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Técnicas anestésicas loco-regionales en cirugía
del cristalino
Javier Mendicute, Aritz Bidaguren, Beatriz Unceta-Barrenechea
INTRODUCCIÓN
La generalización de la facoemulsificación como técnica de
elección en cirugía del cristalino y de la anestesia tópica como técnica anestésica habitual han reducido la necesidad de anestesias
aquinéticas. Además, la técnica quirúrgica ha evolucionado siendo tal vez hoy más necesaria la analgesia que la aquinesia.
No obstante, existen situaciones circunstancias que pueden requerir otros métodos anestésicos que conlleven un bloqueo completo o la aquinesia del globo ocular. Por circunstancias propias del paciente (personalidad, deficiencias mentales,
intolerancia al dolor, entre otras) o de las condiciones del ojo
(patología asociada del segmento anterior, cristalinos luxados,
necesidad de procedimientos combinados, y otros). En general,
los factores relacionados con el ámbito del paciente pueden
precisar, siempre que sea posible, recurrir a la anestesia general; por el contrario, las circunstancias propias del ojo pueden
ser resueltas con técnicas de anestesia loco-regional.
Por todo ello, el conocimiento de las técnicas de anestesia
loco-regional, que revisamos en este capítulo, es imprescindible para cualquier cirujano de segmento anterior, independientemente de que tales técnicas puedan ser practicadas por oftalmólogos o por anestesiólogos. Para todos será necesario
conocer la anatomía del ojo y de sus anejos y la farmacología
de los anestésicos locales utilizados en tales técnicas.
hacia el centro de la cavidad craneal (Fig. 1.1). Su pared lateral forma un ángulo de 45º con la pared medial, que se dispone sagitalmente; de esta forma, las paredes laterales de ambas órbitas forman, entre ellas, un ángulo próximo a 90º (Fig.
1.2). Las relaciones de volumen entre la órbita y el globo presentan variaciones individuales en función de la morfología facial y del tamaño del globo que, en general, suele relacionarse con la situación refractiva del mismo (grande en miopes,
normal en emétropes y pequeño en hipermétropes). El globo
ocular se encuentra ligeramente desplazado superiormente
(Fig. 1.3) dentro de la cavidad orbitaria y su ecuador queda ligeramente por delante del reborde orbitario lateral (Fig. 1.4).
Con fines didácticos, las técnicas anestésicas loco-regionales son mejor entendidas si dividimos la órbita antero-posteriormente en tres espacios1: 1) Orbita anterior; 2) Orbita
media; y 3) Orbita posterior. El compartimento anterior, que incluye la zona preseptal y la posterior próxima al septum orbitario, estará formado por tejido conectivo denso con fibras
elásticas, músculos y algunos espacios adiposos. El compartimento medio, desde el final del anterior hasta un plano imaginario situado a unos 10 mm detrás del polo posterior del
globo ocular, estará ocupado principalmente por músculos, tejido adiposo e incluirá al nervio óptico. Por último, el compartimento posterior que incluye el origen, en el ápex orbitario,
de los músculos, tejido conectivo y es también donde arterias, venas y nervios se encuentran relativamente agrupados.
ANATOMÍA
Inervación motora
La órbita es una estructura anatómica única en cuanto a
las interrelaciones que se establecen entre sus paredes óseas, los vasos sanguíneos, los nervios y el globo ocular propiamente dicho. Además, las variaciones en cuanto a morfología, tamaño, profundidad y relaciones entre órbita y globo
ocular pueden condicionar modificaciones en las técnicas
que se describirán para adaptarlas a las circunstancias propias de un determinado paciente. Por lo mencionado, no solo
es necesario conocer la anatomía del ojo y de sus anejos
sino también conocer las relaciones espaciales que pueden
establecerse en un paciente concreto.
Los nervios motores de los músculos extra-oculares penetran en los músculos a 1-1,5 cm del ápex orbitario; para
los 4 músculos rectos, la inervación motora (III, VI) se localiza en la zona intracónica de la órbita. El nervio troclear (IV)
penetra el músculo oblicuo superior en su recorrido orbitario;
éste es el motivo por el que las inyecciones intracónicas de
anestésico pueden no bloquear la actividad motora del músculo oblicuo mayor1,2. Por el contrario, el nervio motor del
músculo oblicuo inferior presenta un largo recorrido intracónico e infraorbitario discurriendo próximo al borde temporal del
músculo recto inferior antes de penetrar en el mencionado
músculo: por tal motivo, este músculo es rápidamente bloqueado en inyecciones intracónicas de anestésicos1,2.
Para lograr una correcta aquinesia de los músculos extraoculares, los nervios motores deberían ser abordados en
su recorrido intracónico, próximo al ápex orbitario.
