Download REV. 1-17 - Comisión Nacional de Arbitraje Médico

Contenido
Contents
Editorial
DR. JORGE MANUEL SÁNCHEZ GONZÁLEZ
3
In Memoriam al Dr. Miguel Tanimoto Weki
4
5
La Bioética: de la ética clínica a una bioética social
DR.FRANCISCO JAVIER LEÓN CORREA
Relación Médico-paciente con Cáncer
DR. CARLOS FERNÁNDEZ DEL CASTILLO S.
8
Género. Salud - Enfermedad elementos para entender su relación
SOC.CECILIA ROBLEDO VERA, DRA. MARÍA IVONNE ROJAS BRAVO
12
Revisiones de la Literatura
19
Caso Clínico
23
Síntesis del Informe Anual de Labores 2003
25
Un poco de historia de la Internet y la Revista CONAMED en IMBIOMED
DR. EZEQUIEL FRAGOSO
30
Summary
DR. JORGE MANUEL SÁNCHEZ GONZÁLEZ
In Memoriam to Dr. Miguel Tanimoto Weki
3
4
5
The Bioethics: of the clinical ethics to a social bioethical
DR. FRANCISCO JAVIER LEÓN CORREA
Relationship patient doctor with Cancer
DR. CARLOS FERNÁNDEZ DEL CASTILLO S.
9
Gender and Health-illness. Elements to understand their relationship
SOC. CECILIA ROBLEDO VERA, DRA. MARÍA IVONNE ROJAS BRAVO
13
Articles Review
20
Conamed case
23
Anuel Labour Inform 2003. Syntesis
25
History about the web and CONAMED Review in IMBIOMED
30
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
1
INDICADOR
Consejo de la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico
Editor
Dr. Carlos Tena Tamayo
Editores adjunto
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Consejo editorial
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Lic. Agustín Ramírez Ramírez
Mtra. Celina Alvear Sevilla
Lic. Octavio Casa Madrid Mata
Dr. Salvador Casares Queralt
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Dr. Renaldo Guzmán García
Comité editorial
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Sergio García Ramírez, Santiago Genovés
Tarazaga, Federico Ortiz Quesada, Jorge
Ruiz Dueñas, Miguel Stoppen Rometti,
Dr. Osvaldo Romo Pizarro.
Producción editorial
Dr. Luis Ernesto Hernández Gamboa
Dr. Alfredo Vigueras Rendón
Equipo técnico:
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L. E. O. Rebeca Victoria Ochoa
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Dr. Fernando Cano Valle
Dra. María de la Luz García Alonso
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Dr. Jaime Lozano Alcázar
Dr. Ruy Pérez Tamayo
Dra. Helvia Graciela Rodríguez Ortega
Magistrado Jorge Rodríguez y Rodríguez
Dr. Diego Valadés Ríos
Dr. Rodolfo Darío Vázquez Cardozo
Atención y asesoría
CONAMED
5420-7094 y 7134
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Página web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 9, núm. 1, enero-marzo de 2004. Distribución gratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Carlos Tena Tamayo. Impresión: Talleres Gráficos de México, Canal del Norte 80, Col. Felipe Pescador, C. P. 06280. Tiraje: 8,000 ejemplares.
Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificado
de Licitud de Contenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General de Administración. Reserva de
derechos al uso exclusivo del título, número: 04-1998-080319142700-102. Los artículos firmados son responsabilidad
del autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son
endosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.
2
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
Editorial
Editorial
A propósito de Bioética y otros temas
En la práctica profesional de la medicina, por necesidad inherente al hecho, tanto el médico como el
paciente conviven más allá del motivo de consulta, esto promueve a dichos integrantes de la relación
médico-paciente a la toma de decisiones conjuntas que traspasan la frontera de lo puramente técnico o científico, entrando en terrenos de la ética clínica o ética médica. Tema que en los últimos años ha
tomado gran relevancia, al irse transformando la relación entre ambos, motivado por cambios en la
dinámica social, los avances de la medicina, y modificaciones en el acceso a los cuidados de salud, por
mencionar sólo algunos factores, que además de vastos hoy por hoy nos llaman urgentemente a su
reflexión desde la ética, asignatura de grado para la mayoría de nosotros. Como muestra de ello varios
autores hacen ya un llamado a la necesidad de entrar al análisis, la reflexión y hasta el debate sobre lo
que la ciencia nos podrá brindar o no, en diferentes circunstancias.
La comprensión y actualización del tema requiere distintos
abordajes, no pocas veces interdisciplinarios, así como adecuaciones, enfoques y consideraciones desde la perspectiva de
diferentes disciplinas que confluyen en el estudio de la moral
y la ética como la sociología, antropología médica, la filosofía o el derecho, prueba de ello son las múltiples publicaciones relativas al tema que semanalmente aparecen en todo
el orbe. Es con base a la anterior reflexión que en éste
número se ha solicitado a dos renombrados autores que
tocaran algunos de estos aspectos desde su perspectiva.
El Dr. Francisco Javier León Correa, Doctor en Filosofía,
miembro del Consejo de Bioética de Galicia, España, y recientemente Catedrático en Bioética de la Universidad Católica de Chile, quien al abordar el tema en su artículo, nos deja
entrever lo complicado de estas decisiones, a las que me referí
al principio, que debe tomar el médico junto con su paciente;
por otra parte el Dr. Carlos Fernández del Castillo, destacado médico mexicano especialista en Ginecología y Obstetricia, Expresidente de la Academia Mexicana de Cirugía y estudioso del tema desde hace
algunos años, enfoca la problemática al paciente oncológico, donde los momentos de la verdad son muy especiales y difíciles de abordar. Ambos artículos
son magníficos y apropiados a la intención de ésta publicación, coadyuvar y
motivar a los médicos en revisar, estudiar, analizar y discutir este tema, dado su vertiginoso contexto
en la práctica médica en los albores del siglo XXI.
Aprovecho la oportunidad, hablando de análisis y discusión de temas en boga y a nombre del
Consejo Editorial, para reiterarles la invitación para el envío de manuscritos en las diferentes modalidades, desde cartas al editor con sugerencias o inquietudes en relación con lo publicado, hasta
artículos de investigación sobre dichos temas.
DR. JORGE M. SÁNCHEZ GONZÁLEZ
EDITOR ADJUNTO
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
3
In Memoriam...
Dr. Miguel Tanimoto Weki
Académico Doctor Miguel Tanimoto
Weki, un gran ser humano, destacado profesional y prestigiado médico mexicano.
Quienes conforman la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico lamentamos con gran
pesar el adelanto de su paso por la vida de
quien fuera un activo y respetable miembro de nuestro Consejo, amigo de la institución y ejemplar médico especialista.
Hijo de profesores universitarios, el Doctor Miguel Tanimoto Weki nació en la ciudad
de Tijuana Baja California el 14 de diciembre
de 1933. Concluyó en 1957 la carrera de
médico en la Antigua Facultad de la UNAM
ubicada frente a la plaza de Santo Domingo. La especialidad de Gastroenterología y
la maestría en ciencias médicas las realizó en
el hoy Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán entre los años 1959 y
1962, en 1971 realiza estudios de postgrado
en la Universidad de Tokio, Japón. Recibió
del Consejo Mexicano de Gastroenterología
la certificación como especialista a partir del
año 1980, manteniendo su recertificación
hasta la fecha.
