticos
– En 80% de los adultos
están calcificados
• Tratamiento:
– Qx
– RT externa
– Radiocirugía estereotáctica
A. Hemangioblastoma capilar
V. TUMORES DE HISTIOGÉNESIS
INCIERTA
VI. LINFOMA PRIMARIO DEL SNC
A. Schwannoma
VII. TUMORES DE LOS NERVIOS
PERIFERICOS QUE AFECTAN AL SNC
Schwannomas
neuromas, neurinomas o neurolemomas
• Origen: Células de Schwann
• 1er Lugar: 8º nervio craneal
– Rama vestibular
– Hipoacusia progresiva unilateral
• 2do Lugar: 5º nervio craneal
• Excepto en NC 1 y 2 (Oligodendroglia)
• NF2: predispone Schwannomas vestibulares
– Comprime cerebelo, protuberancia, NC 7.
• Tx: QX / Radiocirugía
Schwannomas
neuromas, neurinomas o neurolemomas
RMN
• Intensificación densa y
uniforme
• Agrandan el conducto
auditivo interno
(No los vamos a ver)!
VIII. TUMORES METASTÁSICOS