Órbita
La órbita presenta una conformación piramidal con base
cuadrangular en su extremo externo y con su vértice orientado
443
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CUIDADOS INTRAOPERATORIOS
Fig. 1. Anatomía orbitaria. Diferentes representaciones de la órbita. 1.1. Visión frontal. Sobre una visión anterior de la órbita puede observarse el aspecto piramidal, con base cuadrangular anterior, que presenta. 1.2. Representación esquemática de la relación entre paredes orbitarias. Se observa el ángulo de 45° entre las paredes medial y lateral y el de 90° entre las laterales de ambas órbitas. 1.3. Globo ocular en relación con la órbita. El globo queda
localizado superiormente en relación con el centro de la órbita. 1.4. Visión lateral. El ecuador del globo se encuentra delante del reborde lateral orbitario.
Inervación sensorial
Las primeras dos ramas del V nervio craneal (nervio trigémino) proporcionan la sensibilidad al globo ocular, a la órbita
y a los anejos oculares.
444
Los nervios frontal, nasociliar y lagrimal (Fig. 2.1 y 2.2) derivan directamente de la primera división del nervio trigémino y
se introducen en la órbita a través de la fisura supraorbitaria.
El nervio frontal se divide a su vez en nervio supraorbitario y nervio supratroclear2 (Fig. 2.2). Introduciendo una aguja
34. TÉCNICAS ANESTÉSICAS LOCO-REGIONALES EN CIRUGÍA DEL CRISTALINO
Fig. 2. Inervación sensorial de la región orbitaria. Pueden observarse en diferentes secciones los nervios sensoriales más relevantes de la región orbitaria. 2.1. Visión frontal. Se representan las áreas sensoriales así como los nervios responsables de la sensibilidad de las mismas. 2.2. Esquema de los nervios sensoriales. En una visión superior se identifican los diferentes nervios así como sus relaciones anatómicas con el globo ocular y el nervio óptico.
por la pared medial de la órbita e inyectando anestésico podremos anestesiar el área inervada por el nervio supratroclear1. El nervio supraorbitario (Fig. 2.1) emerge a nivel de la escotadura supraorbitaria por lo que podremos bloquearlo
inyectando anestésico a ese nivel1.
El nervio nasociliar (Fig. 2) se divide en nervios etmoidales anterior y posterior y el nervio infratroclear. Inyectando
anestésico en un punto, justamente superior al canto medial
y unos milímetros en dirección posterior, pegado a la pared interna de la órbita, bloquearemos toda esta región1.
La rama maxilar o segunda división del nervio trigémino
se introduce en la órbita a través de la fisura infraorbitaria.
Este nervio, que proporciona sensibilidad al párpado inferior
y al canto interno, se puede bloquear a su entrada en el canal infraorbitario con una inyección a nivel del suelo de la órbita a unos pocos milímetros del reborde orbitario inferior1.
La inervación sensorial del globo, la córnea y la conjuntiva perilímbica atraviesa la órbita media y puede ser fácilmente bloqueada tanto por inyecciones retro y peribulbares como
por subtenonianas. Sin embargo, la inervación de la conjuntiva que depende de los nervios lagrimal, frontal e infraorbitario, al no atravesar la órbita media, sólo podrá ser asegurada
por inyecciones de anestésico en la órbita anterior.
Tabla I. Zonas básicas de seguridad para técnicas anestésicas
loco-regionales
1.
2.
3.
4.
5.
Zona infero-temporal
Zona supero-temporal
Zona supero-nasal
Zona infero-nasal
Zona cantal medial
Recordaremos que debido a la organización anatómica
que presentan tanto los nervios motores, intracónicos en órbita posterior, como sensoriales, extracónicos en órbita media, el bloqueo sensorial se logra con mucha más facilidad
que el bloqueo motor. En general, cuando se logra un bloqueo
motor completo, el bloqueo sensorial y de la inervación autónoma del globo están asegurados1,2.
Anatomía aplicada a técnicas de anestesia loco-regional
Conociendo las relaciones entre referencias anatómicas y estructuras vasculares y nerviosas de interés será posible aplicar
las técnicas más adecuadas para cada situación minimizando el
riesgo de complicaciones indeseables. Estas complicaciones pueden ser desde banales (hematoma de repercusión únicamente
estética) hasta potencialmente graves (analgesia o aquinesia insuficientes), graves (perforación del globo ocular o lesión del nervio óptico) o muy graves (complicaciones neurológicas centrales).
Se acepta que existen cinco zonas básicas de seguridad1,2 (Tabla I) para abordar (Fig. 3) tanto la órbita media como
la órbita posterior. La seguridad de tales zonas viene condicionada por estar relativamente libres de estructuras vasculares,
nervios y músculos y ocupadas por compartimentos de tejido
adiposo en los que las agujas penetran con facilidad.