En 1963 formó parte de los fundadores
del actual Centro Médico Nacional Siglo XXI,
desde entonces se han formado varias
generaciones de gastroenterólogos teniendo la tutela del Dr. Miguel Tanimoto como
profesor, tanto en pregrado como en
postgrado, desde la Jefatura del Servicio de
Gastroenterología en el Hospital de Especialidades del CMN, IMSS.
Con el Dr. Bernardo Sepúlveda los unió
una estrecha amistad y una intensa actividad en la investigación sobre la amibiasis,
encausados al desarrollo de una vacuna vs.
Entamoeba histolytica y desarrollo de técnicas de cultivos axénicos, reportes que fue4
ron ampliamente citados en la literatura internacional, al menos 626 veces en el
Citation Index. En resumen, fue Editor de 2
libros, publicó 4 capítulos en libros y 81 artículos en revistas nacionales e internacionales. Fue conferencista en más de 500
cursos y talleres en congresos en México y
el Extranjero. Al momento de su partida se
desempeñaba como profesor Titular A en
la División de Estudios de Postgrado e Investigación de la Facultad de Medicina de
la UNAM. Dichas actividades lo condujeron
a recibir siete distinciones y dos premios por
trabajos de investigación.
Mantuvo una importante actividad académica y gremial, fue miembro de más de
20 sociedades médicas de México y el extranjero, entre estas sociedades destacan la
Academia Mexicana de Cirugía, American
College of Physicians, Real Academia de
Medicina de Cataluña, The New York
Academy of Sciences y The American
Gastroenterological Association, varias de
ingreso competitivo, así como 18 sociedades de ingreso abierto donde se desempeño en dos ocasiones los cargos de
presidente y vicepresidente, uno de secretario general, tesorero, pro-tesorero y secretario de relaciones, fallece durante su
encargo como Presidente de la Academia
Nacional de Medicina.
Le sobreviven su esposa, cuatro hijos,
ocho nietos, dos hermanos, y muchos amigos, con quienes nos unimos al pesar por
su sensible e inesperado fallecimiento. Se
le recordará como un hombre bondadoso
y respetuoso que supo ser ejemplo en todas las facetas de su vida, su obra le mantendrá entre nosotros, sobretodo la amistad
que siempre brindó, descanse en paz.
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
Introducción:
En estos últimos años hemos podido comprobar una
evolución importante en el desarrollo de la Bioética. Trataré
de señalar los aspectos que considero de mayor interés en
los inicios y desarrollo de esta nueva disciplina, para poder
entender mejor los retos actuales que enfrenta y cuáles
pueden ser las líneas que nos van a exigir una mayor dedicación en el futuro inmediato.
Parto de la observación desde mi actividad profesional
como Director del Grupo de Bioética de Galicia y de la revista Cuadernos de Bioética desde 1990, y a la vez de mi contacto frecuente con las personas e instituciones que iniciaron
los estudios en Bioética en los diferentes países latinoamericanos, así como de mi actual experiencia como profesor de
Bioética en Chile.
1.- La recepción de la Bioética norteamericana:
En los años 80 y comienzos de los 90 comenzaba a enseñarse esta nueva disciplina, la Bioética, en algunas Universidades de España y Latinoamérica, después de su
andadura inicial en el ámbito norteamericano.
Tenía unas características propias:
a.- La interdisciplinariedad: el diálogo entre las ciencias empíricas y las humanísticas.
b.- El debate ético en una sociedad plural, basado en la tolerancia.
c.- La elaboración de una teoría de fundamentación apoyada en unos principios claros y concretos.
d.- La aplicación efectiva de esos principios en el ámbito clínico, con dos aspectos prácticos importantes:
- Una metodología de análisis de casos clínicos que ayudaba efectivamente a los profesionales de la salud a la hora
de resolver conflictos dilemas éticos en un mundo cada vez
más conflictivo, de cambio de rol profesional y social, y de
cambio de modelo de relación médico-paciente.
- La creación de comités de ética asistencial o ética clínica,
en el interior de los hospitales, que han difundido el interés
por la Bioética, su enseñanza, y son hoy día un instrumento
“institucionalizado” al servicio de la calidad de atención en
salud y de la humanización de la relación clínica, aún con
todos los problemas que su puesta en marcha y sus actividades llevan consigo dentro de sistemas de salud bastante burocráticos, rígidos y, en cierto modo, todavía autoritarios.
Estas características explican la gran difusión de la Bioética
en el ámbito clínico y su efectividad. Como ejemplo, tenemos la multiplicación de los Centros de Bioética, ligados en
su mayor parte al ámbito académico de la enseñanza universitaria, curso y congresos, asociaciones, publicaciones
también en castellano, etc. ha sido sobre todo un desarrollo de la bioética clínica.
2.- Un diálogo intercultural enriquecedor:
En el ámbito europeo, y también en Latinoamérica, se
profundizó a la vez en los aspectos de fundamentación, en
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
LA BIOÉTICA:
de la ética clínica
a una bioética social
FRANCISCO JAVIER LEÓN CORREA*
*Doctor en Filosofía , Magister en Bioética
Centro de Bioética de la Universidad Católica
de Chile
The Bioethics:
of the clinical ethics
to a social bioethical
Resumen:
En estos últimos años hemos podido comprobar
una evolución importante en el desarrollo de la
Bioética. Trataré de señalar los aspectos que considero de mayor interés en los inicios y desarrollo de esta
nueva disciplina, para poder entender mejor los retos actuales que enfrenta y cuáles pueden ser las líneas que nos van a exigir una mayor dedicación en
el futuro inmediato.
Tiene especial importancia valorar cuáles han sido
los instrumentos del éxito y de la difusión de la
Bioética clínica, para entender cuáles pueden ser las
nuevas propuestas para el desarrollo de la Bioética
como una disciplina de debate ético social y político,
ligada a las exigencias éticas de la justicia y el desarrollo social.
SUMMARY
In these last years we have been able to check an
important evolution in the development of the
Bioethics. I will try to point out the aspects that I
consider of more interest in the beginnings and
development of this new discipline, to be able to
understand the current challenges that it faces better
and which they can be the lines that will demand us
a bigger dedication in the immediate future.
Has special importance to value which the
instruments of the success have been and of the
diffusion of the clinical Bioethics, to understand which
the new proposals can be for the development of
the Bioethics like a discipline of social and political
ethical debate, bound to the ethical demands of the
justice and the social development.
5
la relación entre la ética y la ciencia, y en el diálogo entre la
nueva propuesta de la ética de los principios y las corrientes
éticas con larga tradición en nuestra cultura. La ética
aristotélico-tomista puesta al día desde el personalismo, la
ética neokantiana, la ética dialógica, se han visto confrontadas en un reto intelectual y práctico con el utilitarismo y la
ética de consenso neoliberal.
Aunque en ocasiones se ha presentado la discusión como
un enfrentamiento o intento de imposición de valores ideológicos y culturales muy diferentes, pienso que el afán de
complementación, de apertura y de diálogo han conseguido vencer los recelos iniciales y está enriqueciendo, de hecho, nuestra formación académica y cultural.
Las posiciones personales son de hecho muy variadas y
los temas de bioética han provocado debates muy vivos,
públicos, políticos, sociales, jurídicos y también filosóficos,
en estos años. Cada nuevo desafío técnico y científico, y
cada nueva legislación han estado acompañados de fuertes confrontaciones en los medios de comunicación y a veces también en el ámbito que debería ser más sereno de la
Universidad. Pero en definitiva, todos nos hemos enriquecido con este debate y estamos aprendiendo a profundizar
en nuestras convicciones, mejorar nuestra metodología y la
forma de docencia y exposición, y tolerar un verdadero
debate plural en unas sociedades cada vez menos homogéneas y, a la vez, más necesitadas de elementos de unión
e identidad cultural que nunca.
