Download Caracteristicas clinicas y pronostico de los pacientes con sindrome

Introducción
El
Síndrome
de
Guillain
-
Barre,
se
define
como
una
polirradiculoneuropatía autoinmune aguda, caracterizada clínicamente por la
presencia de una parálisis flácida con arreflexia, trastorno sensorial variable
y elevación de las proteínas en el LCR (1) y se ha convertido, en la
actualidad, en la causa más frecuente de parálisis aguda generalizada su
incidencia oscila entre 0,6 y 4 por cada 100.000 habitantes/año y aumenta
con la edad(2,3), 25% ameritan soporte ventilatorio, con una mortalidad
entre el 4 y el 15%(3,4) un 20% son persisten severamente discapacitados a
pesar del tratamiento (3,4,5) 85% recuperan funcionalidad total a los 18
meses(6. Se consideran factores de riesgo para mal pronóstico la edad
avanzada, tetraparesia aguda y severa,necesidad de ventilación mecánica(4,
potenciales evocados de baja amplitud, con daño axonal (4,5,6,7,8) e
infección gastrointestinal precedente.(9)
Su tratamiento consiste en plasmaféresis o Inmunoglobulina EV (1-9), pero a
pesar de ésta algunos pacientes continúan deteriorándose, aunque, existen
estudios en series pequeñas de pacientes donde un segundo ciclo de Ig.
Podría ser beneficioso para pacientes de alto riesgo(10). En Estados Unidos
la proporción de pacientes con discapacidad permanente debido a este
síndrome se estimó en 12,1% a la edad de 18-34 años, 22,0% a la edad 35 64 años, y 48,8% a la edad de 65 años y su costo económico fue 1,7 dólares
millones en 2004.
El síndrome de Guillain Barre constituye una entidad discapacitante en un
tercio de los casos, con altos costos económicos y perdidas de recursos
humanos del sector
productivo a nivel mundial;
por lo que nace la
necesidad de estudiar la presentación de esta enfermedad en la población
Salvadoreña; específicamente, en los derechohabientes consultantes en los
centros de atención de 3º nivel del ISSS,
(Hospital General y Hospital
médico quirúrgico), conocer las características clínicas relacionadas con
pobre pronóstico y mayor grado de discapacidad.
1
Objetivos
Objetivo general
Describir las principales características clínicas del Síndrome de
Guillain- Barre y determinar el valor pronóstico de éstas para el desenlace
funcional a mediano y largo plazo, en los pacientes con dicho diagnóstico,
ingresados en los Hospitales General, Médico Quirúrgico y Oncológico del
ISSS en el periodo de enero 2006 a diciembre de 2010.
Objetivos específicos
Describir la presentación clínica del síndrome de Guillain- Barre en los
pacientes con dicho diagnóstico ingresados en los Hospitales General,
Médico Quirúrgico y Oncológico del ISSS en el periodo de enero 2006 a
diciembre de 2010.
Clasificar a los pacientes con Síndrome de Guillain- Barre que
ingresaron en los Hospitales General, Médico Quirúrgico y Oncológico del
ISSS en el periodo de enero 2006 a diciembre de 2010 de acuerdo a la
escala de discapacidad de Winer-Hughes modificada para el año 2011.
Determinar el valor pronóstico de las principales características
clínicas para el desenlace funcional de los pacientes con Síndrome de
Guillain- Barre que ingresaron en los Hospitales General, Médico Quirúrgico
y Oncológico del ISSS en el periodo de enero 2006 a diciembre de 2010.
2
1. Marco Teórico
Síndrome de Guillain-Barré
1.1 Definición y Epidemiología
El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una neuropatía periférica
aguda arreflexica, usualmente reversible, de presentación variable que lleva
el nombre de dos de los tres neurólogos que lo describieron por primera vez
en 1916 (Georges Guillain, Jean-Alexandre Barré, y André Strohl)(1,2,4); en
la actualidad, en la causa más frecuente de parálisis aguda generalizada su
incidencia oscila entre 0,6 y 4 por cada 100.000 habitantes/año y aumenta
con la edad(2,3), 25% ameritan soporte ventilatorio, con una mortalidad
entre el 4 y el 15%(3,4) un 20% son persisten severamente discapacitados a
pesar del tratamiento (3,4,5) 85% recuperan funcionalidad total a los 18
meses(6). Su etiología es aparentemente autoinmune, desencadenada en
ocasiones por una infección vírica o bacteriana (C. jejuni, H. influenzae,
Citomegalovirus,
virus
de
Epstein-Barr
y
Mycoplasma
pneumoniae
principalmente) que ocasiona autoanticuerpos contra los propios tejidos, lo
que se conoce como mimetismo molecular siendo el hallazgo patológico
característico la desmielinización inflamatoria multifocal del sistema nervioso
periférico que típicamente se inicia en los nódulos de Ranvier donde se
concentran los macrófagos encargados de fagocitar la mielina (1). Cerca de
dos tercios de casos tienen antecedentes de infección en las 6 semanas
previas, usualmente una infección del tracto respiratorio superior o
gastroenteritis (2, 4,11). El riesgo de para los hombres es 1.5 veces mayor
que para las mujeres, y la incidencia aumenta con la edad de 1 por 100,000
en aquellos menores de 30 años a 4 por 100,000 en mayores de 75 años
(2,4). La mayoría de los casos son esporádicos, pero pequeños brotes han
sido asociados con epidemias de enteritis bacterianas causadas por aguas
contaminadas (4)
3
1.2 Manifestaciones clínicas
El SGB se manifiesta como un cuadro de parálisis motora arreflexica