Destacaremos las características propias de estas zonas
básicas1,2:
1. Zona infero-temporal
Tal vez sea el abordaje más utilizado; a través de esta
zona es fácil llegar al espacio intracónico y superada la órbi445
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CUIDADOS INTRAOPERATORIOS
clear del oblicuo mayor, así como la arteria etmoidal anterior
y la vena oftálmica medial superior. Sin embargo, los anestésicos inyectados en esta zona bloquean los nervios frontal y
supratroclear y proporcionan anestesia conjuntival y palpebral
así como aquinesia del elevador y de los músculos recto superior, oblicuo mayor y recto interno. Aunque ha sido comunicado que la inyección de anestésicos en esta localización
puede lograr una anestesia y aquinesia total de párpados y
estructuras orbitarias, para lograrlo son precisos grandes volúmenes de anestésico: por ello, por el riesgo de daño sobre
las estructuras adyacentes y por el posible efecto miotóxico
de los anestésicos, hoy en día es una vía de abordaje casi
abandonada.
4. Zona infero-nasal
Fig. 3. Zonas básicas de seguridad. Se acepta que las zonas representadas en este dibujo son las zonas más seguras para abordar el espacio
intraorbitario con técnicas de anestesia loco-regional. Se detallan las zonas de abordaje infero-temporal (1), supero-temporal (2), supero-nasal
(3), infero-nasal (4) y cantal-medial (5).
ta anterior apenas existen resistencias para alcanzar tanto la
órbita media como la órbita posterior. A través de esta posición, la inyección de anestésico en la órbita anterior logrará
el bloqueo de las fibras motoras del orbicular del VII par y de
las fibras sensoriales de la región infero-lateral de los párpados así como de la conjuntiva bulbar y palpebral. También
desde esta posición es sencillo reorientar la aguja para lograr
una anestesia peribulbar o retrobulbar, al no existir límites
anatómicos netos que superar.
2. Zona supero-temporal
Para alcanzar la órbita media es necesario atravesar el
septum existente entre los músculos rectos lateral y superior
y superarlo puede ofrecer cierta resistencia. En esta localización se recomienda no penetrar más de 10-15 mm. En abordajes más profundos, desde esta zona, existe riesgo de dañar la vena orbitaria superior y de perforar tanto la duramadre
como el seno cavernoso. Con este abordaje se logra acceder
fácilmente a los nervios lagrimal y frontal, logrando anestesia
conjuntival, así como de las fibras motoras del orbicular del
párpado superior; sin embargo, no se logra bloquear ni las fibras motoras del orbicular del párpado inferior ni las sensoriales de la conjuntiva y del párpado inferior.
3. Zona supero-nasal
Esta zona es poco segura para bloqueos loco-regionales
y relativamente peligrosa pues puede dañar el complejo tro446
La órbita puede ser abordada tanto transpalpebral como
transconjuntivalmente con una aguja ligeramente angulada
(10º) inferiormente. La nariz puede ser un impedimento anatómico contundente como para dificultar el correcto posicionamiento de la aguja y existe riesgo de dañar la arteria palpebral, la vena angular y el oblicuo inferior.
5. Zona cantal medial
A través de esta zona es posible alcanzar la órbita transconjuntivalmente evitando tanto el riesgo de sangrado como
las desviaciones de la dirección de la aguja que pueden producirse con un abordaje transcutáneo. El abordaje intracónico es relativamente sencillo pero es necesario prestar atención a evitar el daño del recto medio; para ello se recomienda
utilizar agujas relativamente cortas, de menos de 15 mm,
orientándolas inicialmente hacia la cresta del hueso lagrimal
para retroceder 2 mm y discurrir paralelos a la pared orbitaria medial evitando, siempre, el desplazamiento temporal en
el recorrido de la aguja que pudiera dañar el recto medio. La
inyección superficial en esta zona es eficaz para el bloqueo
motor del orbicular, tanto del párpado superior como del inferior, y para la anestesia sensorial de la conjuntiva bulbar y palpebral medial.
FARMACOLOGÍA BÁSICA DE ANESTÉSICOS
Los anestésicos actúan produciendo una pérdida de sensibilidad en la zona de administración bien por inhibición de
la excitación en las terminaciones nerviosas o por bloqueo en
la conducción en los nervios periféricos.
Se aceptan diferentes teorías sobre la forma en la que se
produce su efecto; entre las más aceptadas2:
1. Los anestésicos locales provocan una alteración a nivel de las membranas celulares con colapso parcial
de los canales iónicos evitando el intercambio iónico.