3.- La difusión de la Bioética social:
La propia extensión de los debates en la sociedad y la
necesidad de legislar han llevado en Europa un desarrollo
de la Bioética como una ética social y política.
En el mundo anglosajón se ha producido un gran desarrollo en estos años de los estudios sobre justicia y salud,
igualdad en salud, género y ética en salud (1), que después
ha repercutido también en los demás países.
Es un campo importante el que debe desarrollar la
Bioética, de promoción de los derechos humanos fundamentales –especialmente el derecho a la vida y a la salud- y
de análisis de las consecuencias prácticas de la justicia en
nuestras sociedades, y especialmente en las políticas de salud, en la implementación de recursos y de la igualdad de
acceso a la atención de salud.
Pero la intención va más allá aún, y es ayudar al desarrollo de un debate plural sobre el papel de la ética en las
sociedades democráticas, en el desempeño de la política,
de la función pública, que nos lleve a delimitar los valores
éticos que deben conformar nuestra cultura en proceso de
cambio, que nos permitan seguir siendo nosotros mismos y
adaptarnos a la vez a esta nueva sociedad globalizada.
Esto cobra especial importancia en los países de
Latinoamérica por la propia situación social y económica, y
es aquí donde la reflexión bioética puede unirse a la elaborada por la ética del desarrollo, que intenta aunar los esfuerzos de la racionalidad técnica, ética y política (2).
6
Los instrumentos que han canalizado este debate sobre
Bioética social han sido sobre todo los Centros de cultura
dedicados a la Bioética, que han influido cada vez más en
el ámbito académico, de formación de los profesionales de
la salud especialmente, y en el político. Como ejemplo actual tenemos el debate y aprobación de la ley de reforma
de la reproducción asistida en España, donde se ha realizado un notable esfuerzo de diálogo por todas las parte implicadas en el debate sobre la investigación con embriones,
sin que la solución aprobada sea del agrado total de ninguna de las partes implicadas, pero en el que han participado
todos, a partir de los informes proporcionados por la Comisión Nacional para la reproducción asistida.
Pero no han sido solamente los Centros e instituciones
de Bioética. Este papel de interlocutores en los debates sociales planteados por las nuevas tecnologías y avances científicos se ha institucionalizado en algunos países a través de
las Comisiones Nacionales de Bioética y de instituciones
supranacionales, como por ejemplo el Comité de Bioética
del Consejo de Europa. Por vez primera hemos visto la aprobación de una ley supranacional, la Convención Europea
sobre los derechos humanos y la biomedicina o Convención Europea de Bioética, como fruto del trabajo de varios
años de delegaciones políticas de distintos países con posiciones bastante distintas.
Las Comisiones Nacionales de Bioética han sido muy efectivas en algunos países –por ejemplo, Francia, Italia, Portugal- y quizás menos en otros. Se han mostrado muy
claramente las consecuencias positivas de la independencia y la creatividad frente a las negativas del excesivo dirigismo
o burocratización. Han realizado estas Comisiones una extraordinaria labor de diálogo, debate social y también de
publicaciones sobre los temas de interés en cada país, que
me parece muy necesario conocer (3).
En el mundo anglosajón, el modelo no ha sido la constitución de comisiones nacionales permanentes, sino más bien
la puesta en marcha de comisiones ad hoc para el estudio
de determinados problemas. En algunos países de Europa
y en la mayor parte de los de Latinoamérica, aún no han
cuajado del todo ninguno de estos dos modelos.
4.- Propuesta de desarrollo de la Bioética como instrumento del debate ético-social y político:
El éxito de la Bioética clínica ha sido la elaboración de
una buena y eficaz metodología, la implementación de una
buena propuesta de formación de los profesionales, y la
penetración en el ámbito de la salud a través de los comités
de ética de los hospitales. Pienso que lo mismo debe hacerse para conseguir un buen desarrollo de la Bioética aplicada al debate ético social y político.
Como paso previo para esto, debemos definir bien algunas nociones previas al diálogo, que tienen especial importancia en el ámbito de Latinoamérica:
4.1.- El debate en Bioética debe ser plural, tolerante, sin
“fundamentalismos” por un lado, y sin imponer un laicismo
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
León Correa FJ
militante por el otro. No caben los “despotismos ilustrados”
de ningún signo, y por lo tanto, deberemos exigir siempre
la presentación pública de las razones, dar razones de cada
una de las posiciones respetables o tolerables.
Es preciso después abrir espacios de diálogo. Existen ya
algunos espacios de debate que pueden resultar enriquecedores: los comités asistenciales de ética en los hospitales
o centros de atención primaria, y las Comisiones Nacionales en aquellos países que las han implementado.
4.2.- Deberemos establecer un consenso previo al debate, en torno a los bienes humanos básicos y a los derechos
humanos fundamentales. No importa sólo la referencia teórica y general, constitucional muchas veces, a estos derechos, sino el análisis de las conclusiones prácticas que la
experiencia de estas últimas décadas ha aportado a cada
país de Latinoamérica sobre el ejercicio, la protección y la
promoción de estos derechos.
A la vez, es preciso analizar los valores propios de cada
país, y los valores que debe aportar la justicia social en el ámbito de la salud: conocer previamente la realidad del acceso al
sistema de salud, las desigualdades económicas, sociales,
étnicas, etc, nos ayudará a tener presentes las metas de justicia social antes de estudiar las posibles soluciones.
4.3.- Debemos estudiar y proponer un nuevo modelo
de relación médico-paciente, o profesional de la salud y persona atendida en salud, o prestador de servicios en salud y
usuario. No cabe una aceptación acrítica de modelos externos, y tampoco una especie de indiferencia o abstención
ante la evolución rápida que están teniendo nuestras sociedad en este punto, desde un paternalismo a formas de un
contractualismo más o menos individualista, o esquemas
neoliberales poco concordes con la experiencia clínica de
nuestros países. Es necesario analizar qué modelo en definitiva queremos para cada uno de nuestros países:
- cómo incorporar plenamente la teoría y la práctica del
consentimiento informado, que tenga en cuenta el papel
de la autonomía individual.
- cómo proporcionar la mejor información al paciente,
una información que necesariamente en nuestros países será
también parte de la educación en salud, y por tanto deberá
unir su carácter instructivo con un delicado respeto por la
objetividad y los valores del propio paciente.
- cómo establecer una buena relación de ayuda, no sólo
a nivel individual entre el profesional de la salud y el pacien-
te, sino también comunitaria, con la familia y la comunidad
social.
4.4.- Finalmente, en la asimilación de los contenidos de
la Bioética norteamericana y europea, deberemos jerarquizar
los principios bioéticos, sin reducciones fáciles y superficiales. Puede ayudar para ello las propuestas realizadas hace
ya algunos años de establecer un primer nivel, con los principios de justicia y no maleficencia; y un segundo nivel –
importante, pero segundo- con los principios de autonomía
y beneficencia. Que ocupen estos últimos el segundo no
quiere decir que sean secundarios y prescindibles, pero sí
que debe tenerse en cuenta la posición primordial en el
debate bioético de la no maleficencia y de la justicia.