de evolución rápida, con o sin alteraciones sensitivas. El modelo más
habitual es una parálisis ascendente que el paciente nota al principio como
un acorchamiento de las piernas. Característicamente, la debilidad
evoluciona en un lapso de horas a pocos días, y a menudo se acompaña de
disestesias con hormigueos en las extremidades (12), los síntomas
progresan en un patrón ascendente de extremidades inferiores a superiores
en 56%, involucra a los cuatro miembros simultáneamente en 32% y se
extiende desde los miembros superiores a inferiores en 12% de pacientes
(11). Los nervios craneales inferiores también se afectan con frecuencia, con
debilidad bulbar que causa dificultad para el manejo de secreciones y
mantenimiento de la vía respiratoria; a veces, en estos pacientes el
diagnóstico se confunde al principio con isquemia del tallo encefálico. En la
mayoría de los pacientes es necesaria la hospitalización y la debilidad de los
músculos respiratorios pueden ser tan graves como para justificar la
ventilación artificial en el 25% de los pacientes y presagia un pobre
pronóstico (2). Los reflejos tendinosos profundos suelen desaparecer a los
pocos días del inicio. Los déficit sensitivos cutáneos (como pérdida de la
sensibilidad dolorosa y térmica) suelen ser relativamente leves; no obstante,
las funciones mantenidas por fibras sensitivas de calibre grueso, como los
reflejos tendinosos profundos y la propiocepción, suelen estar alteradas más
intensamente(12). En los casos graves suele observarse disfunción vesical,
aunque de manera transitoria pero si es una característica destacada y de
inicio temprano debe hacer sospechar de otra patología (12).
La debilidad alcanza su nadir de 2 semanas a 4 semanas después de la
aparición de los síntomas, con una recuperación progresiva durante
semanas o meses (2). Aproximadamente 85% de pacientes alcanzan
recuperación funcional completa en 6 a 12 meses. La recuperación es
máxima a los 18 meses (6)
4
Es frecuente el daño neurovegetativo; puede ocurrir incluso en pacientes con
SGB leve. Las manifestaciones usuales son pérdida del control vasomotor
con amplia fluctuación en la presión arterial, hipotensión postural y arritmias
cardiacas (12).
En la actualidad se consideran varios subtipos de SGB, determinados
principalmente
por
sus
características
electro
diagnósticas
y
anatomopatológicas (cuadro 1-1). (12) Es posible identificar cuatro,
polirradiculoneuropatía
desmielinizante
inflamatoria
aguda
(AIDP),
Neuropatía axonal motora aguda (AMAN), neuropatía axónica sensitivo
motora aguda (AMSAM), síndrome de Miller Fisher (MFS). Los cuatro
subtipos difieren en su fisiopatología y perfiles inmunológicos, así como su
incidencia mundial (4,11) en Norte América y Europa AIDP es el subtipo más
común y solo un 5% tiene subtipos axonales (4).
CUADRO 1-1 SUBTIPOS DEL SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (GBS)
Tomado de Harrison Principios de Medicina Interna 17ª Edición, USA, McGraw-Hill Interamericana 2008,
Capitulo 380.Volumene 2 ISBN 978-0-07-147693-5.
5
1.3 Diagnóstico
El diagnóstico está basado en características clínicas típicas;
exámenes electro diagnósticos y exámenes del Líquido céfalo raquídeo
(LCR)(6) ( tabla 1-1).
Los datos en LCR son peculiares y comprenden un mayor valor de proteína
en dicho líquido [1 a 10 g/L (100 a 1 000 mg/100 ml)] sin pleocitosis
acompañante (12). Corresponde con lo que en la mayoría de los libros de
texto se ha dado en llamar "disociación albúmino-citológica"(13), que está
presente en 80% de los casos (2). El líquido cefalorraquídeo suele ser
normal cuando los síntomas han durado 48 h o menos; al final de la primera
semana por lo común aumentan los valores de proteínas. A veces, en un
SGB por lo demás típico se advierte un incremento transitorio en el número
de leucocitos en LCR (10 a 100/µl); sin embargo, la pleocitosis sostenida en
LCR sugiere otra entidad diagnóstica (mielitis vírica) o un trastorno
coexistente, como una infección por VIH no diagnosticada (12). Usualmente
hay menos de 10 pero nunca más de 50, leucocitos mononucluares/mm3
(11)
Estudios de conducción nerviosa son el test confirmatorio más útil, y es
anormal en 85% de los pacientes, si son inicialmente normales deberían de
ser repetidos a las 2 semanas (8). Los casos con desmielinización las
características más habituales son latencias distales prolongadas, descenso
de la velocidad de conducción, signos de bloqueo de la conducción y
dispersión temporal del potencial de acción compuesto. En los casos con
afección axónica primaria, el principal dato electrodiagnóstico es el
decremento de la amplitud de los potenciales de acción compuestos, sin
retraso de la conducción ni prolongación de las latencias distales(12).
6
Tabla 1-1
Criterios clínicos Asbury y Cornblath para diagnosticar el
síndrome de Guillain-Barré
I. Características necesaria para el diagnóstico
A. Debilidad motora progresiva de más de una extremidad. Con o sin leve ataxia, paralisis
total de los músculos de las cuatro extremidades y el tronco, paralisis bulbar y facia,
oftalmoplejía.
B. Arreflexia. Arreflexia universal es la norma, aunque arreflexia distal con hiporreflexia
definitiva de bíceps y patelar serás suficiente si otras características son consistentes.