34. TÉCNICAS ANESTÉSICAS LOCO-REGIONALES EN CIRUGÍA DEL CRISTALINO
2. Los anestésicos bloquean receptores específicos evitando la apertura de los canales del sodio.
En cualquier caso, se produce un bloqueo en la conducción nerviosa.
Las sustancias con actividad anestésica local suelen ser
clasificadas según diferentes criterios2:
1. Según su composición química, aspecto relacionado
con su metabolismo, estabilidad de la solución y alergenicidad. Así, es posible clasificarlos en: 1) Aminoésteres (procaína, clorprocaína, tetracaína); y 2) Amino-amidas (lidocaína, mepivacaína, bupivacaína).
2. En base a su potencia y duración de acción, aspecto relacionado con sus usos clínicos. Desde este punto de
vista, se diferencian: 1) Anestésicos de baja potencia,
corta duración (procaína, cloroprocaína); 2) Anestésicos
de baja potencia y duración intermedias (lidocaína, mepivacaína); y 3) Anestésicos de alta potencia y larga duración (bupivacaína, etidocaína, ropivacaína, tetracaína).
Los fármacos de mayor uso en anestesia para cirugía de
cristalino, así comos sus características y concentraciones de
mayor uso clínico2, quedan recogidos en la Tabla II.
Tabla II. Anestésicos de uso habitual en cirugía de cristalino
Fármaco
Lidocaína
Mepivacaína
Bupivacaína
Procaína
Tetracaína
Concentración
(%)
Inicio
Duración
(horas)
pH
0,5-5
0,5-4
0,25-0,75
1-10
0,5-2
Rápido
Rápido
Lento
Moderado
Rápido
1-2
1,5-3
2-4
0,5-1
0,5-1
6,5
4,5
4,6
5-6,5
4,5-6,5
mente) obligaban a intentar aquinesias no sólo de los músculos extraoculares sino también de la musculatura palpebral.
Los bloqueos tradicionales para la aquinesia palpebral
(Tabla III) han sido descritos, entre otros, por Van Lint3, Atkinson4 y O’Brien5,6. Tales técnicas pretenden bloquear la actividad del nervio facial actuando a diferentes niveles dentro de
su trayectoria anatómica. Actualmente es excepcional tener
que recurrir a ellas.
Bloqueo de Van Lint
BLOQUEOS LOCO-REGIONALES PALPEBRALES
Clásicamente ha habido varios métodos que han sido utilizados como técnica anestésica en cirugía de catarata. En
épocas aún no lejanas, el tamaño de las incisiones y las técnicas utilizadas (intracapsular y extracapsular, fundamental-
Van Lint3 fue el primero en describir un tipo de bloqueo con
anestesia local para la cirugía de cataratas. Dicho bloqueo, conocido como bloqueo de Van Lint, consiste en realizar un pequeño ojal en la piel a nivel del canto externo e insertar una
aguja a lo largo del reborde inferotemporal de la órbita y posteriormente por el reborde superotemporal (Fig. 4.1) inyectando
Fig. 4. Técnicas de bloqueo loco-regional para aquinesia palpebral. Entre las múltiples técnicas, se muestran las más conocidas. 4.1. Técnica de
Van Lint. La aguja se posiciona a lo largo del reborde inferotemporal de la órbita y, posteriormente, por el reborde superotemporal. 4.2. Técnica de
O´Brien. El anestésico se inyecta sobre el cóndilo mandibular por delante del trago.
447
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CUIDADOS INTRAOPERATORIOS
una cantidad variable de anestésico a medida que se procede
a la retirada de la aguja. La posterior aplicación de presión en
el área ayudará a la mejor difusión del anestésico.
El principal y más frecuente efecto secundario de este
tipo de bloqueo es el edema palpebral7.
Bloqueo de Atkinson
El bloqueo de Atkinson4 consiste en bloquear el nervio facial en un punto intermedio entre su origen a nivel del agujero estilomastoideo y el músculo orbicular. Para ello se introduce una aguja a través de un ojal a nivel del borde inferior
del zigomático bajo el canto orbitario externo; la aguja se dirige a lo largo del reborde inferior del zigomático para posteriormente dirigirla en sentido superior a través del arco zigomático en dirección hacia el borde superior de la oreja8,9.
El principal riesgo en este tipo de bloqueo consiste en la
perforación de los vasos temporales superficiales pudiendo
dar lugar a una hemorragia9.
describió un nuevo bloqueo. Inyectando la aguja al mismo nivel (cóndilo mandibular), propone alcanzar el nervio facial antes de su ramificación. Para ello, se sujeta el reborde posterior de la mandíbula y se inyecta la aguja en el punto
inmediatamente anterior al dedo más alto. A este nivel y tras
contactar el hueso con la aguja se inyectan 5 ml de anestésico. De este modo deberíamos conseguir una paresia completa del nervio facial en menos de 1 minuto.
