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Villamediana, 17.
26071-Logroño. La Rioja.
Teléfono: 941 291 100
Fax: 941 291 232
Gobierno
de La Rioja
Servicios Sociales
Salud y Servicios Sociales
Prestaciones Sociales
INFORME SOCIAL
(Anexo a la solicitud del servicio de Teleasistencia del Sistema Riojano para la Autonomía Personal y la
Dependencia)
1. DATOS DE LA PERSONA DEPENDIENTE
Apellidos y nombre:
NIF:
Domicilio:
Municipio:
2. EXTREMA Y URGENTE NECESIDAD
� NO
� SI - Motivo:
� Aislamiento social y familiar
� Situaciones de emergencia (identificar):
� Otros (especificar):
3. SITUACIÓN PERSONAL
¿Presenta algún problema visual severo?
� SI
� NO
¿Presenta algún problema auditivo severo?
� SI
� NO
¿Presenta problemas de comunicación oral: laringectomía, traqueotomía, afasia,…?
� SI
� NO
¿Se ha caído en alguna ocasión en el domicilio?
Ha permanecido caído en el suelo más de: � 1 hora
� SI
� NO
¿Pierde el conocimiento llegando a caerse?
� SI
� NO
¿Precisa ayudas técnicas de movilidad: andador, silla ruedas…?
� SI
� NO
¿Alguna vez se ha dejado olvidado algún recipiente en el fuego?
� SI
� NO
¿Alguna vez se ha dejado el gas abierto?
� SI
� NO
¿Presenta inicio de demencia, alzheimer?
� SI
� NO
¿En alguna ocasión se ha perdido en la calle?
� SI
� NO
� 2 hs.
� 4 hs.
� > 4 hs.
Otras circunstancias personales a valorar:
Grado de Dependencia:
4. SITUACIÓN DE CONVIVENCIA Y RELACIÓN CON EL ENTORNO
4.1- Convivencia
� Vive Sola
¿Pasa periodos en el domicilio sin que nadie le
� NO
visite?
� SI
� de 3 días
� de 1 semana
� de 1 mes
� Vive acompañada:
Personas que conviven con la persona solicitante:
Nombre y apellidos
Vinculo
Usuario de
Grado de
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Teleasistencia
Pasa sola gran parte de la:
� Mañana
�Tarde
� SI
� NO
� SI
� NO
� SI
� NO
Dependencia
� Noche
¿Ha fallecido algún familiar cercano en el último año?
� NO
� SI
(vínculo: ______
_________)
Valoración de la situación de convivencia:
� Buena
� Aceptable
� Mala
4.2- Relación con el entorno
Salidas a la calle
Visitas de familiares
Visitas de amistades
Todos los días
Semanalmente
Mensualmente
Esporádicamente
Nunca
Valoración de la relación con el entorno:
� Buena
� Aceptable
� Mala
5. VIVIENDA
5.1- Descripción de la vivienda:
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5.2- Características e Instalaciones
Ubicación
� Zona Urbana
� Zona Rural
Barreras arquitectónicas
� Exteriores
� Interiores
Comunicaciones
� Buenas
� Malas
Espacios exteriores (huertas, terrazas, etc.)
� SI
� NO
Ascensor
� SI
Condiciones de habitabilidad
� Buenas
Gas Butano
� SI
� NO
Voltaje eléctrico
� 125 w
� 220 w
¿Dispone de teléfono inalámbrico?
� SI
� NO
Enchufe junto al teléfono
� SI
� NO
� NO
� Regulares
� Malas
6. DIAGNÓSTICO, VALORACIÓN Y PROPUESTA DEL TRABAJADOR SOCIAL
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En ............................................................................................ a ............................... de ....................................... de 20….
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Firmado: Trabajador/a Social:
Unidad de Trabajo Social:
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