Document related concepts
no text concepts found
Transcript
ASOCIACION ARGENTINA DE DERMATOLOGIA Fundada el 21 de Agosto de 1907 “Primera Sociedad Científica Argentina” “Primera Sociedad Dermatológica de Latinoamérica” SOLICITUD DE INSCRIPCION Presidente: Dra. María del Carmen Arrastia Vicepresidente: Dr. José Eduardo Restifo Secretaria General: Dra. María Leticia, Refojo Secretaria de Actas Dra. Mariana, Tellez Tesorera: DDra. Marcela Rosa,Tantignone Protesorero: Dra. Claudia, Velázquez Miembros Titulares: Dr. Alberto Marcelo, Rodríguez Cabral Dra. Alba Agustina, Aragón Dr. Graciela Mirta Ferraro Dr. Mario Rodolfo, Oxilia Dra. Elisa Dumanski Dra. Graciela Mabel Perini .Miembros Suplentes: Dra. Mónica Blanco Dra. Graciela, Sánchez Dr. Alberto Jorge, Gregoris Miembros Titulares Comisión Revisora de Cuentas: Dr. Nicolás, Constantakos Dr. Lynch, Guillermo Dra. Cecilia Veciño Miembros Suplentes Comisión Revisora de Cuentas Dr. José María Verduzco DATOS PERSONALES Apellido:____________________________________________ Nombre:____________________________________________ Fecha Nacimiento:____________________________________ Tipo y Nº Documento:_________________________________ Domicilio:___________________________________________ Localidad:____________________ Código Postal:___________ Provincia:____________________ País:___________________ Teléfono:_____________________Cel:___________________ E – Mail:____________________________________________ DATOS PROFESIONALES Profesión:_________________________________________ Título Expedido por:_________________________________ Recibido en el año:______________ Matrícula Nº__________ ACTIVIDAD PROFESIONAL Institución/Hospital en que se desempeña: __________________________________________________ Cargo:_____________________________________________ Servicio:____________________________________________ DOMICILIO ESPECIAL CONSTITUIDO A LOS FINES SOCIALES A TODOS LOS EFECTOS EL SOLICITANTE FIJA SU DOMICILIO ESPECIAL Y CONSTITUIDO EN: ______________________________________ Localidad:_____________________Código Postal:___________ Provincia:_____________________País:___________________ Tel:__________________________Cel:___________________ DATOS EXCLUSIVOS PARA SER COMPLETADOS POR AAD CONDICIÓN DE SOCIO Director de la Revista: Prof. Dr. Ricardo, Achenbach Adherente Nº de Socio:__________________ FORMA DE PAGO DE CUOTA SOCIETARIA DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA SOLICITUD DE INGRESO SON CIERTOS Firma: Aclaración: México 1720 - (C1100ACD) Capital Federal - Buenos Aires Argentina Tel: 4381-2737 – Tel/Fax: 4383-1153 http:// www.aad.org.ar E-mail: [email protected]