Será necesario elaborar y desarrollar unos buenos instrumentos que todavía están poco definidos:
a.- Una metodología de análisis de los problemas éticosociales, y de la ética política, muy centrada en el desarrollo
de las exigencias éticas de la justicia social en cada país.
b.- Una propuesta de formación de otros profesionales,
no sólo del ámbito de la salud ni del ámbito jurídico más
interesados en la bioética, sino también de los profesionales
de la política y la economía. El desarrollo de asesorías en
estos temas para los diputados, políticos, legisladores; la
ayuda para establecer programas de bioética dentro de las
propuestas programáticas de los diferentes partidos políticos; la formación de jueces y juristas en la complejidad de
la experiencia bioética clínica, etc.
c.- Penetración a través de las Comisiones Nacionales de
Bioética como espacio de diálogo y reflexión “dentro, pero
fuera” del campo político, que apoyen la elaboración de
políticas de salud, con la participación y un real debate entre todos, y con la necesaria reflexión ética ante las futuras
legislaciones.
d.- Ampliar los espacios de debate y reflexión
interdisciplinar. Los Centros y Asociaciones de Bioética deberán abrir aún más su actividad a otros profesionales ajenos al ámbito clínico, que hasta ahora permanecen un poco
al margen. Y esta será una tarea importante para las instituciones de Bioética que están dentro de las Universidades,
pues éstas son el campo abierto de la interdisciplinariedad.
Desde ellas deberá partir una renovada formación en
Bioética para otros profesionales no clínicos, tanto en el nivel de pregrado como de postgrado.
Notas bibliográficas:
1.- Buchanan A, Broca DW., Daniels N y Wikler N. Genética y justicia. Cambridge University Press, Edición
española, Madrid 2002.
2.- Martín Navarro Emilio. Ética para el desarrollo de los pueblos. Editorial Trotta, Madrid 2000.
3.- Denis Goulet. Ética del Desarrollo. Guía teórica y práctica. Editorial IEPALA, Colección Cooperación y Desarrollo, Madrid, 1999.
4.- Se puede acceder a las publicaciones de cada Comisión Nacional a través de sus páginas web. Italia:
www.palazzochigi.it/bioetica/, Francia: www.cnrs.fr/SDV/securite.html, Estados Unidos, President Council
on Bioethics: www.bioethics.gov/
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
7
Relación
Médico-paciente
con Cáncer
Dr. Carlos Fernández del Castillo S.*
*Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía, 1986-1987
Relationship patient doctor with Cancer
Resumen
La palabra “cáncer” se asocia a una enfermedad irremediable, aunque muchos casos son curables. Nadie nos escapamos del dolor, que nos informa que algo puede estar mal en nuestro cuerpo. Con el estilo “filosófico-pragmático” que le
brindan sus más de 40 años de ejercicio profesional, el doctor Fernández del Castillo analiza el papel del dolor y del
sufrimiento en la vida de las personas, cómo les afecta en las esferas física, psicológica y espiritual, con especial acento en
los enfermos con cáncer y sus familias, así como el valor de la amistad médica y de la ética.
PALABRAS CLAVE: ética y cáncer, manejo del dolor, duelo.
Summary
The word “cancer” associates to a hopeless illness, although many cases are curable. Nobody escapes from pain, that
reports ourselves that something is wrong in our body. With a “philosophic pragmatism” style that offer him his more than
40 years of professional exercise, doctor Fernández del Castillo analyzes the role of pain and suffering in the life of people,
how affects him in the spiritual, psychological, and physical spheres, with special accent in the cancer patients and his
families, as well as the value of the medical friendship and ethics.
KEYWORDS: cancer and ethics, pain management,
La palabra cáncer está asociada a
una enfermedad irremediable.
Lamentablemente la mayoría de los
casos avanzados no tendrán curación.
Sin embargo, los cánceres in situ, no
invasores y los micro invasores si son
curables. Desde la niñez, toda persona
debe recibir una buena educación con
el ejemplo. Los adultos debemos llevar
una vida sana, tener buenos hábitos,
saber trabajar, saber descansar, saber
distraerse, evitar el tabaquismo, el alcoholismo, el cafeinismo, la obesidad,
la ingestión frecuente y desde luego
exagerada de grasas de origen animal,
promover las relaciones humanas tranquilas, evitar el odio y la envidia, estar
alegres, cumplir bien nuestras responsabilidades, evitar los padecimientos
infecciosos, evadir la promiscuidad
sexual. Las mujeres deben contraer
matrimonio cuando ya estén prepara8
das para ganarse honestamente la vida
y preferentemente después de los 20
años. Los hombres y las mujeres deben
prepararse para integrar una pareja feliz que se una en matrimonio de manera exclusiva y definitiva. Para evitar
el fracaso que tanto daño causa, el
matrimonio nunca se debe improvisar.
Se deben procrear hijos con elevado
sentido de responsabilidad para consigo mismos, con los hijos que deban
procrear, con sus familias, con su comunidad, con su patria, con la humanidad. El embarazo debe ser vigilado
aplicando los avances de la ciencia
médica. Se debe promover la lactancia
prolongada. Toda persona debe acudir a una consulta médica periódica,
anual, para detectar oportunamente el
inicio de cualquier enfermedad. El cáncer en la mujer en su principio es asintomático y solo se podrá descubrir a
tiempo mediante la exploración física
médica y los estudios de detección. Las
mujeres que tienen antecedentes familiares de cáncer mamario, ovárico,
endometrial, de colon o de cualquier
otra parte del cuerpo tiene que saberlo y mencionarlo siempre en sus consultas médicas, para que la detección
se realice con todo cuidado.
El dolor y el sufrimiento son compañeros de las enfermedades. La medicina y los médicos, siempre han luchado
en contra del dolor y de la muerte y
estamos a favor de la vida y la salud.
Nadie nos escapamos del dolor. El dolor es un vigilante misterios que la naturaleza nos ha dado.
El dolor es una sensación desagradable producida por la acción de estímulos externos o que provienen del
propio cuerpo (Mac Bryde). Es un
displacer corporal localizado o difuso,
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
Fernández C.
somático o visceral que nos informa
proporcionada o desproporcionadamente que algo puede estar en nuestro cuerpo. Nuestro vigilante dolor, a
veces no nos informa que nuestro cuerpo está gravemente enfermo. El dolor
y el sufrimiento generalmente se acompañan. El dolor nos ubica corporalmente en un órgano o una región
enferma. El sufrimiento nos conduce al
espíritu, a la esfera psicológica, a la
constitución caracterológica de una
persona y afecta su estado de ánimo.
El dolor y el sufrimiento han planteado preguntas permanentes ¿cuál es
el sentido del dolor, del sufrimiento, de
la enfermedad e incluso de la muerte?
Desde el punto de vista materialista no
hay respuesta alguna.
Hasta podría decirse desde este punto de vista materialista, que la presencia del dolor y el sufrimiento son un
fracaso de la ciencia médica.
La respuesta solamente se encuentra en la esperanza de la existencia de
otra después de la vida, esperanza expresada en todas las culturas y muchas
religiones desde la más remota antigüedad.
El enfermo que se opone al dolor
que acompaña al cáncer sufre terriblemente y se abate, pero cuando lo acepta y acepta la lucha de su médico para
aliviarlo, aunque no lo entiende, se
tranquiliza y los tratamientos sintomáticos alcanzan mejores resultados. La
enfermedad soportada serenamente,
templa el espíritu, engendra en el estado de ánimo pensamientos positivos e
inspira nobles propósitos. Cuando los
padecimientos se hacen crónicos y se
agravan el paciente puede caer en la
tentación de considerar que su vida ya
no tiene valor alguno y pierden la confianza en su médico, en la medicina,
en la vida, en la humanidad y en su
religión y pueden caer en la desesperanza. Aquí es donde se pone a
prueba la relación médico-paciente y
familiares. En estas circunstancias el
médico deberá probar su sabiduría y
su experiencia llevando bien el caso y
ganándose día a día el respeto y la estimación del enfermo y sus familiares.
