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ANESTESIA PARA
CIRUGÍA DE NARIZ
VASCO ORDOÑEZ FERNÁNDEZ
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA
CIRUGÍA NASAL
• Tipos:




Procedimientos sobre la parte externa de la nariz.
Intervensiones en el interior de la cavidad nasal.
Operaciones en los enos paranasales.
Procedimientos que afectan a las estructuras oseas.
• Procedimiento de cirugía menor con A. local y
sedación o A. general.
Técnicas anestésicas
• La elección depende de factores del paciente, de la
duración, localización y complejidad del procedimiento.
• Anestesia local:






Parte anterior del tabique.
Septoplastia.
Turbinectomia.
Cauterizacion
Polipectomia simple
Reduccion de fracturas nasales




Cirugia sinusal.
Seno frontal.
Base de craneo.
Resecciones craneofaciales.
• Anestesia general
Valoración pre anestésica
Asma, alergia y anestesia
▫ 40-75% de ptes asmáticos presentan patología
nasosinisal
▫ 2-23% asmáticos o con poliposis tienen alergia a
los aines
▫ Valoración igual independiente de la técnica
anestésica
Vasoconstrictores nasales
• Cocaína 0.5% al 4%
 Taquicardia hipertensión
• Cocaína mas epinefrina
 Disminuye al absorción de cocaína.
• Fenilefrina topico
 Dosis maxima de 0.5 mgs.
 Verifica TA y FC permanente

Bloqueo de la nariz y la cavidad nasal
• Anatomía:
la nariz y la cavidad nasal están
inervadas sensitivamente a partir de
las ramas del V1 y del V2, del nervio
Trigémino.
• La pared lateral del tabique y
seno maxilar; nervio maxilar
superior (V2).
• anterosuperior del tabique y de
la pared lateral de la nariz,
nervio etmoidal anterior (V1)
• El V1 también inerva el seno
etmoidal y el seno frontal.
• La piel de la nariz está inervada por
los nervios infratroclear y
supratroclear (V1) y por el nervio
infraorbitario (V2).
BLOQUEO DEL NERVIO V1
• Posición: frente al paciente del
lado del bloqueo.
• Técnica: infiltración continua
desde la parte media de la ceja
hacia al ángulo interno del ojo.
• Rama por rama:, se inyectan
1-2 cm3 de anestésico local con
epinefrina a 2,5 cm
(supraorbitario) y a 1,5 cm
(infratroclear y supratroclear)
de la línea media.
• Los mismos resultados se
obtienen inyectando 4 a 5 cm3
de AL desde la mitad de la ceja a
ángulos interno del ojo.
• Sale de la fosa media por el agujero redondo, donde emite varias ramas
Bloqueo del nervio V2
• Técnica de Bloqueo del nervio V2
• Posición: decúbito dorsal con la cabeza lateralizada, de modo que el lado a bloquear quede
arriba.
Posición del anestesiólogo: frente al paciente del lado que se va a bloquear.
• Técnica:
• El nervio infraorbitario sale por el agujero infraorbitario, se localiza a aproximadamente unos 5
mm por debajo del borde orbitario sobre una línea imaginaria que parte del centro de la pupila.
• Las áreas que se anestesiarán son la región lateral de la nariz, la mejilla, párpado inferior y el
labio superior del lado infiltrado.
• Al nervio se puede acceder técnicamente de dos maneras.
▫
Intraoral:
 Primero realizar una topicación de anestésico local en la mucosa oral por donde se infiltrará
 Entre el canino y premolar
Inyectar 2 a 4 cc d lidocaína 2% con epinefrina.
▫
Facial.
 Aguja 27G, se infiltra en forma perpendicular a la piel apuntando directamente al foramen
infraorbitario
Inyectar 2 a 4 cc d lidocaína 2% con epinefrina.
• Con estas técnicas no se bloquea la región
central de la nariz
• Bloqueo del nervio nasociliar, rama del V1, si se
quiere trabajar en la nariz.
• Este se bloquea palpando el borde inferior de
los huesos nasales, en su unión con el cartílago.
• El nervio dorsal, rama etmoidal anterior del
nasociliar, emerge a unos 7 mm por debajo de la
unión del cartílago y el hueso nasal.
A demás…
• Cavidad Nasal
 Se instilan solución de anestésico local o se colocan
algodones, de esa manera hiperextendiendo la
cabeza, se acumularán en el proceso esfenoidal.
• Tip: explicar correctamente al paciente el
bloqueo que se realizará, las molestias que
ocasionará la infiltración ( ardor, estornudos,
etc.). Es conveniente realizarlo con un mínimo
grado de sedación.
Anestesia general
• Tubo orotraqueal vs
mascara laríngea
▫ Experiencia del
anestesiólogo.
▫ Duración de la cirugía.
▫ Factores del paciente.
• Extubacion
▫ Profundo.
▫ Despierto.
Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS)
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Se realiza en patologías que se abordan por vía
endonasal.
Cauterización de epistaxis.
Patología neo proliferativa benigna
Neoplasias, de rinofaringe y senos paranasales
Tumores vasculares
Extirpación de grasa retrorbitaria
Cierre de fistulas LCR mantener una óptima combinación y
sinergia entre las variables: técnicas,
destrezas y equipamientos en cirugía y
anestesia.
Anestesia y CENS
• Valoración preoperatoria
 Investigar alergias
 Asma
Triada de Widal (alergias+asma+poliposis nasal.
• Intraoperatorio
 Hemorragia de campo quirúrgico
 Estabilidad hemodinámica y respiratoria
 Monitoria según pte.
• Postoperatorio




