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FUNDACIÓN EDUCACIONAL
COLEGIO HISPANO AMERICANO
PADRES ESCOLAPIOS.
PAUTA ANAMNESIS
I.- Identificación
Nombre completo:……………………………………………..……………………………………………………
Fecha de nacimiento: …………………………………………………… Edad: …………………………………
Curso al que postula……………………….………………………………………………………………..………
Nombre del Padre: …………………………………………. Nombre de la Madre: ……………………………..
¿Quién responde la anamnesis?……..…………………………………………………………………………….
II.- Datos sobre Embarazo, Parto y Periodo de Recién Nacido:
- Embarazo
- Numero de embarazo (incluyendo pérdidas o abortos) ………………………..……………………………
- Duración del embarazo ………………………………………………………………………………………….
- ¿Fue un embarazo planificado? ¿Deseado? ¿Cómo recibió la noticia del embarazo? (lndagar padre y
madre)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
- Estado de ánimo de la madre durante el embarazo
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Estado de ánimo del padre durante el periodo de embarazo de la madre:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...
- ¿Hubo síntomas de pérdida? (Si los hubo, indagar causas y mes de embarazo).
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
- La madre. ¿Tuvo alguna enfermedad durante el embarazo? (Indicar cuáles y en qué mes de embarazo)
- La madre:
- ¿Asistió a todos los controles médicos periódicos? ......................................................................
- ¿Tomó medicamentos durante el embarazo? ..............................................................................
- ¿Exposición a Rayos X? ...............................................................................................................
- ¿Alimentación adecuada? ............................................................................................................
- ¿Requirió compañía la madre?.......…………………………………………………………………….
Otros:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
- Parto:
- Tipo de parto:
- Parto normal............Fórceps..........Cesárea programada………Cesárea de urgencia………………….….
- Rompimiento prematuro de membranas (más de 6 horas)….…………………………………………………
- Duración del parto.......................................................................................................................................
- ¿Hubo dificultad en el parto?………………………………………………………..……………………………..
- Cordón en circular…….……..
- Placenta previa.……….……..
- El Apgar al nacer fue………..
- Otros:………………………………………………………………………………………………………………….
FUNDACIÓN EDUCACIONAL
COLEGIO HISPANO AMERICANO
PADRES ESCOLAPIOS.
Periodo recién nacido:
-
Peso……… gramos; Estatura……….cm
Incubadora…………Horas…………Días………......
Asfixia……………….
Crisis convulsivas………………Fototerapia por ictericia…………………
Lactancia materna (estado de ánimo y duración)……………………………………………………….
Problemas de alimentación…………………………………………………………………………………
Problema del Sueño………………………….¿Cuáles?…………………………………………………..
Muy irritable…………………………………..¿Con Qué?....................................................................
Cuadros respiratorios obstructivos………………………………………………………………….….….
Otros……………………………………………………………………………………………………..……
Ill.· Desarrollo Temprano
- Dijo sus primeras palabras a los .............. meses
Sus primeras frases a los ......... meses
- Caminar Autónomo a los ......... meses
- Control esfínter vesical diurno a los ........ meses
Control nocturno a los .......... meses
- Control esfínter anal diurno a los .......... meses
Control nocturno a los .......... meses
-Torpeza motora gruesa………………………………
Dificultad motriz fina………………….……….
-Es muy sensible al contacto de su piel con ciertas telas, texturas o materiales ……………………………...
¿Cuáles?………………...……………………………………………………………………………………………..
-Dificultad al subir o bajar de escaleras o lugares altos……….………………………………………...………
-Teme las alturas, evita trepar o lo hace con mucha inseguridad……………………………………..……….
-Le cuesta orientarse o se pierde fácilmente, en lugares desconocidos………………………………………
-Dificultad en expresión o articulación……………………………………………………………………...……….
-Personas más significativas emocionalmente en primeros 5 años de vida
……………………………………………………...................................................................................
IV.· Antecedentes de salud del niño/a : (por favor, especifique edad y duración)
- Enfermedades ………………........................................................................................................................
- Hospitalizaciones ........................................................................................................................................
- intervenciones Quirúrgicas..........................................................................................................................
- Golpes con pérdida de conocimiento...........................................................................................................
- Convulsiones................................... Tratamiento........................................................................................
- Accidentes y secuelas que hayan quedado................................................................................................
- ha estado en tratamiento:
Psicológico………..
Tiempo….......
Psicopedagógico……… Tiempo……….
Neurológico……….
Tiempo……….
Fonoaudiológico……… Tiempo……………………
Psiquiátrico………
Tiempo ………………….
- Toma o ha tomado medicamentos (motivo y edad)……………..……… ¿Cuáles?………………………….
- Otros problemas de salud……………….………..Cuales………………………………………………………..
- ¿EI niño ha tenido experiencias que lo hayan afectado fuertemente? ………………………………………
¿Cuáles?………………………………………………………………………..……………………………………..
- Marque la alternativa que describe mejor al niñ@
Inquieto……Tranquilo……….Sociable……….Esquivo………Cariñoso……….Agresivo……….Sumiso…….
Triste……….Comunicativo………. Desobediente………..Tímido…………Dominante……….Alegre………..
Retraido……….Obediente………. Autónomo………… Nervioso……….Llorón……….Sensible……...
Peleador………..Observador……….Fantasioso……. Otros……………
Tipo de unión de la pareja:
Grado de avenencia conyugal........................................................................................................................
Separaciones (señale fecha y duración).........................................................................................................
¿Qué otras personas viven en el hogar? ......................................................................................................
Antecedentes de salud familiar (señale parentesco)
Neurosis……………………………………………………………………………………………………..…………
Esquizofrenia………………………………………………………………………………………………………....
Trastorno bipolar……………..……………………………………………………………………………………….
Conducta Suicida…………..………………………………………………………………………………………….
Epilepsia……………………………..…………………………………………………………………………………
Alcoholismo…………………..………………………………………………………………………………………..
Drogadicción………………………………………………………………………………..………………………….
Trastorno del desarrollo………………………………………………………………..……………………………..
Trastorno del aprendizaje…………………………………………………………...………………………………..
Trastornos de atención concentración……………………………………………..……………………………….
Enfermedades crónicas……………………………………………………………………………………………….
Otros (por ej. cáncer)………………………..………………………………………………………………………..
Le agradecemos esta información; sera muy util para ayudar a su hijo, será reservada
confidencialmente.