Ambos, paciente y médico deberán dar
buen testimonio de cómo se deben
comportar ante la adversidad de una
enfermedad incurable.
Cuando se trata de cualquier enfermedad, incluyendo al cáncer, se admite que todo paciente tiene el derecho
a estar informado de su padecimiento,
pero en el ejercicio de la medicina es
frecuente que se suponga por parte de
los familiares o del propio médico, que
la verdad sobre la existencia de cáncer
puede resultar hostil para una mujer.
La corriente de pensamiento hedonista, en donde la búsqueda del placer es
la meta en la vida, afecta negativamente al conocimiento de que se tiene
cáncer. En la mayoría de las veces, el
diagnóstico va asociado al sufrimiento
progresivo, a la incurabilidad y terminará con la muerte.
Las personas no somos dueños de
nuestras vidas pero si administradores
de las mismas y por lo tanto tenemos
obligaciones que cumplir, entre otras,
la de enterarnos si estamos sanos o
enfermos, sobre todo cuando una persona está gravemente enferma y tiene
responsabilidades con otras como los
son su cónyuge, sus hijos y demás familiares.
Nadie como una misma persona,
sabe cuales son sus asuntos pendientes, diferidos, en cuestiones familiares,
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profesionales, sociales y muy personales que se puedan haber estado posponiendo con la idea de que ya habrá
algún día tiempo, para atenderlos pero
ahora, con la noticia de que se tiene
cáncer, esos asuntos exigen una solución rápida y favorable.
Ocultar la verdad es injusto, es tratar a un adulto como si este fuera un
niño engañado. Ocultar la verdad ocasiona un conflicto en donde la regla
de juego es la mentira que bloquea la
comunicación humana en todos sentidos. Frecuentemente los familiares con
la intención de evitar sufrimientos morales a su ser querido, le piden al médico que oculte la verdad a la paciente,
que se le mantenga en la ignorancia
de la gravedad de su enfermedad y,
sobre todo, de la proximidad de su
muerte. El médico que miente, o que
evita decir la verdad, se expone a que
el enfermo descubra lo que ocurre
y pierda la confianza en su médico. Hay
pacientes que no resisten la verdad y
ante la noticia de que tienen cáncer
pueden reaccionar violentamente o
caer en una grave depresión que
afecten la historia natural de la enfermedad, sobre todo en pacientes psicológicamente débiles. El ejercicio de la
medicina ha comprobado siempre que
en la mayoría de las ocasiones, si hay
experiencia en saber decir las cosas, la
verdad ayuda y alivia a los enfermos.
El médico debe adquirir la habilidad de
saber comunicar a su paciente que se
le ha encontrado un cáncer. Se sabe
que cuando se dice a una enferma la
perspectiva de la muerte próxima desencadena una gran aflicción que va a
dificultar la relación médico-paciente. Se
tiene que aprender el modo de acercarse exitosamente al paciente, para
poder apoyarlo en sus temores y saber
darle el valor humano que tanto va a
necesitar. La comunicación de un diagnóstico de cáncer debe ser gradual,
progresiva, evitando hablar de trabajos científicos que reportan estadísticas
porque eso les choca a la mayoría de
los pacientes. El paciente solo querrá
saber lo que a él le podrá ocurrir, no lo
que les ha ocurrido a otros. Si un médi-
9
co verdaderamente quiere ayudar a sus
pacientes, tiene que ser verdadero
amigo de sus pacientes y entre amigos
que se estiman, se platica la verdad sin
hacerles daño; entre amigos las malas
noticias se dan con respeto y amor.
Cuando la paciente pregunta cuando
le queda de vida, con toda claridad hay
que decirle la verdad y la verdad es que
nadie sabe cuanto va a vivir una persona, ni el médico sano sabe cuanto va a
vivir el mismo ya que ese mismo día le
puede dar un infarto y morir o puede
ser asesinado en un asalto. Todos vamos a morir, tarde o temprano. Pero
todos esperamos vivir y esa esperanza
hay que mantenerla en el enfermo.
Los pacientes enfermos por cáncer
no son enfermos retrasados mentales
y todos pueden sospechar su diagnóstico y aún su pronóstico por los tratamientos que recibe, por la evolución
de su enfermedad, por su deterioro o
por su mejoría. Necesitan tener la seguridad de que su médico no lo abandonará cualquiera que sea su evolución
y eso el médico lo debe comprobar con
hechos: citarlo con frecuencia, visitarlo
en su domicilio, llamarlo por teléfono,
dar importancia a todos los síntomas
10
que refiere el paciente, prescribir tratamientos sintomáticos, hacerlo pasar un
buen rato, hacerlo sonreír sanamente.
Cuando el enfermo ignora o aparenta
ignorar su estado incurable o terminal,
el médico tiene la obligación moral de
sugerir al paciente que ponga sus cosas en orden, sobre todo cuando el
paciente tiene responsabilidades hacia
su cónyuge, sus hijos y familiares allegados.
El poner las cosas en orden incluye
también los aspectos religiosos. En este
punto cabe señalar que la obligación
moral involucra también al médico creyente quién tiene la obligación de acercar a toda persona a Dios, sobre todo si
esa persona está en peligro de muerte.
El enfermo terminal necesita tener a
su médico cerca. La presencia del médico es reconfortable no solo para el paciente sino también para toda la familia.
Un médico creyente debe dar testimonio de que comprende el sentido del
sufrimiento humano previsto por Dios.
El médico tiene que ser sincero al
aconsejar, diligente en el curar, opuesto a la mentira y muy delicado al notificar el misterio del dolor y de la muerte.
La relación médico-paciente y médi-
co-familiares del paciente que ha sido
tratado por cáncer debe mantenerse
todo el tiempo favorable. Los pacientes con cáncer o sus familiares a veces
se muestran muy agresivos con su médico. Siempre buscan a un culpable de
lo que ha ocurrido o de la mala respuesta del organismo del paciente a los
tratamientos eficientemente aplicados.
La inquietud de la paciente con cáncer
y sus familiares gira siempre con relación al pronóstico de sobrevida y a la
calidad de vida que habrá después del
tratamiento.
En cada consulta debe haber un interrogatorio detallado para tener una
idea del funcionamiento de todos los
aparatos y sistemas. La exploración física también debe ser muy detallada, de
cabeza a pies.
Cuando un paciente ha sido tratado por cáncer, el paciente debe estar
enterado de su diagnóstico y de la historia natural de la enfermedad. El
médico debe tener como premisa que
los tratamientos que ofrezca a sus
pacientes deben ser ordinarios y proporcionados y evitar el ensañamiento
terapéutico. El tratamiento ordinario es
el que expresa los conocimientos científicos al día; lo que se hace en la medicina honesta en todas partes del
mundo; lo que está debidamente comprobado por el método científico y que
es lo opuesto a la charlatanería. Lo proporcionado es adecuar esos conocimientos científicos a cada caso en
particular. El ensañamiento terapéutico
en casos de cáncer, es no saber aceptar que la oportunidad de un tratamiento curativo ya no existe, que la
posibilidad de un tratamiento oncológico paliativo ya está superada y ya no
debe insistirse más en una nueva cirugía, en una nueva radioterapia o en
otra quimioterapia adicional, aunque
los familiares o el paciente insista en ello
o el médico por aparentar una lucha
contra la enfermedad, no consiga sino
dañar más al paciente. Aquí se debe
adoptar la actitud de ayudar a bien
morir a una persona.