II: Características que fuertemente soportan el diagnóstico
A. Características clínicas: en orden de importancia
Progresión de síntomas en días hasta cuatro semanas
Síntomas relativamente simétricos
Síntomas o signos sensitivos leves
Afección de pares craneales, especialmente debilidad bilateral de musculos faciales
Recuperación que inicia dos a cuatro semanas posterior a que la progresión cesa
Disfunción autonómica
Ausencia de fiebre al inicio
Altas concentraciones de proteínas en liquido cefalorraquídeo , con menos de 10 celulas por
mm3
Características electrodiagnósticas típicas
III: Características que causan duda del diagnóstico
Asimetría de la debilidad marcada y progresiva
Disfunción vesical o intestinal persistentes
Disfunción vesical o intestinal al inicio
Más de 50 leucocitos mononucleares por mm3 en LCR
Presencia de polimorfonucleares en LCR
Nivel sensitivo marcado
IV: Características que descartan el diagnóstico
Historia actual de abuso de hexacarbonos (solventes, n hexano, metil n –butil cetona)
Metabolismo anormal de purinas
Historia o hallazgos de infección diftérica reciente
Características clínicas y evidencia consistentes con intoxicación por plomo
Síndrome puramente sensitivo
Diagnostico definitivo de una condición como poliomielitis, botulismo, paralisis histérica o
neutopatía toxica.
Modificado de: Ropper AH. The Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 1992;326:1130-6 and Asbury AK,
Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol
1990;27(suppl):S21-4.(6,11,14, 15)
7
1.4 Tratamiento
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se haya establecido el
diagnóstico; alrededor de dos semanas después de la aparición de los
primeros síntomas motores la inmunoterapia ya no es eficaz (12) Cuidados
generales
son
esenciales,(Tabla
1-2)
tratamiento
de
alteraciones
autonómicas y de rápido incremento de la debilidad así como la disposición
de una unidad de cuidados intensivos bien equipada es muy importante (16).
Se puede comenzar con dosis elevadas de inmunoglobulina intravenosa o
plasmaféresis, dado que ambas medidas tienen eficacia similar.
La combinación de ambos tratamientos no es significativamente mejor que
cualquiera de ellos administrado por separado (12,17, 18). Por lo general, un
curso
de
plasmaféresis
consiste
en
plasmaféresis
a
razón
de
aproximadamente 40 a 50 ml/kg cuatro a cinco veces en una a 2
semanas.(18) El metaanálisis de estudios clínicos aleatorios indica que el
tratamiento disminuye la necesidad de ventilación mecánica a casi la mitad
(de 27 a 14% con PE) y aumenta la probabilidad de recuperación completa
después de un año (de 55 a 68%). por lo que es recomendada para
pacientes no ambulantes dentro de las primeras 4 semanas de inicio (nivel
A, Evidencia II)(18).
Tabla 1-2. GUÍAS PARA CUIDADOS MÉDICOS GENERALES EN
PACIENTES CON SGB

Intubación cuando la debilidad muscular aumenta rápidamente

Prevención de atelectasias y aspiración

Agregar heparinas de bajo peso molecular o derivados cumarínicos para prevenir
tromboembolismo pulmonar

Chequeo
regular
para
arritmias,
inestabilidad
hemodinámica,
peristaltismo
abdominal

Analgesia adecuada (cuando sea necesaria)

Considerar la ocurrencia de alucinaciones

Atención psicosocial a la familia del paciente
Tomado de: Van der Meché F, Van Doorn P. Guillain-Barré Syndrome. Current Treatment Options in
Neurology. 2000; 2:507–516
8
La Inmunoglobulina (Ig) EV suele ser el primer producto escogido para la
terapéutica, por su facilidad de administración y seguridad corroborada (12).
Se administra en cinco sesiones diarias de venoclisis, hasta alcanzar una
dosis total de 2 g/kg; Esta no ha sido adecuadamente comparada con
placebo, pero cuando iniciada dentro de 2 semanas de inicio tiene eficacia
equivalente a la prostaféresis, (Nivel A, Evidencia I).
Los corticosteroides no son recomendados para el tratamiento de SGB
(Nivel A, Evidencia I). Algunos enfermos con formas muy benignas de SGB,
en particular los que al parecer llegaron a una etapa de "estabilidad" en
comparación con el cuadro inicial, pueden ser tratados con medidas
conservadoras sin recurrir a la Ig EV o a la plasmaféresis.
FIGURA 1-1
REPRODUCIDO DE: Pieter A. van Doorn & Krista Kuitwaard, et all, IVIG Treatment and Prognosis in
Guillain–Barré Syndrome J Clin Immunol (2010) 30 (Suppl 1):S74–S78,
Variación en el curso de SGB. Se grafica el curso de la enfermedad en pacientes con afección leve y
severa. El efecto de Ig EV en SGB ha sido investigado en estudios randomizados de pacientes incapaces
de caminar (severamente afectados) y no en paciente levemente afectados, si estos últimos se benefician
de Ig EV es desconocido. Pacientes con SGB quienes inicialmente se beneficiaron o estabilizaron posterior
a Ig EV y posteriormente se deterioraron tienen una “fluctuación relacionada al tratamiento” (GBS-TRF):
una condición que usualmente responde a una administración adicional de Ig. Algunos pacientes tienen un
curso severo y una fase de recuperación lenta. Si una segunda dosis de Ig es efectiva en pacientes con un
pobre pronóstico es aún desconocido.
