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ASOCIACION ARGENTINA DE DERMATOLOGIA Fundada el 21 de Agosto de 1907 “Primera Sociedad Científica Argentina” “Primera Sociedad Dermatológica de Latinoamérica” SOLICITUD DE INSCRIPCION Presidente: Dra. Graciela Mirta Ferraro Vicepresidente: Prof. Dr. José Eduardo Restifo Secretaria General: Dra. María Del Carmen Arrastia Secretaria de Actas Dra. Mariana Tellez Tesorera: Dra. Claudia Velázquez Protesorero: Dra. Marcela Rosa Tantignone Miembros Titulares: Dr. Alberto Marcelo Rodríguez Cabral Dra. Alba Agustina, Aragón Dr. María Leticia Refojo Dr. Mario Rodolfo Oxilia Dra. Elisa Dumanski Dra. Graciela Mabel Perini DATOS PERSONALES Apellido:____________________________________________ Nombre:____________________________________________ Fecha Nacimiento:____________________________________ Tipo y Nº Documento:_________________________________ Domicilio:___________________________________________ Localidad:____________________ Código Postal:___________ Provincia:____________________ País:___________________ Teléfono:_____________________Cel:___________________ E – Mail:____________________________________________ DATOS PROFESIONALES Profesión:_________________________________________ Título Expedido por:_________________________________ Recibido en el año:______________ Matrícula Nº__________ ACTIVIDAD PROFESIONAL Institución/Hospital en que se desempeña: __________________________________________________ Cargo:_____________________________________________ Servicio:____________________________________________ DOMICILIO ESPECIAL CONSTITUIDO A LOS FINES SOCIALES A TODOS LOS EFECTOS EL SOLICITANTE FIJA SU DOMICILIO ESPECIAL Y CONSTITUIDO EN: ______________________________________ Localidad:_____________________Código Postal:___________ Provincia:_____________________País:___________________ Tel:__________________________Cel:___________________ DATOS EXCLUSIVOS PARA SER COMPLETADOS POR AAD CONDICIÓN DE SOCIO .Miembros Suplentes: Dra. Graciela, Sánchez Dra. Mirta Verdi Dr. Adrian Schejtman Miembros Titulares Comisión Revisora de Cuentas: Dr. Nicolás Constantakos Dr. Lynch Guillermo Dra. Cecilia Veciño Miembro Suplente Comisión Revisora de Cuentas Dr. José María Verduzco Directores Revista Argentina de Dermatología Dra. Mirta Verdi Dr. Adrian Schejtman Nº de Socio:__________________ TITULAR FORMA DE PAGO DE CUOTA SOCIETARIA . DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA SOLICITUD DE INGRESO SON CIERTOS Firma: Aclaración: México 1720 - (C1100ACD) Capital Federal - Buenos Aires Argentina Tel: 4381-2737 – Tel/Fax: 4383-1153 http:// www.aad.org.ar E-mail: [email protected]