El médico que acepte la responsabilidad de atender pacientes con cáncer
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Fernández C.
debe trabajar en un equipo médico integrado por un cirujano oncólogo (que
puede ser el mismo ginecólogo sí es
que realmente tiene pericia para hacerlo), un oncólogo radioterapeuta, un
oncólogo quimioterapeuta y un médico anatomopatólogo con experiencia
en cáncer genital. Debe contar además
con colegas especialistas en otras ramas de la medicina cuando sea necesario. Este grupo médico debe reunirse
periódicamente. Cada uno debe mostrar a sus compañeros de grupo que
está involucrado en un programa de
educación continua que incluye asistencia real a sesiones médicas, que está
al tanto de la bibliografía científica idónea, que asiste cuando menos una vez
al año a un curso de actualización y a
un congreso de oncología.
Bibliografía recomendada
• MONGE, Miguel Angel. Etica, salud y enfermedad. Ed. Palabra, Madrid, 1991
• THORN, George, ADAMS, Raymond D. y cols. Editores de
• PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, Eighth Edition. Part One. The Physician and the Patient, Ed. McGraw Hill
Book Company New York, 1977
• DEXEUS TRIAS DE BES, S. Sinopsis de oncología ginecológica. Masson, 1996
• GRIFFITHS, C.T. Gynecologic Oncology. Mosby. 1997
• HEREST, A.L. y Cols. Comprehensive Gynecology. 3a. Edición Mosby 1997.
• PIVER, M.S. Handbook of Gynecologic Oncology. 2a., Edición. Little Brown,1996
Ahora puede consultar en Internet
dentro de la página web las últimas
publicaciones de la CONAMED
www.conamed.gob.mx
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11
Resumen:
Género
En este texto se explican de manera
introductoria los elementos conceptuales básicos comprendidos en la perspectiva de género, su relación con la
salud-enfermedad de mujeres y hombres, y con el sistema de salud. Se pretende ilustrar su potencialidad de
análisis y aplicación en el área de la salud.
Salud-Enfermedad
Elementos
para entender
su relación
Summary:
Soc. Cecilia Robledo Vera*
Dra. María Ivonne Rojas Bravo* *
*
Cecilia Robledo Vera.
Lic. en Sociología por la UNAM,
Especialista en Estudios de la Mujer por El Colegio de México.
Dirección General de Equidad de Género,
Secretaría de Salud.
In this article we explain the basic
theoretical elements related to gender
perspective and its relationship with
women’s and men’s health – illness
process as well as with the health
system. The purpose of this document
is to show its potential for the analysis
and use in the health area.
Palabras clave: Género y Salud; salud-enfermedad y género; equidad de
género y salud-enfermedad.
Orígenes sociales de la perspectiva de género
**
María Ivonne Rojas Bravo.
Lic. en Medicina por la UAM,
con Maestría en Medicina Social por la UAM.
Dirección General de Equidad de Género,
Secretaría de Salud.
Gender and
Health-illness.
Elements to
understand their
relationship
12
El género tiene una historia reciente, data de finales del siglo XX, con importantes raíces académicas, a su vez
nacidas de un amplio y profundo movimiento internacional de las mujeres
contra el sexismo, hermanado con
otros movimientos sociales trascendentales, como las luchas contra el
racismo, contra las guerras, las desigualdades socioeconómicas y contra cualquier tipo de discriminación humana.
De la interacción de esos diferentes
movimientos sociales se propició una
dinámica de confrontación de valores
y de reinterpretaciones de nuestro
mundo social y emocional, con una
visión de emancipación y de igualdad
entre los seres humanos, dejando su
huella en países, gobiernos y en las vidas particulares de muchas personas.
En el caso de las mujeres, la toma
de conciencia de la desigualdad histórica entre sus experiencias y las de los
hombres –a favor de éstos–, ha inspira-
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
Robledo Vera C., et al.
do tanto sus demandas concretas en busca de la igualdad,
como su reflexión y el estudio desde diferentes disciplinas
de sus situaciones reales en todos los contextos de la vida,.
Las mujeres, por encima de clases y razas, han planteado demandas en común: el uso íntegro de sus derechos de
ciudadanas, mayores y mejores oportunidades de educación, empleo, desarrollo personal, servicios de apoyo, etc.
De acuerdo con Evans (1), que las mujeres se percibieran como seres humanos con derecho a desarrollar todas
sus potencialidades sexuales, afectivas, morales, políticas,
intelectuales, sin aceptar las limitaciones impuestas por la
cultura predominante fue una concepción revolucionaria,
la cual, expresada en un marco social cambiante produjo
resultados trascendentales:
1) El desarrollo de diversos métodos anticonceptivos, en tanto permitieron a las mujeres separar sexualidad de procreación, lo que derivó
no sólo en cambios en el ejercicio de su sexualidad, sino en el aumento de sus probabilidades
de desarrollar otras actividades fuera del ámbito doméstico. Así mismo, posibilitó a las parejas
planear sus vidas de otras maneras.
2) La protección del cuerpo de las mujeres y de su derecho a decidir sobre él, lo que ha llevado a discusiones
en todo el mundo sobre los órdenes morales vigentes y
ha propiciado cambios en la legislación de algunos países sobre temas como el aborto, la violencia de pareja y
familiar, y el castigo por violaciones sexuales.
3) La lucha contra la invisibilidad económica y
la exigencia de considerar al trabajo doméstico
como un trabajo con valor económico productivo y no sólo reproductivo.
4) El interés de mujeres académicas por explicar el origen de las desigualdades que dio lugar al uso del concepto patriarcado (dominación ejercida por los
hombres maduros en los ámbitos público y privado)
para analizar el poder social, económico y político ejercido por los varones y, más tarde, al desarrollo del
concepto género que analiza las diferencias, desigualdades y relaciones entre las mujeres y los hombres
como producto de cada cultura.
Aún cuando el género fue producto de la lucha y la reflexión de las mujeres, actualmente se asume que tanto las
mujeres como los hombres somos producto de nuestra cultura que, si bien la historia muestra que las mujeres hemos vivido con desventajas frente a los hombres, ellos también han
vivido perjuicios derivados de las exigencias de la masculinidad. Así pues, el género reivindica tanto a las mujeres como a
los hombres. La búsqueda de eliminar con justicia las desigualdades ha llevado a las ciencias humanas, sociales y más
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
recientemente, a las ciencias médicas, a examinarlas con espíritu crítico y proveer desde cada una de ellas, elementos para
hacer mejor la vida para todos los seres humanos.
¿Cómo debe entenderse el género?
Lo primero que hay que subrayar, en consonancia con lo
anteriormente expuesto, es que género no es sinónimo de
“sexo”, ni de “mujer”.
La palabra sexo viene del latín sexus que significa condición orgánica que distingue la hembra del macho, lo femenino de lo masculino, basada sobre todo en el sistema
reproductivo (exceptuando casos intermedios como los
hermafroditas que conjugan características de ambos sexos).
Esta distinción se encuentra a nivel genético, gonadal, genital y hormonal.
Aunque históricamente la comunidad científica había
asumido que más allá del sistema reproductivo, las diferencias entre mujeres y hombres no existían o no eran relevantes, desde la década pasada, nuevos descubrimientos en
biología básica humana han venido mostrando que muchas funciones fisiológicas y, en muchos casos funciones
patológicas, están influenciadas directa o indirectamente por
diferencias biológicas basadas en el sexo (2). Cada día se
desarrolla más evidencia científica de la importancia de las
diferencias sexuales a lo largo de la vida.