9
Cerca del 8 al 16 % de pacientes tratados con dosis estándar de Ig se
deterioran posterior a una mejoría inicial o estabilización, estos pacientes
tienen una “fluctuación relacionada al tratamiento” en la cual la fuerza
muscular mejora posterior a la administración de dosis repetidas de Ig
(17,19)(fig. 1-1) los resultados de un estudio no controlado en una serie
pequeña de pacientes sugiere que una dosis repetida de Ig puede ser
beneficiosa en pacientes con síndrome de Guillain Barre severo, sin
respuesta (20)
1.4 Pronóstico y recuperación
El curso clínico es altamente variable y difícil de predecir (18).
Alrededor de 85% de los pacientes con SGB logran la recuperación funcional
completa al cabo de varios meses o un año aunque pueden persistir
pequeñas alteraciones en la exploración física (como la arreflexia) (12), del
10% al 20% de los pacientes persisten con discapacidad y déficit motor, del
4% al 15% mueren durante el año después de su inicio. Hasta 30% de
pacientes necesita hacer cambios sustanciales en su vida diaria que va mas
allá de discapacidad residual (19), esta ultima puede ser cuantificada
fácilmente con la escala de discapacidad para SGB de Hughes (17) (tabla 13).
Falla respiratoria ocurre en el 25% de los casos y es más probable en
casos de progresión rápida, parálisis bulbar, afección de miembros
superiores y disfunción autonómica (4). Dentro de los factores pronósticos
adversos se han descrito la edad de inicio de la enfermedad (> 50 años),
enfermedad grave en el nadir, como lo indica el encamamiento o que haya
requerido ventilación artificial; rápido inicio de la enfermedad, enfermedad
gastrointestinal precedente la infección con Campylobacter jejuni o
citomegalovirus, tetraparesia aguda, evidencia de pérdida axonal y,
posiblemente, los niveles elevados de proteínas (1, 2, 11, 16, 20, 21, 22).
Factores que pueden tener valor predictivo como se demuestra en la escala
EGOS (por sus siglas en ingles Erasmus GBS outcome score) donde un
10
valor de ≥ 5.5 predice una fracción de 52% de pacientes incapaces para
caminar a los 6 meses (5, 21,22) (Tabla 1-4)
Tabla 1-3 Escala de discapacidad de Síndrome de Guillain – Barré
modificada
0. Saludable
1. Síntomas o signos menores de neuropatía pero capaz de realizar trabajo
manual/correr
2. Capaz de caminar sin soporte (5 mts. En espacio abierto) pero incapaz de realizar
trabajo manual / correr.
3. Capaz de caminar con bastón andadera o soporte (5 mts. En espacio abierto)
4. Confinado a cama o silla
5. Requerimiento de ventilación asistida
6. Muerte
Tomado de: Hughes R, Swam A, Raphaël JC, Annane D, Koningsveld R, Doorn P. Immunotherapy
for Guillain-Barre syndrome: a systematic review. Brain. 2007; 130: 2245-2257.
Tabla 1 – 5 Score Erasmus para desenlace en Síndrome de Guillain - Barre
Edad al inicio (en años)
Diarrea (≤ 4 semanas)
Escala de discapacidad para SGB (a las 2 semanas del
ingreso)
> 60
1
41 – 60
0.5
≤ 40
0
Ausente
0
presente
1
0a1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
1-7
SCORE
Tomado de: Koningsveld R, Steyerberg E, Hughes R, V Swan A, van Doorn P, Jacobs B. A clinical prognostic
scoring system for Guillain-Barré syndrome. Lancet Neurol 2007; 6: 589–594
11
2. Hipótesis:
Ha: Existe una correlación pronostica entre ciertas características clínicas y
el desenlace funcional del Síndrome de Guillain – Barre.
H0: No existe una correlación pronostica entre ciertas características
clínicas y el desenlace funcional del Síndrome de Guillain – Barre.
12
3. Diseño Metodológico
Tipo de Estudio: observacional analítico de tipo retrospectivo.
Área de Estudio: se realizó en los hospitales del ISSS Hospital General
(HG) y Hospital Médico Quirúrgico - Oncológico, (HMQ) del departamento de
San Salvador, El Salvador.
Definición de Variables:
Edad: definida como número de años cumplidos al momento del ingreso
hospitalario.
Sexo: definido como masculino o femenino según consignado el expediente
clínico.
Grado de debilidad en miembros inferiores: clasificada de grado I a V según
escala de valoración de la fuerza en el examen físico al momento de
evaluación en unidad de emergencias
Debilidad en miembros superiores: definida como si o no dependiendo si
hubiese cualquier grado de debilidad en miembros superiores en el examen
físico al momento de la evaluación inicial en unidad de emergencias
Afección sensitiva: definida como si o no, dependiendo si se encontrase
hipoestesia, anestesia o disestesia al examen físico en la evaluación de la
unidad de emergencia y de no encontrarse consignada en ésta se tomara de
la evaluación en su ingreso a modulo de medicina interna u observación.
Velocidad de instauración de los síntomas: definida como el tiempo
transcurrido en días desde el inicio de la debilidad hasta el momento de
dificultad la deambulación o en caso de que sea una debilidad de miembros
superiores el signo dominante dificultad para asir objetos o realizar sus
actividades diarias (no se tomó nadir de sintomatología porque no se registra
de forma sistemática en los expedientes).
13
.
Tiempo de retraso para consultar: definida como el tiempo transcurrido en
días desde el inicio de la debilidad hasta el momento de su consulta.