Exploración neurológica
Estabilidad hemodinámica
Analgesia
Nausea y vomito
Intraoperatorio en CENS
Factores a valorar
1. La anestesia general puede provocar Agudización asmática.

Alteración función diafragmática, disminución reflejo tusígeno y
función mucociliar.
2. Reposición volemia en angiofibromas y neoplasia
nasosinusales.
3. Administración fluoresceína vía espinal en fistulas LCR 30
min antes de la inducción anestésica.
4. Evitar entrada de sangre en tubo digestivo: colocación
taponamiento faríngeo.
5. Hemorragia campo quirúrgico
• Gittelman-PD, Jacobs-JB, Skorina-J. Comparison of functional
endoscopic sinus surgery under local and general anesthesia. Ann-OtolRhinol-Laryngol. 1993 Apr; 102:289-93
.
 Sangrado de 23 ml por lado en anestesia local
mientras que con anestesia general se reportaron
unos 58 ml por lado.
 Con anestesia local la tasa de complicaciones
operatorias generales fue de 8,7% con un 1,6% de
complicaciones mayores.
 Con anestesia general la tasa de complicaciones
operatorias generales fue de 2,4% con 0% de
complicaciones mayores.
la anestesia local es un procedimiento altamente
estresante a pesar de una menor tasa de sangrado,
mientras que la anestesia general resulta ser una
opción segura y más confortable.
La hemorragia de la mucosa interfiere con
la optima visualización de la anatomía
intranasal e incrementa la incidencia de
complicaciones
Factores que favorecen el sangrado del campo quirúrgico
1.
Cirugía anterior y cicatrices hipertróficas
2.
Apertura nasosinusal estrecha, hiperplasia mucosa e hiperemia.
3.
Sinusitis severa, fúngica, alérgica, poliposis nasal
4.
Extensión de las lesiones según TAC.
5.
Tiempo QX mayor a 2 horas.
6.
Patología pro coagulantes.
7.
Anestesia general.
1. Administración de vasoconstrictor en mucosa nasal
1.
Lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000
2. Medidas físicas: posición Qx semisentada
3. Técnica anestésica: Hemodinamicamente estable
1. Premeditación: midazolam 1-3 mg, atropina 0.4 mg.
2. Inducción:
1.
2.
3.
Remifentanil 1 mcg/kg en 1 minuto / fentanilo 4 – 5mcg/Kg
Propofol 2-3 mgs kg
Relajante muscular
3. Mantenimiento:
1.
2.
sevorane / propofol en infusión
Remifentanil a 0.5mcgs/Kg/min a 0.2 MCG/Kg/min
• Mantenimiento de un cierto nivel de hipotensión
controlada:
 Utilizar una técnica anestésica que proporcione
estabilidad hemodinámica durante todo el proceso
quirúrgico.
• La TAS puede descender entre un 30 y 35 %, no
debe mantenerse inferior a 80 mm Hg
• Existe pacientes q no debe realizarse un descenso
de la TA.
El sangrado quirúrgico no se soluciona siempre
provocando un descenso severo de la tensión arterial
Complicaciones CENS
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Perdida de LCR
Hemorragia intracraneales
Meningitis
Epistaxis
Daño de la orbita
Examen postoperatorio inmediato
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Tamaño pupilas bilateral.
Reactividad pupilar
Morfología ocular
Epifora
Ventilación espontanea eficaz, no obstrucción
mecánica
• Estabilidad hemodinámica
• Valoración neurológica
 Focalización
 Conciencia
 Respuesta a ordenes