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Empresa:__________________________________________________ _____________ Fecha:_____/_____/_________
Cuestionario para Trabajadores en Altura, Conducción de Vehículos y Trabajo en
Espacios Confinados
Nombre y Apellido:__________________________________________________________DNI:______________________
Edad:____________ Peso:__________
¿TRABAJA EN ALTURA, CONDUCCION DE VEHÍCULOS O ESPACIOS CONFINADOS? NO
SI
Ex.Preocupacional
Marque con una cruz la opción correcta. Declaración Jurada. Para completar por el trabajador:
Tiene o tuvo el último año:
1-¿Mareos, vértigos o desmayos?
NO
SI
NO
SI
SI
6- ¿Golpe severo en el cráneo?
7- ¿Toma alguna medicación neurológica o
medicamentos que produzcan somnolencia?
2- ¿Epilepsia y/o convulsiones?
NO
NO
SI
3- ¿Hipoglucemia (descenso
sintomático del azúcar)?
NO
SI
8- ¿Trastornos depresivos o fobias?
NO
SI
NO
SI
NO
SI
4- ¿Pico de presión arterial?
NO
SI
5- ¿Caídas desde altura?
NO
SI
9- ¿Conoce alguna razón para considerar
inseguro para usted o para terceros, que usted
realice Trabajos en altura y/o Trabajo en
espacios confinados?
10- ¿Conoce alguna razón para considerar
inseguro para usted o para terceros, que
usted realice conducción de vehículos?
Observaciones a completar por el médico (realizar las especificaciones por cada ítem con respuesta afirmativa):
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Para completar por el médico. Examen Neurológico:
Prueba dedo - nariz
Normal
Anormal
Describir:
Prueba de Romberg
Normal
Anormal
Describir:
Prueba de Seguimiento ocular
Examen de Miembros Superiores
(Sensitivo y Motor)
Examen de Miembros Inferiores
(Sensitivo y Motor)
Normal
Anormal
Describir:
Normal
Anormal
Describir:
Normal
Anormal
Describir:
Para completar por el médico:
EN LAS EVALUACIONES REALIZADAS EN ESTE FORMULARIO EN EL DÍA DE LA FECHA:
NO SE EVIDENCIAN LIMITACIONES PARA REALIZAR TRABAJO EN ALTURA, TRABAJO EN ESPACIOS
CONFINADOS Y CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOS.
SE EVIDENCIAN LIMITACIONES PARA REALIZAR TRABAJO EN ALTURA, TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS Y
CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOS. ESPECIFICAR LAS LIMITACIONES Y COMUNICAR AL SERVICIO MEDICO DE LA
EMPRESA EN FORMA INMEDIATA.
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Firma y Matrícula del Médico Responsable
Formulario 10 – Examen neurológico T. Altura y otros
Firma y Aclaración del Trabajador