Infección gastrointestinal previa: definida como si o no, en razón a la
presencia o ausencia según la historia clínica de infección gastrointestinal en
las 3 semanas previas a la consulta hospitalaria ya sea comprobada o no por
personal de salud.
Infección de vía aérea previa: definida como si o no, en razón a la presencia
o ausencia según la historia clínica de infección de vía respiratoria, sea alta
o baja, en las 3 semanas previas a la consulta hospitalaria, comprobada o
no por personal de salud.
Nivel de proteinorraquia: definida como el valor de proteínas en mg/dl de una
muestra de LCR tomada después de la primera semana de evolución (se
definirá en los resultados); Si tuviese más de una muestra se tomará el valor
más alto.
Tiempo de inicio de Inmunoglobulina: definido como temprano si fue en las
primeras 48 horas posterior a la consulta del ingreso en el que se realizó el
diagnostico o tardío si fue iniciada posterior a 48 horas de consulta
Realización de plasmaféresis: definido como si o no dependiendo de si esta
fue realizada o no durante el ingreso en que se realizó el diagnóstico
independientemente del protocolo utilizado o los días de administración.
Terapia conjunta: definida como si o no, dependiendo si se administró Ig
humana más plasmaféresis, independientemente de orden de terapéutica o
protocolos utilizados.
Necesidad de Ventilación mecánica: definida como si, o no dependiendo de
si fue necesario soporte ventilatorio artificial, ya sea secundaria a
insuficiencia respiratoria producto directamente de la debilidad o a otra
causa relacionada directamente al SGB.
14
Días de estancia hospitalaria: Días desde su ingreso hasta dado de alta o
traslado a otra institución.
Pronóstico: según la modificación de la escala funcional de Winer y Hughes
Escala de discapacidad de Winer-Hughes modificada:
0. Saludable
1. Síntomas o signos menores de neuropatía pero capaz de realizar
trabajo manual/correr
2. Capaz de caminar sin soporte (5 mts. En espacio abierto) pero
incapaz de realizar trabajo manual / correr.
3. Capaz de caminar con bastón andadera o soporte (5 mts. En espacio
abierto)
4. Confinado a cama o silla
5. Requerimiento de ventilación asistida
6. Muerte
Valorada al momento actual que corresponderá a 4, 3, 2, 1 año y menos de
1 año y se dividió en grupos de evolución a mediano plazo 2 años o menos
y a largo plazo 3 a 5 años
Método estadístico:
Se realizó por medio del programa SPSS un análisis de regresión lineal más
tablas de dispersión para cada una de las variables obteniendo valores de
correlación de Pearson y su significancia determinada por el valor de p, las
variables con mayor valor de Pearson o p significativas fueron escogidas
para formar parte de un modelo de regresión lineal multivariado
calculándose la correlación de Pearson, coeficiente B, y valor de p de
manera individual así como R2 ajustada del modelo, error estándar.
15
Tabla 3 -1 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE
INDICADOR
ESCALA
CATEGORÍA
FUENTE
INSTRUMENTO
OBJETIVO I:
Describir la presentación clínica del síndrome de Guillain- Barre en los
pacientes con dicho diagnóstico ingresados en el Hospital General y Hospital Médico
Quirúrgico y Oncológico del ISSS en el periodo de enero 2006 a diciembre de 2010.
Edad
18 -100
años
Sexo
Grado de
debilidad de
miembros
inferiores
Afección de
miembros
superiores
Afección
sensitiva
Numéricas
Continua
Masculino
Femenino
Nominal
Dicotómica
I, II, III, IV,
V
Numérica
Continua
Si
No
Nominal
Dicotómica
Si
No
Nominal
Dicotómica
Numéricas
Continua
Velocidad de
instauración de la
debilidad
1 – 14
días
Tiempo de
retraso para
consultar
1 – 14
Días
Numéricas
Continua
Infección
gastrointestinal
previa
Si
No
Nominal
Dicotómica
Infección de vía
aérea previa
Si
No
Nominal
Dicotómica
Nivel de
Proteinorraquia
15 – 1000
Mg/dl
Numéricas
Continua
Tiempo de inicio
de
inmunoglobulina
Temprano
Tardío
Nominal
Dicotómica
Realización de
plasmaféresis
Si
No
Nominal
Dicotómica
Terapia conjunta
Si
No
Nominal
Dicotómica
16
Expediente
clínico
Hoja de
Recolección de
datos
Necesidad de
ventilación
mecánica
Temprana
Tardía
No
Nominal
Dicotómica
Días de estancia
hospitalaria
<10 a >50
Numérica
Continua
OBJETIVO II Clasificar a los pacientes con Síndrome de Guillain- Barre que ingresaron
en el Hospital General y Hospital Médico Quirúrgico y Oncológico del ISSS en el periodo
de enero 2006 a diciembre de 2010 de acuerdo a la escala de discapacidad de WinerHughes modificada para el año 2011.
Presente
Ausente
Presente
I
Ausente
Presente
II
Hoja de
Ausente
Expediente
Nominal
Dicotómica
Recolección de
clínico
Presente
datos
III
Ausente
Presente
IV
Ausente
Presente
V
Ausente
OBJETIVO III:
Determinar el valor pronóstico de las principales características clínicas
para el desenlace funcional de los pacientes con Síndrome de Guillain- Barre que
ingresaron al Hospital General y Hospital Médico Quirúrgico y Oncológico del ISSS en el
periodo de enero 2006 a diciembre de 2009.