Bloqueo de Nadbath
Este bloqueo11 pretende anestesiar el tronco del nervio
facial a su salida del agujero estilomastoideo y antes de que
éste atraviese la glándula parótida. De todos los bloqueos utilizados para lograr la aquinesia palpebral, éste parece ser el
asociado con el mayor número de complicaciones2,11: disfagia, espasmo laríngeo y alteraciones respiratorias por posible
compromiso de los pares craneales ipsilaterales IX, X y XI.
BLOQUEOS LOCO-REGIONALES OCULARES
Bloqueo de O’Brien
El bloqueo de O’Brien5,6 consiste en paralizar el músculo
orbicular anestesiando las ramas anterior e inferior del nervio
facial. Este bloqueo se consigue mediante la inyección de 2
ml de anestésico sobre el cóndilo mandibular por delante del
trago (Fig. 4.2). Esta localización es fácilmente reconocible pidiendo al paciente abrir y cerrar la boca.
El principal inconveniente de este tipo de bloqueo deriva de
la localización variable del nervio facial que puede dar lugar a un
grado de aquinesia diferente de unos casos a otros. Por ello, al
bloqueo clásico de O’Brien se han adaptado modificaciones; estas consisten en una inyección de anestesia subcutánea a lo largo de la rama posterior del hueso mandibular y una segunda inyección de anestesia superficial a lo largo del arco zigomático7.
Bloqueo de Spaeth
En un intento de evitar las complicaciones derivadas del
bloqueo clásico de O’Brien, (aquinesia incompleta), Spaeth10
En este apartado se revisan las técnicas de anestesia retrobulbar, peribulbar y subtenoniana, tal y como las entendemos y practicamos hoy cuando necesitamos recurrir a tales
técnicas.
Anestesia retrobulbar
El objetivo de la anestesia retrobulbar es conseguir una
aquinesia completa del globo ocular bloqueando los nervios
craneales III, IV y VI así como la anestesia de córnea, conjuntiva y úvea por bloqueo de los nervios ciliares.
Tal técnica consiste en la inyección de un anestésico local en el cono muscular, a nivel del ápex orbitario, provocando un bloqueo intraconal completo.
Descrita por Knapp12, en 1884, su principal desarrollo
vino con la aparición de nuevos agentes anestésicos, como la
procaína, hacia 193013.
Tanto sus ventajas como inconvenientes (Tabla IV) han
sido profusamente recogidos en la literatura1,2,13,14.
Tabla IV. Ventajas e inconvenientes de la anestesia retrobulbar
Ventajas
1. Alta efectividad
2. Menor volumen anestésico que con anestesia peribulbar
3. Consigue una aquinesia casi completa
448
Inconvenientes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Riesgo de complicaciones
Recuperación visual más lenta
Aumento transitorio de la presión intraocular
Ptosis temporal o permanente
Diplopía temporal o permanente
Necesidad de suspender anticoagulantes
Necesidad de oclusión del ojo intervenido
34. TÉCNICAS ANESTÉSICAS LOCO-REGIONALES EN CIRUGÍA DEL CRISTALINO
1. Técnica
Destacaremos los pasos más relevantes del procedimiento:
1. Se instruye al paciente, que se encuentra tumbado,
para que dirija su mirada al frente. Algunos autores
han demostrado que el riesgo de lesionar el nervio óptico es menor en esta posición15 que en la posición
clásica de Atkinson16, mirando hacia arriba y hacia
dentro del ojo a ser anestesiado.
2. Se introduce una aguja de anestesia retrobulbar (máxima longitud de 35 mm y 27 G de calibre) a través
del párpado inferior a un nivel situado entre los músculos recto inferior y recto externo que se corresponde aproximadamente con un punto (Fig. 5) situado entre el tercio externo y los dos tercios internos del
reborde orbitario inferior. Una variante de esta técnica
es, evitando el abordaje transpalpebral, la siguiente:
con el paciente mirando hacia arriba, se retrae el párpado inferior, se introduce la aguja a través del fondo
de saco conjuntival y se continúa del mismo modo
descrito anteriormente. El bisel de la aguja debe estar
dirigido hacia el ojo para reducir el riesgo de perforación durante el procedimiento.
3. Un vez la aguja alcanza el septo orbitario y hemos pasado el ecuador del ojo, la aguja se dirige hacia arriba, en dirección al ápex orbitario (Fig. 5).
4. El septo orbitario y el septo muscular ofrecen una barrera apreciable para el cirujano, lo cual le permitirá re-
conocer el espacio anatómico que atraviesa en cada
momento. Las agujas más romas permitirán apreciar
mejor esta resistencia y son las ideales al inicio de la
curva de aprendizaje.