El sexo es la base sobre la que se inscriben las características del género, entendido como el conjunto de ideas, creencias y representaciones sobre las mujeres y los hombres en las
diversas culturas, así como los papeles, las prácticas y las relaciones sociales generalmente desiguales y jerárquicas, establecidas entre mujeres y hombres a través de:
Las instituciones sociales: familia, Estado e Iglesia
Los sistemas simbólicos: lenguaje, costumbres y ritos
Los sistemas de normas y valores: jurídicos, científicos y políticos
Las identidades subjetivas: formas de pensar, sentir y
relacionarse
Por ejemplo, los hombres generalmente son considerados los jefes de la familia y las mujeres, las cuidadoras de los
otros por excelencia, lo cual se asume así por el Estado en la
concepción de sus programas de atención social, y por la
Iglesia en el mandato de obediencia de la mujer hacia el
hombre.
En el lenguaje podemos observar que para insultar a un
hombre se le dice “marica” o “hasta pareces mujer”. Así mismo, las costumbres sociales dictan que la masculinidad hay
que ganársela y probarla constantemente mediante actos
decididos, a veces riesgosos, que pueden llevar a la agresión y a la violencia; se sanciona la expresión considerada
como de debilidad afectiva, se tiene que probar la virilidad
y no se permiten tener fallas en la relación sexual.
13
En el terreno jurídico basta mencionar la discusión actual en torno al castigo
legal por la violencia familiar -antes considerada como normal- y la violación
sexual. Por otro lado, la composición mayoritariamente masculina de los cuadros científicos y políticos, da cuenta de que aún con el incremento de la participación femenina en estos ámbitos, todavía son considerados masculinos.
En los espacios de las identidades se muestra más claramente la reproducción
de valores y papeles atribuidos a mujeres y a hombres.
Mucho se ha discutido si las mujeres somos las principales reproductoras del
orden de género, desde nuestro punto de vista, somos ambas partes quienes
reproducimos dicho orden, cada quien en su terreno, y somos ambas partes
quienes debemos cambiarlo para beneficio mutuo sobre la base del principio de
equidad.
Género como categoría analítica:
Para aplicar mejor el género como categoría analítica, es importante entender que (3):
Es relacional: se refiere a las relaciones que se construyen socialmente entre
mujeres y hombres; entre mujeres y mujeres, y entre hombres y hombres.
Es jerárquico: las diferencias que establece entre hombres y mujeres tienden a
atribuir mayor importancia y valor a las características y actividades asociadas a
lo masculino y a producir relaciones desiguales de poder, aún cuando las mujeres no están exentas de ejercerlo por distintas vías.
Estas jerarquías también pueden establecerse entre personas del mismo género, de acuerdo a elementos tales como la edad o la clase socioeconómica.
Es cambiante: los papeles y las relaciones se modifican a lo largo del tiempo
y, por ende, son susceptibles a cambios por medio de intervenciones.
Es contextualmente específico: las relaciones de género varían de acuerdo a
los diferentes contextos determinados por la edad, la etnia, la clase, la cultura, la
religión, etc.
Es institucionalmente estructurado: las relaciones entre mujeres y hombres a
nivel personal y privado, así como el sistema social, se apoyan en valores, legislación, religión, etc.
Perspectiva de género
De acuerdo con lo anterior, se adopta una visión, enfoque o perspectiva
de género cuando se observa y analiza cualquier realidad social específica y se
generan acciones que tomen en consideración que: en ella participan seres
humanos de sexos femenino y masculino con características genéricas predominantes, en permanente interacción, con atribuciones y papeles diferenciados, con poder desigual, sustentados en instituciones sociales y que
experimentan modificaciones continuas basadas en los cambios sociales más
amplios.
Equidad de género
La constatación de las desigualdades de género históricas y transculturales ha
llevado al reconocimiento internacional de la necesidad de buscar la igualdad
entre las mujeres y los hombres.
La tendencia actual es asumir que si bien diferentes biológicamente, en términos de potencialidad creativa, inteligencia y capacidades, mujeres y hombres
somos similares; a la vez, no hay una justa distribución (con mayores desventajas
para las mujeres) en lo relativo al trabajo, los recursos, al control de ellos, a las
obligaciones y los derechos humanos y, en general, a las condiciones sociales
14
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
Robledo Vera C., et al.
(en el sentido más amplio) y debemos buscar equipararnos.
Es por ello que se defiende el principio de equidad, en tanto está vinculado al
ámbito de justicia, entendida como la cualidad por la que ninguna de las partes
es favorecida de manera injusta en perjuicio de la otra, lo que implica dar más a
quienes menos tienen.
Así, buscar la equidad de género significa trabajar para que las mujeres y los
hombres puedan modificar su posición dentro de la sociedad hacia
relaciones más equilibradas.
Género y Salud-Enfermedad
En las últimas dos décadas se han creado internacionalmente, en el ámbito
institucional programas y áreas de trabajo que incorporan en sus principios de
pensamiento y acción la perspectiva de género con el fin, en primera instancia,
de mejorar la situación de las mujeres en vías a la igualdad de condiciones respecto a la población masculina, cuyas características peculiares también se interesa mucho en conocer.
El sector salud no es la excepción y actualmente se plantea la incorporación
de la perspectiva de género en la concepción de sus políticas y en la ejecución
de sus acciones.
Durante los primeros años de aplicación del género en el sector salud se
tendía a usarlo como sustitución del término sexo, o bien, en lugar de mujer
(aún a veces, erróneamente, se usa con esas acepciones), posteriormente, se
intentó determinar las diferencias en la morbilidad y mortalidad femenina y masculina, ello trajo a la luz que la producción de estadísticas desagregadas por sexo
no han sido una práctica regular, excepto las referentes, por razones obvias, al
embarazo, parto y puerperio, o bien al cáncer de próstata. A partir de ello, surgió
la inquietud de replantearse qué tantas diferencias hay entre la morbilidad y la
mortalidad de las mujeres y de los hombres fuera de su biología reproductiva.
Actualmente se reconoce que problemas de salud más generales pueden
experimentarse de manera muy diferente por las mujeres y los hombres y tener
diversas implicaciones para sus vidas (4).
Al mismo tiempo, sobre todo en el terreno de la salud pública, se asume cada
vez más que el género implica las determinaciones sociales del ser y actuar como
hombre y como mujer y se enfocan los elementos socioculturales que actúan
sobre la condición específica de salud-enfermedad de las mujeres y de los hombres. También se está dando mayor peso a las diferencias derivadas de las etapas
del ciclo vital de ambos géneros.
En el marco de interpretación derivado del género se ha venido asimilando
el por qué y cómo es relevante para la salud. Se ha señalado que las diferencias
de género en las responsabilidades y en los papeles de mujeres y hombres, así
como las inequidades en el acceso a los recursos, información y poder, se reflejan en las diferencias y desigualdades de género en:
•
•
•
•
•
la vulnerabilidad a enfermedades y exposición a riesgos y accidentes
el estado de salud y la percepción sobre sus necesidades de salud
el diferente grado de acceso y de control sobre los recursos
la calidad de la atención
la distinta prioridad en la asignación de recursos públicos.
En cuanto a la vulnerabilidad y exposición a riesgos, al revisar las causas principales de demanda de servicios de atención médica según sexo es posible ver
claramente la relación entre el género y salud.