0
Universo y Muestra: todos los pacientes ingresados a los hospitales antes
mencionados que hayan tenido como diagnóstico de egreso Síndrome de
Guillain – Barre, en el periodo de enero de 2006 a diciembre de 2010, a
quienes se les haya realizado análisis de liquido cefalorraquídeo, y se
puedan contactar vía telefónica para evaluar el grado de discapacidad según
la escala de Winer-Hughes modificada.
Procedimiento de Recolección de Datos: Se realizó una revisión de
expedientes clínicos en los Hospitales HMQ y HG que hayan tenido como
diagnóstico de egreso Síndrome de Guillain – Barre según datos estadísticos
de ambas instituciones; de la historia clínica de ingreso al servicio de
hospitalización se tomó la edad y días de evolución de la sintomatología
hasta la fecha de ingreso, el valor de proteinorraquia se tomó del reporte
oficial de laboratorio clínico de los respectivos hospitales y se consolidaron
17
en la Hoja de Resumen de Datos. La escala de discapacidad se evaluó vía
telefónica con c/u de los pacientes. (Anexo 1)
Procesamiento de datos: Todos los datos de la Hoja de Resumen se
introdujeron a una matriz en el Programa SPSS 17.1 para Windows para su
posterior análisis.
18
4. Resultados :
Total de pacientes censados como síndrome de
Guillain – Barré en los hospitales General y Medico
Quirúrgico – Oncológico 158
Pacientes inadecuadamente
cesados principalmente CIDP 19
Pacientes con
Síndrome de Guillain
Barré 139
Expedientes Extraviados o no
accesibles 85
No Contactables por falta de
teléfono en expediente o
cambio de teléfono o
domicilio 30
Pacientes con SGB a
cuyos expedientes se
tuvo acceso 54
Total de pacientes
que accedieron a
formar parte del
estudio 23
19
4.1Presentación clínica del síndrome de Guillain- Barre en los pacientes con
dicho diagnóstico ingresados en los Hospitales General, Médico Quirúrgico y
Oncológico del ISSS en el periodo de enero 2006 a diciembre de 2010.
4.1.1 Edad y sexo de pacientes con Síndrome de Guillain Barre de 2006 a
2010
Edad
Masculino
Femenino
< 30
1
0
30 - 40
4
4
41 - 50
4
2
51 - 59
4
1
60 - 69
1
1
>70
0
1
Fig. 4- 1 Edad y sexo de pacientes con SGB
4.5
4
3.5
3
2.5
Masculino
2
Femenino
1.5
1
0.5
0
< 30
30 - 40
41 - 50
51 - 59
60 - 69
>70
La media para la edad fue de 45.13 años, con la mayoría de pacientes entre
30 a 59 años, 60.9% de pacientes fueron de sexo masculino y 39.1% del
sexo femenino.
20
4.1.2 Días de estancia hospitalaria de pacientes con Síndrome de
Guillain Barré de 2006 a 2010
Días de estancia hospitalaria
masculino
femenino
<7
2
1
7 - 14
10
7
15 - 21
0
0
>21
2
1
Fig 4.2 Días de estancia hospitalaria segun
sexo
12
10
8
masculino
6
femenino
4
2
0
<7
7 - 14
15 - 21
>21
La media de estancia hospitalaria fue de 11.7 día con una moda de 9 días,
73.8% de los pacientes permanecieron ingresados de 7 a 14 días.
21
4.1.3 Grado de fuerza en miembros inferiores con la que se presentaron
los pacientes con Síndrome de Guillain – Barré de 2006 a 2010
Fuerza en
miembros
inferiores
Masculino
Femenino
Grado I
1
0
Grado II
2
1
Grado III
6
5
3
2
2
Grado IV
5
Fig. 4 - 3 Fuerza de miembros
inferiores de los pacientes con SGB
6
5
4
Masculino
Femenino
1
Grado V
0
1
0
4.1.4 Grado de fuerza en miembros inferiores con la que se presentaron
los pacientes con Síndrome de Guillain – Barré de 2006 a 2010
Fuerza de
Miembros
superiores
Masculinos
Femeninos
Grado I
1
0
Grado II
1
0
Grado III
6
6
3
Grado IV
6
3
2
Grado V
0
0
Fig. 4 -4 Fuerza en miembros
superiores de pacientes con SGB
6
5
4
Masculinos
Femeninos
1
0
El 47% de los pacientes tuvieron fuerza grado III en miembros inferiores así
como el 52.2% tuvieron fuerza grado III en miembros superiores y la
afección de miembros superiores se presentó en el 100% de la población
estudiada.
22
4.1.5 Velocidad de instauración de los síntomas y tiempo de retraso
para consultar en pacientes con síndrome de Guillain – Barré de 2006 a
2010
Dias
Velocidad
de
instauración
Retraso
para
consultar
1-3
19
9
4 -6
3
9
7-9
0
2
≥ 10
1
3
Fig. 4 - 5 Velocidad de instauración de
síntomas y retraso en consultar de
pacientes con SGB
Velocidad de
instauración
Retraso para
consultar
1-3
4 -6
7-9
≥ 10
La velocidad media de instauración del síntomas fue de 2.78 días con un
tiempo transcurrido medio de 5.13 días desde el inicio de los síntomas hasta
el momento de la consulta. En el 43.5% de los pacientes los síntomas
evolucionaron en 1 día y el 26. 1% consultaron el primer día de evolución.