5. Una vez nos hallemos en el ápex orbitario, se aspira
por la aguja para cerciorarnos de que no hemos perforado ningún vaso e introducimos el anestésico local
(de 3 a 5 ml) en el ápex.
6. Una vez retirada la aguja, maniobra en cuyo recorrido
podemos seguir inyectando pequeños volúmenes de
anestésico, ejercemos presión sobre el globo mediante un Balón de Honan, bolsa de mercurio o perdigones
u otros utensilios descritos para este propósito, durante 5-10 minutos. Esto nos permitirá lograr una mayor hipotonía ocular y que el anestésico difunda.
7. Una vez retirada la presión externa comprobamos que
el párpado no se encuentra a tensión y que la aquinesia es casi completa. El globo no suele encontrarse
completamente paralizado ya que puede haber algo
de movilidad debido a que el músculo oblicuo inferior
no tiene su origen en el anillo de Zinn y por lo tanto
no resulta bloqueado como consecuencia de la anestesia retrobulbar.
2. Complicaciones
A pesar de la seguridad que ofrece la anestesia retrobulbar, existe la posibilidad de que haya complicaciones y secue-
Fig. 5. Técnica de anestesia retrobulbar. Se presentan un plano frontal y un plano lateral de la técnica. La entrada ideal se localiza en la zona inferotemporal, sobre el pliegue cutáneo correspondiente al reborde inferior orbitario, y en un punto entre el tercio externo y los dos tercios internos de tal
reborde. Superado el ecuador del globo ocular, la punta de la aguja debe inclinarse 20-30°, superior e internamente respecto al plano orbitario, y ser
dirigida así al ápex orbitario.
449
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CUIDADOS INTRAOPERATORIOS
las derivadas de este tipo de anestesia. Entre las más relevantes, destacaríamos:
1. Hemorragia retrobulbar. Es una complicación infrecuente. Puede ser arterial o venosa en su origen y su
incidencia en una serie de 12.500 casos fue del
0,44%17. Se recomienda el uso de agujas de menor
calibre debido a que el riesgo de sangrado descontrolado es mayor cuando la perforación de un vaso ha
sido con agujas de calibre superior18. Suele iniciarse
con una proptosis progresiva que puede incluso manifestarse con una hemorragia subconjuntival en los casos en los que la hemorragia se extiende anteriormente. El sangrado en un compartimiento cerrado, como
es la órbita, genera un incremento de la presión autolimitando el propio sangrado. Sin embargo, y debido al
incremento de la presión generada por la hemorragia,
se precisa que la intervención se posponga al menos
2-3 días, momento en el que, generalmente, puede realizarse sin ningún inconveniente.
2. Incremento de presión intraocular. Puede producirse:
1) Bien por hemorragia retrobulbar; ó 2) Por entrada
del anestésico en el espacio subtenoniano. Generalmente suele ser suficiente, para su control, aplicar
presión local y demorar la cirugía 10 ó 15 minutos.
3. Lesión del nervio óptico, atrofia óptica y ceguera19. Puede producirse por los siguientes mecanismos: 1) Lesión directa del nervio óptico con la aguja; 2) Por daño
sobre las arterias que lo nutren; 3) Por inyección de
anestésico en el canal óptico dando lugar a un cuadro
de isquemia por compresión. En estos graves casos, si
son precozmente diagnosticados, la descompresión del
canal óptico puede mejorar el pronóstico18,20,21.
4. Perforación ocular (principalmente en miopes altos y
pacientes con adelgazamiento escleral). La incidencia
de perforaciones por anestesia retrobulbar es de
1/1000 inyecciones retrobulbares, mientras que en
miopes la incidencia puede alcanzar 1/140 inyecciones retrobulbares22. Por ello, se recomienda una correcta medición de la longitud axial, prestar especial
atención a las características propias de todos los
ojos y optar por técnicas de anestesia peribulbar, u
otras, en caso de miopías axiales.
5. Alteraciones del sistema nervioso central. Puede producirse por anestesia del tronco cerebral produciéndose
apnea, amaurosis contra-lateral, parálisis musculares
contra-laterales, convulsiones e incluso parada cardiaca23. Se ha descrito tal complicación hasta en 1/500
anestesias retrobulbares24. Por ello, la monitorización
de las constantes, el control de la saturación de oxígeno y la disponibilidad de equipos de reanimación cardiopulmonar son requisitos para realizar una anestesia
bajo las máximas condiciones de seguridad24,25.
Anestesia peribulbar
La anestesia peribulbar, introducida por Kelman en los
años setenta y descrita por Davis y Mandel26 en el año 1986,
representa una técnica más segura que la anestesia retrobulbar y es de elección en miopías axiales y en pacientes con
bandas de cerclaje por desprendimientos de retina previos.
