Download acta de gestion inmediata - Mejora Regulatoria del Estado de

Acta de Gestión inmediata
Página 1 de 2
ACTA DE GESTION INMEDIATA
Número de atención: 514
Fecha de registro: 2007-09-18
DATOS DEL USUARIO
Nombre:
Sexo:
Domicilio:
Teléfono:
Institución:
Edad:
MASCULINO
o
Entidad:
DIF
DATOS DEL PROMOVENTE
Nombre:
Domicilio
: Causa:
PRESTADOR DEL SERVICIO
Nombre:
Domicilio
:
PERSONAL QUE RECIBE Y ATIENDE LA GESTION
INMEDIATA
Forma de recepción:
Consultor Jurídico:
Consultor Médico:
SIENDO LAS 2:43 PM DEL DIA MARTES 18 DE SEPTIEMBRE DEL 2007, EL QUE SUSCRIBE LA PRESENTE,
CON EL CARACTER y DOMICILIO ARRIBA SEÑALADOS, ACUDO A ESTA COMISION ESTATAL DE
ARBITRAJE MEDICO, y MANIFIESTO QUE ES MI VOLUNTAD SOLICITAR:
1.- REVALORACION MEDICA ( ) 2.- VALORACION MEDICA ESPECIALIZADA ( ) 3.- CAMBIO DE MEDICO (
) 4.- REPROGRAMACION DE CITA ( ) 5.- REPROGRAMACION DE CIRUGIA ( ) 6.- REALIZACION DE
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE ( ) 7.- SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS ( ) 8.NEGATIVA DE ATENCION ( ) 9.- RECONSIDERACION DEL EGRESO ( ) 10.- INFORMACION ADICIONAL ( )
11.- OTRO ( ) ESPECIFIQUE
CONFORME A LO ANTERIOR MANIFESTO QUE EL MOTIVO DE LA GESTION INMEDIATA ES CON BASE
EN LOS SIGUIENTES:
http:// 172 .25.3.1 /saqmed/reportes/ acta _gestiono php ?id _ maestro= 1628
- -
18/09/07
Acta de Gestión inmediata
Página 2 de 2
HECHOS
DE MANERA EXPRESA MANIFIESTO QUE LA INFORMACION PROPORCIONADA PARA EFECTOS DE
DESAHOGAR MI INCONFORMIDAD, DEBE TENERSE COMO CONFIDENCIAL.
QUE EN TERMINOS DE LO DISPUESTO POR EL ARTICULO 18 DE LA LEY DE ACCESO A LA INFORMACION
PUBLICA PARA EL ESTADO Y LOS MUNICIPIOS DE GUANAJUATO, DE MANERA EXPRESA MANIFIESTO QUE LA
INFORMACION PROPORCIONADA PARA EFECTOS DE DESAHOGAR MI INCONFORMIDAD, DEBE TENERSE
COMO CONFIDENCIAL.
PRETENSIONES
POR LO ANTERIORMENTE EXPUESTO Y TODA VEZ QUE LOS CONSULTORES DE ESTA COMISION ESTATAL DE
ARBITRAJE MEOlCO REALIZARON UNA GESTION CON EL (LA) QUIEN SE COMPROMETE A , MANIFIESTO QUE:
A) RESUELTA
1.- DE ACUERDO A LO SOLICITADO
2.- POR UNA NUEVA PROPUESTA
B) NO RESUELTA
1.- NEGATIVA DEL PRESTADOR DEL SERVICIO
2.- DESINTERES DEL USUARIO
3.- NO ACEPTACION DEL USUARIO
SIENDO TODO LO QUE DESEO MANIFESTAR SE CONCLUYE LA PRESENTE A LAS 14:36 HRS. EN LA CIUDAD
DE IRAPUATO, GTO. EN EL OlA QUE SE ACTUA.
FIRMA
POR LA COESAMED
http://172.25 .3.1 /saqmed/reportes/acta _gestiono php?id _ maestro= 1628
18/09/07