4.1.6 Infección gastrointestinal o de vía aérea previa en pacientes con
síndrome de Guillain – Barré de 2006 a 2010
Infección
gastrointestinal
infección
de via
aerea
Fig. 4 - 6 Infecciones previas al SGB
20
Presente
15
Presente
4
8
10
ausente
19
15
5
ausente
0
Infección
infección de via
gastrointestinal
aerea
Fue más común la infección de vía aérea previa, estando presente en un
34.8% contra un 17.4% de infecciones gastrointestinales; 47.8% de los
pacientes no tuvo infecciones previas y un caso tenía antecedente de
vacunación antirrábica.
23
4.1.7 Nivel de proteinorraquia en pacientes con síndrome de Guillain –
Barré de 2006 a 2010
mg/dl
Proteinorraquia
< 25
1
25 - 50
6
51 - 75
11
Fig. 4 - 7 Valor de proteinorraquia en los
pacientes con SGB
< 25
25 - 50
51 - 75
76 a 100
> 100
4%
9%
76 a 100
3
> 100
2
13%
26%
48%
Valor promedio de proteinorraquia 63.5 mg/dl, el 26.1% de pacientes
presentó valores de proteínas en LCR dentro de rangos normales pero en
estos casos se confirmó el diagnóstico con velocidad de conducción
nerviosa compatible con el diagnóstico.
4.1.8 Agrupación de pacientes con síndrome de Guillain - Barré según
años transcurridos desde el episodio
Años
No de
transcurridos Pacientes
1
7
2
4
3
5
Fig. 4 - 8 Años transcurridos desde el
episodio de SGB
uno
dos
tres
4
6
cuatro
5
1
cinco
24
El 47.8% de los pacientes tenía 2 o menos años desde el episodio que se
consideró con tiempo de corte para mediano plazo y un 52.2% 3 a 5 años.
4.2 Capacidad funcional actual de los pacientes que padecieron SGB de
2006 a 2010
sexo
Masculino
Femenino
Total
Cont.
7
6
13
% de Total
30.4%
26.1%
56.5%
Cont.
4
1
5
% de Total
17.4%
4.3%
21.7%
camina sin ayuda de bastón Cont.
pero incapaz de trabajar /
correr
% de Total
1
1
2
4.3%
4.3%
8.7%
Capaz de caminar con
bastón
Cont.
2
1
3
% de Total
8.7%
4.3%
13.0%
Cont.
14
9
23
% de Total
60.9%
39.1%
100.0%
Capacidad funcional Saludable
síntomas menores de
neuropatía capaz de
trabajar /correr
Total
El 78.2% de los pacientes se catalogaron dentro de la escala funcional para
SGB como Grado 0 a 1 y el 21.8% presentan al momento algún grado de
discapacidad. El 81.1% de los pacientes con episodio hace 2 o menos años
tiene al momento un Grado 0 a 1 en comparación de un 75% de los de
evolución de 3 a 5 años.
25
4.3. Valor pronóstico de las principales características clínicas para el
desenlace funcional de los pacientes con Síndrome de Guillain- Barre
4.3.1 Correlación de las diferentes variables y la capacidad funcional a
los 2 años o menos (mediano plazo)
Edad
Sexo
Correlacion de
Pearson
0.385
-0.463
Fuerza de MI
-0.439
0.176
Fuerza de MS
-0.524
0.098
Afección sensitiva
-0.259
0.442
-0.002
0.996
-0.064
0.853
-0.090
0.793
-0.134
0.695
0.094
0.783
0.733
0.01
Variable
Velocidad de
instaur.
Retraso en
consulta
Infección GI
Infección
respiratoria
proteinorraquia
Días de estancia
H.
Sig. (P)
0.242
0.152
4.3.2 Correlación de las diferentes variables y la capacidad funcional a
los 3 a 5 años (largo plazo)
Edad
Sexo
Correlacion de
Pearson
0.635
0.146
Fuerza de MI
-0.268
0.40
Fuerza de MS
-0.272
0.39
-.0.421
0.17
-0.162
0.61
-0.160
0.61
0.084
0.79
-0.438
0.15
-0.363
0.84
0.24
0.01
0.732
0.07
Variable
Afección
sensitiva
Velocidad de
instaur.
Retraso en
consulta
Infección GI
Infección
respiratoria
proteinorraquia
Ventilación M
Días de estancia
H.
26
Sig. (P)
0.02
0.65
4.3.3 Análisis multivariable para predicción de una capacidad funcional
desfavorable
Variable
Correlación
de Pearson
Coeficiente B
R2
ajustada
Error
estándar
Sig. (p)
IC 95%
Edad
0.551
0.024
0.63
0.65
0.05
0 – 0.49
VM
0.645
1.139
0.02
0.25 – 2.53
Estancia IH
0.677
0.055
0.008
0.02 – 0.09
27
5. Análisis de Resultados
En cuanto a las características clínica encontradas se determinó que
al igual que en la literatura mundial existe un riesgo mayor para los hombres
de padecer síndrome de Guillain – Barré ya que un 63% de los pacientes
fueron hombres y se ha descrito que el riesgo es 1.5 veces mayor para estos
en comparación con las mujeres (2), la mayoría de pacientes oscilaron entre
las edades de 30 a 69 años pero a diferencia de lo descrito su incidencia no
aumentó con la edad, La debilidad aunque si fue ascendente afectó los 4
miembros en un 100% de los casos a diferencia del 56% descrito(11), la
velocidad de instauración de síntomas fue menor de tres días pero a pesar
de esto en promedio consultaron a los 5 días pero este valor podría verse
influenciado por dos caso que se tardaron más de 10 día en consultar; Casi
la mitad de pacientes tuvieron el antecedente de proceso infeccioso en las 6
semanas precedentes, que es menor a los 2/3 referidos a nivel mundial
(2,4,11) y la principal infección fue la que involucró a vías aéreas superiores
en 34.8% de los caso; se encontró proteinorraquia en el 70% de los casos,
comparable con el 80% descrito(2), aunque los valores fueron en la gran
mayoría menores a 100mg/100ml que es el valor mencionado en los libros
de texto(12). El 8.69% de los pacientes requirió ventilación mecánica, siendo
1/3 de lo descrito. No se pudo tener acceso a los expedientes de fallecidos
pero fueron 2 de 158 casos censados, constituyendo un 1.2% lo cual es
mucho menor del 4 al 15% mencionado(2).
