Download Informe Social - Gobierno de La Rioja

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de La Rioja
Villamediana, 17
26071-Logroño. La Rioja.
Teléfono: 941 291 100
Fax: 941 291 759
Salud y Servicios Sociales
Servicios Sociales
INFORME SOCIAL
(Anexo al Programa Individual de Atención)
(Cumplimentar salvo en el caso del servicio de teleasistencia que deberá adjuntar a la solicitud el Anexo II
del Decreto 29/2010, de 7 de mayo, por el que se regula este servicio)
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA DEPENDIENTE
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombre
D.N.I./N.I.E.
Teléfono
2. DIAGNÓSTICO SOCIAL
3. VALORACIÓN PROFESIONAL
4. DATOS DE CONVIVENCIA
(Cumplimentar únicamente en el caso de la prestación económica para cuidados en el entorno familiar)
4.1.-Unidad de convivencia
APELLIDOS Y NOMBRE
RELACIÓN CON LA
PERSONA
DEPENDIENTE
4.2.- Descripción de la unidad de convivencia
(Relaciones, aptitudes y disponibilidad para el cuidado, etc.)
D.N.I./N.I.E./PASAPORTE
FECHA DE
NACIMIENTO
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5. CUIDADOS EN EL ENTORNO FAMILIAR
(Cumplimentar únicamente en el caso de la prestación económica para cuidados en el entorno familiar)
NOMBRE Y APELLIDOS DEL CUIDADOR/A
DNI/NIE
DOMICILIO DE LA PERSONA DEPENDIENTE
C/…………………… …………… ………………….. ………. ….……………………………………………………
Municipio …………………………………………………………………………………………..
SI NO
En los siguientes apartados responda: SI o NO
-Los cuidados se prestan en el domicilio habitual de la persona dependiente
-Los cuidados se adecuan a sus necesidades
-Se dan las condiciones adecuadas de convivencia y de habitabilidad de la vivienda
-El cuidador reúne las condiciones de idoneidad para prestar los cuidados
-El cuidador, sin perjuicio de los periodos de formación y descanso, presta los cuidados de
forma diaria.
-La persona dependiente reside al menos durante nueve meses al año en su domicilio habitual
6. ASISTENCIA PERSONAL
(Cumplimentar únicamente en el caso de la prestación económica de asistencia personal)
SI
En los siguientes apartados responda: SI o NO
-La persona dependiente está desarrollando actividades dentro del ámbito educativo y/o laboral
-La persona dependiente tiene capacidad para determinar los servicios que requiere, ejercer control e
impartir personalmente instrucciones al asistente personal de cómo llevarlos a cabo
7. SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO
(Cumplimentar únicamente en el caso del servicio de ayuda a domicilio)
Nº de horas mensuales
Coste mensual del
servicio
Atención de necesidades del hogar
Cuota mensual del
usuario
Cuidados personales
En___________________________ a _______de______________ de 20
Fdo.:Trabajador/a Social
(registrar nombre y apellidos y UTS a la que pertenece)
Fecha de inicio del
servicio
NO