Su fundamento se basa en la ausencia de barreras cerradas
entre los compartimentos intra y extraconales; se espera que
un anestésico inyectado en suficiente volumen y en un único
cuadrante de la órbita pueda difundir a toda ella. Este procedimiento nos permite, además, una adecuada anestesia del
músculo orbicular sin necesidad de realizar un bloqueo del
nervio facial.
Desde la descripción de la técnica se ha pretendido enfrentarla con la técnica de anestesia retrobulbar. Entendemos
que pueden ser técnicas complementarias, cada una con sus
indicaciones y contraindicaciones. Sin embargo, en la práctica, la anestesia retrobulbar está siendo sustituida progresivamente por la peribulbar.
La técnica peribulbar también tiene sus propias ventajas
en inconvenientes (Tabla V). Entre las ventajas destacaríamos
su mayor seguridad, ya que al ser la aguja de menor longitud
se reduce el riesgo de dañar el nervio óptico o de perforar el
globo ocular aunque tales complicaciones también han sido
recogidas en la literatura27,28. Entre sus inconvenientes se ha
llamado la atención sobre el mayor retraso en lograr la analgesia y la aquinesia por la lenta difusión del anestésico, que
puede tardar entre 12 y 25 minutos26,29 y el requerir mayores
volúmenes de anestésico30.
1. Técnica
También en esta técnica describiremos los pasos más relevantes:
Tabla V. Ventajas e inconvenientes de la anestesia peribulbar
Ventajas
1.
2.
3.
4.
5.
Alta seguridad
Menor dolor a la inyección
Menor dolor en el postoperatorio
Reduce el riesgo de lesión del nervio óptico
Curva de aprendizaje sencilla
450
Inconvenientes
1.
2.
3.
4.
Lenta difusión del anestésico
Requiere mayor volumen anestésico
Mayor riesgo de equimosis periorbitaria
Mayor riesgo de quemosis conjuntival
34. TÉCNICAS ANESTÉSICAS LOCO-REGIONALES EN CIRUGÍA DEL CRISTALINO
Fig. 6. Técnica de anestesia peribulbar. Se presentan un plano frontal y un plano lateral de la técnica. La entrada ideal debe localizarse en la zona infero-temporal, sobre el pliegue cutáneo correspondiente al reborde inferior orbitario, y en un punto entre el tercio externo y los dos tercios internos de
tal reborde; puede completarse con otra inyección con entrada en la zona supero-temporal. Respecto a la trayectoria, con la aguja en la zona inferotemporal, superado el ecuador del globo ocular, la punta de la aguja debe inclinarse 20°, superiormente, y 10° hacia dentro; con la aguja en la zona supero-temporal, una vez superado el ecuador, se reorienta inferiormente en unos 10°.
Se instruye al paciente, que se encuentra tumbado, para
que dirija su mirada al frente.
La vía de elección es la percutánea aunque puede hacerse por vía transconjuntival.
Se introduce una aguja de anestesia peribulbar (máximo
de 25 mm de longitud y 27 G de calibre) a través del párpado inferior en un punto (Fig. 6) situado entre el tercio externo
y los dos tercios internos del reborde orbitario inferior.
La aguja se desplaza posteriormente en el plano sagital
hasta superar el ecuador del globo ocular (es útil mantener la
referencia y la relación entre longitud de la aguja y longitud
axial del ojo).
Superado el plano del ecuador del ojo, se angula la aguja en unos 20º, superiormente, y 10º, nasalmente, avanzando
otros 5-10 mm.
A este nivel, una vez realizada la prueba de aspiración
para comprobar que no nos encontramos en un vaso sanguíneo, se inyectan de 1 a 5 ml de anestésico local dependiendo del efecto que se busque.
Se repite el mismo procedimiento en el párpado superior
introduciendo la aguja a la altura del agujero supraorbitario,
aproximadamente entre el tercio medial y los dos tercios temporales del reborde orbitario superior (Fig. 6).
Una vía alternativa a la inyección superior es la realizada a través de la cara medial de la carúncula, en un abordaje a través de zona cantal medial (Fig. 3). En este caso, se
recomienda utilizar una aguja más corta (16-20 mm) y fina
(27-30 G).
2. Complicaciones
Aunque las complicaciones potenciales pueden ser las
mismas que las observadas con anestesia retrobulbar, su incidencia es baja. Probablemente, la posibilidad de dañar el
nervio óptico o perforar el globo ocular son complicaciones
excepcionales con este tipo de técnicas.
Entre las complicaciones más frecuentes, destacaríamos:
1. Retraso en conseguir el bloqueo adecuado. Debe producirse difusión del anestésico para lograr el efecto
deseado y éste puede demorarse en el tiempo en función del tipo de anestésico utilizado, del volumen inyectado y de las características propias de los tejidos
de la cavidad orbitaria.