La capacidad funcional a mediano y largo plazo fue en general bastante
buena con el 78% de pacientes teniendo un puntaje de 0 (saludable) o 1
(signos o síntomas menores que no limitan la actividad física o laboral),
encontrándose en
2/3 partes de estos una recuperación completa, y en
este aspecto hay gran semejanza al 85% de recuperación funcional
esperado (8).
Las características clínicas que de manera individual se encontraron con
mayor correlación con la capacidad funcional a corto plazo fueron la edad y
28
los días de estancia intrahospitalaria aunque solo en esta última se encontró
significancia estadística y una fuerte correlación de 0.73. En lo que respecta
al largo plazo fueron muy similares aunque con mayor significancia
estadística para edad, días de estancia hospitalaria y se incluyó la
ventilación mecánica, por encontrarse los únicos 2 pacientes que la
requirieron en éste grupo, basándose en estos hallazgos se realizó un
análisis multivariado con las características clínicas antes mencionadas
obteniéndose correlaciones más fuertes todas mayores al 50% con
significancia estadística y que en conjunto explican el 63% de la variable
dependiente (capacidad funcional) aunque con un margen de error muy
amplio. El aumento en el valor de la escala funcional es decir deterioro,
aumenta 0.024 por cada año del paciente, 1.14 si necesitó ventilación
asistida y 0.05 por cada día de estancia hospitalaria.
29
6. Conclusiones
1. A pesar del número de casos limitado al que se pudo tener acceso se
encontró un comportamiento clínico bastante similar al descrito en la
literatura mundial, siendo éste más frecuente en hombres, con una
progresión de la debilidad en menos de 72 horas y que afecta los 4
miembros en el 100% de los pacientes; En la mitad de los casos es
precedido por un proceso infeccioso gastrointestinal o respiratorio; se
encontró proteinorraquia en el 70% de los pacientes y su valor se
mantuvo principalmente entre 50 y 100 mg/dl. El tiempo promedio de
estancia intrahospitalaria fue de 11 días y se necesitó soporte
ventilatorio en 8.7% de los caso.
2. 56% de los paciente clasifican como saludables posterior al episodio
de Síndrome de Guillain – Barré, 21.7% son completamente
funcionales pero con secuelas menores, y un porcentaje igual de
pacientes tienen algún grado de discapacidad laboral o funcional.
3. Las principales características clínicas que tienen valor pronóstico
posterior a un análisis multivariado de regresión lineal son la edad con
un valor de correlación de Pearson de 0.51 (p =0.05), necesidad de
Ventilación mecánica con 0.64 (p= 0.02) y los días de estancia
intrahospitalaria con 0.67 (p= 0.008) que en conjunto como modelo
predictor poseen un R2 ajustada de 0.63 (explican el 63% de los
cambios en la capacidad funcional) pero con un error estándar alto
de 0.65.
30
7. Recomendaciones
1. Se recomienda realizar un seguimiento más cercano y mayores
esfuerzos en terapia física a los pacientes con síndrome de Guillain –
Barré que sean de edad avanzada, hayan tenido necesidad de
soporte ventilatorio y largos períodos de estancia hospitalaria con
miras a mejorar la capacidad funcional a mediano y largo plazo de
éstos.
2. Son necesarios estudios prospectivo que pueda mejorar el tamaño
del universo de estudio, así como una mejor evaluación de las
variables independientes e inclusión de otras como el patrón en
estudios de conducción nerviosa o la escala EGOS que permitiría una
evaluación más adecuada factores pronósticos tempranos.
3. A la institución se recomienda una optimización del departamento de
estadística para evitar el sobre registro de la enfermedad así como un
control más estricto del sistema de archivo que disminuya la perdida
de información valiosa.
31
8. Bibliografía:
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33
34
Hoja de recolección de datos:
Nombre (iniciales)__________________ numero correlativo______
Fecha de Consulta: _________________ Tel:___________________
Edad(años):____________ Sexo: M_____ F______
Velocidad de instauración de los síntomas:___________ Fuerza de MI
______
Fuerza de MS_____ Afección sensitiva: si____ No____
Infección GI previa: si____ No____; Infección de vía aérea: Si____ No____
Nivel de proteinorraquia:_________ mg/dl.
Tiempo de inicio de Ig: <48 h____ >48h ____, Plasmaféresis: Si____
No____
Terapia dual: Si____ No____; Necesidad de VM: si ____ No____
Escala Funcional:
Tiempo desde el episodio _____ años
0
Saludable
1
Síntomas o signos menores de neuropatía pero capaz
de realizar trabajo manual/correr
2
Capaz de caminar sin soporte (5 mts. En espacio
abierto) pero incapaz de realizar trabajo manual /
correr.
3
Capaz de caminar con bastón andadera o soporte (5
mts. En espacio abierto)
4
Confinado a cama o silla
5
Requerimiento de ventilación asistida
6
Muerte
35
36