2. Hemorragia peribulbar. Menos frecuente que con la
anestesia retrobulbar. De producirse, es extraconal en
general y por ello no se encuentra compartimentalizada, siendo menos probable que pueda comprometer
la circulación a nivel del nervio óptico.
3. Hipertensión ocular. Es posible que pueda observarse en relación con la utilización de mayores volúmenes de anestesia en cavidad orbitaria o con el desarrollo de hemorragias a dicho nivel; no obstante,
tanto el anestésico como la sangre presentan mayor espacio para la difusión y, por ello, el riesgo de
desarrollar hipertensión ocular parece más controlado.
451
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CUIDADOS INTRAOPERATORIOS
Tabla VI. Ventajas e inconvenientes de la anestesia subtenoniana
Ventajas
1.
2.
3.
4.
5.
Alta seguridad
Técnicamente sencilla
Menos dolorosa que retro o peribulbar
Rápido efecto
Puede repetirse intraoperatoriamente
4. La quemosis conjuntival sí que es más frecuente que
en anestesia retrobulbar, pudiendo obligar a diferir la
cirugía en determinadas ocasiones.
Inconvenientes
1. Aquinesia incompleta
2. Frecuente quemosis conjuntival
3. Riesgo de sangrado conjuntival
rar la cápsula de Tenon, que la aquinesia no es completa y
que el riesgo de quemosis y sangrado conjuntival puede ser
mayor que con otras técnicas.
ANESTESIA SUBTENONIANA
1. Técnica
La anestesia subtenoniana, conocida también como parabulbar o epiescleral, representa una alternativa a la anestesia peribulbar o un complemento a ésta cuando ha resultado
insuficiente o la cirugía se ha prolongado. Descrita por
Swan31 en 1956, la inyección subtenoniana ha sido ampliamente utilizada en cirugía de catarata desde el año 199032.
Aunque es una técnica de implantación en clínica relativamente reciente, sus ventajas parecen superar claramente a
sus inconvenientes (Tabla VI). Entre las ventajas destacaremos su alta seguridad y escasa posibilidad de complicaciones, el ser menos dolorosa que las técnicas retro o peribulbar y que el efecto anestésico se logra rápidamente33 no
siendo necesario diferir la cirugía. Sus inconvenientes, menores, incluyen la dificultad que podemos encontrar para supe-
Relativamente sencilla, aunque quizás vez requiere una
mayor manipulación instrumental. Seguiremos el siguiente
procedimiento:
Anestesia córneo-conjuntival con la instilación de gotas
de anestesia tópica.
Se realiza un ojal en la conjuntiva nasal o temporal inferior (Fig. 7) a 3-4 mm del limbo esclero-corneal.
Se procede a la disección roma del complejo conjuntivacápsula de Tenon a través del ojal conjuntival.
Se introduce una cánula curva (Greenbaum de 25 mm,
por ejemplo) a través del orificio (Fig. 7).
Se infiltran 4-6 ml de anestesia en un solo punto.
La inyección puede repetirse a lo largo del procedimiento, si fuera necesario.
Fig. 7. Técnica de anestesia subtenoniana. Se presentan un plano frontal y un plano lateral de la técnica. La entrada suele ser transconjuntival en la
zona infero-temporal. Con la aguja en la zona infero-temporal, superado el ecuador del globo ocular, se difunde el anestésico dentro del espacio subtenoniano.
452
34. TÉCNICAS ANESTÉSICAS LOCO-REGIONALES EN CIRUGÍA DEL CRISTALINO
2. Complicaciones
Como hemos mencionado, tal posibilidad es baja. Sólo
haremos referencia a las más frecuentes y a las particulares
de esta técnica:
1. La quemosis conjuntival es un efecto adverso frecuente y puede dificultar la cirugía.
2. El sangrado subconjuntival es frecuente34.
3. Riesgo de dañar las venas vorticosas35.
CONCLUSIONES
La generalización del uso de la anestesia tópica como
técnica anestésica de elección en la cirugía de cristalino ha
ido relegando a algunas de las técnicas de anestesia loco-regional descritas en este capítulo.
Sin embargo, conviene recordar que muchas de estas técnicas anestésicas pueden ser útiles en casos de cierta complejidad y en determinados medios y son excelentes para la
docencia.
Tampoco hay que olvidar que puede ser necesario recurrir
a ellas como técnicas de rescate en casos en los que la
anestesia tópica ha resultado ser insuficiente.
Estamos firmemente convencidos que es necesario conocer todas las técnicas anestésicas disponibles para recurrir a
ellas cuando las circunstancias lo requieran.
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