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
15
MUJERES
• Embarazo, parto y puerperio
• Cáncer cérvico-uterino y mamario
• Lesiones por violencia sexual y familiar
• Depresión
HOMBRES
• Enfermedades cardiovasculares
• Enfermedades y lesiones relacionadas con el consu
mo de alcohol
• Lesiones causadas por accidentes de trabajo, de tránsito y riñas
• Cáncer de próstata y pulmonar
En lo referente a ciertos hábitos que afectan la salud, el
consumo de alcohol y de tabaco ha aumentado en las últimas décadas, sobre todo por las mujeres; ya son bastante
conocidos los terribles efectos de ambos en la salud del
binomio madre-hijo, durante y después del embarazo. Las
mujeres son mucho más lábiles a la intoxicación y daño
hepático que produce el alcohol (5) y las fumadoras son
más vulnerables a la osteoporosis y fracturas de cadera,
además de las enfermedades cardiovasculares y pulmonares
que afectan a cualquier fumador (6).
La Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres
2003 (7) confirma el papel preponderante que la violencia
tiene entre los principales problemas de salud pública a ser
atendidos de manera integral en la sociedad mexicana. Se
evidenció que el 21.5% de las mujeres con pareja sufrió
algún tipo de violencia en los últimos 12 meses y el 60% de
las mujeres encuestadas refirió haber sido objeto de violencia ejercida por alguna persona por lo menos una vez en su
vida. Si bien las lesiones más frecuentes son los moretones
(8.3%) y en orden descendente, los rasguños, mordeduras,
torceduras, heridas y fracturas (estas últimas constituyen
menos del 1%), llama la atención, por la severidad del daño,
que el 3.8% de los casos ha requerido hospitalización o
cirugía para atender las lesiones.
En el rubro de la demanda de atención, los registros
muestran que las mujeres recurren en mayor número a los
servicios médicos (8), las diferencias se perciben a partir de
los 10 años de edad, haciéndose mucho más notables en
los grupos de edad reproductiva a expensas de la atención
del embarazo y el parto. En el IMSS (9) la utilización de servicios hospitalarios entre mujeres (18%) y hombres (6%)
encontró su máximo diferencial en el grupo de 20 a 29
años. Si eliminamos la atención motivada por el control natal
y la relacionada con el embarazo, parto y puerperio, las diferencias en el uso de los servicios por mujeres y por hombres
se atenúan notoriamente. Este hecho cuestiona el supuesto
16
de que las mujeres son las principales beneficiarias del sistema
de salud. Valdría la pena incorporar en la colectividad la idea
de que la salud reproductiva y su atención es un asunto que
beneficia a las parejas y a las familias en su conjunto.
Por otra parte, se ha observado que tanto las experiencias de las mujeres y de los hombres sobre los niveles de
dolor o incomodidad, como los papeles sociales que desempeñan llevan a diferencias de género en la aceptación
de sus enfermedades y en la búsqueda de atención. Hay
algunas evidencias de que las mujeres esperan más que los
hombres para buscar atención a su enfermedad, debido a
su dedicación a “los otros” y su deseo de no interrumpir el
funcionamiento del hogar sino hasta que están incapacitadas. Sin embargo, en el caso de los hombres, la fortaleza
que se les exige socialmente y el cumplimiento de su función de proveedores, también puede presionarlos a no aceptar el papel de enfermo y a retrasar su atención médica.
El género también tiene implicaciones sobre el diferente
grado de acceso y de control sobre los recursos tales como:
• Materiales/económicos: trabajo, dinero, prestaciones
sociales
• Políticos: espacios de opinión, liderazgo
• Información/educación: escolaridad, insumos para tomar
decisiones
• Tiempo: horas del día disponibles
• Recursos internos: autoestima, capacidad para expresar
intereses, confianza en sí
En el caso de las mujeres la utilización de los servicios de
salud puede obstaculizarse por falta de acceso y control sobre
los recursos, por ejemplo, para reconocer que tienen un
problema ginecológico requieren de información/educación
y aún cuando reconozcan que tienen dicho problema, pueden sentir timidez para plantearlo al médico. El grado de
desarrollo de sus recursos internos les dará la confianza necesaria para actuar. La decisión de ir o no al médico puede
estar sujeta a la aprobación de otra persona, la disponibilidad de recursos económicos para el transporte y los servicios, así como el apoyo de alguien que la sustituya en el
cuidado de la familia. De ahí que sea necesario el control
de la mujer sobre los recursos políticos y económicos. El
horario de atención de los servicios, el tiempo de espera y
de traslado, pueden ser otros obstáculos para la mujer que
no tiene control de esos recursos.
En lo que toca a los hombres la utilización de los servicios
de salud también puede obstaculizarse, por ejemplo, por
no tener acceso a la información sobre los programas de
detección de cáncer de próstata, o bien, aunque estén informados, pueden decidir no hacerse la revisión médica
adecuada, por temor o por vergüenza.
El hombre puede tener control sobre las relaciones sexuales, pero su conocimiento sobre la sexualidad y reproducción, puede ser deficiente y erróneo, por no tener acceso a
la información adecuada y realizar prácticas sexuales
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
Robledo Vera C., et al.
riesgosas, tanto para el hombre como para la mujer.
Aunque tengan recursos económicos, los hombres pueden no atenderse oportunamente, porque no disponen de
tiempo debido a sus horarios laborales.
En cuanto a la calidad de la atención se ha observado
un trato desigual en los servicios de salud en desventaja
para las mujeres. Ante un padecimiento similar, los tiempos
de espera son mayores para las mujeres con el supuesto de
que ellas cuentan con mayor tiempo para estos menesteres. La forma de dirigirse a las usuarias por parte de los
prestadores de servicios de salud las minimiza al llamarles
“mijita,” o “madrecita”, esta misma situación no ocurre con
los varones, a quienes se les llama por su nombre anteponiendo el “señor” (10).
Por otra parte, la asignación de recursos públicos con
perspectiva de género tiene que ver con la necesidad de
elaborar mecanismos y procesos para introducir esta perspectiva en las políticas y programas gubernamentales, en
los proyectos o estrategias (conceptualización, diseño,
presupuestación, instrumentación y evaluación) con el fin
de lograr la equidad en salud entre mujeres y hombres.
En otros niveles, la influencia del género se manifiesta en la
propia organización de los sistemas de salud, en el número
predominante de mujeres trabajadoras y en la relación existente entre los usuarios y los prestadores de los servicios.
Finalmente, vale la pena subrayar que las diferencias y
desigualdades de género corresponden a momentos, lugares y situaciones sociales, culturales, económicas y políti-
cas específicas. En cualquier lugar se combinan con los efectos de otras formas de división social tales como clase, etnia
o religión, no todas las mujeres ni todos los hombres experimentan problemas de salud en el mismo sentido, así, el
género afecta la equidad en la salud y en la atención a la
salud. Una manera de enfocar la equidad en salud busca
reducir la injusticia o desventaja, evitable o innecesaria, en
salud y en la prestación de servicios de salud.
Conclusiones
El género es un campo de conocimiento en continua
construcción, el avance logrado hasta el momento cuestiona ideas, creencias, conductas y prácticas culturales
troqueladas y transmitidas por generaciones y contribuye a
la concepción y creación de nuevos órdenes sociales más
equitativos, sobre la base de la autorreflexión y de la reflexión conjunta.
Es innegable que el uso de la perspectiva de género permite dilucidar las especificidades tanto de mujeres como de
hombres, así como asumir las características y situaciones
que les son comunes. Su aplicación en el campo de la salud
ayuda a percibir la situación de salud-enfermedad individual y grupal integralmente, a concebir y desarrollar con
mayor precisión las acciones a emprender tanto en el nivel
institucional, como en los ámbitos doméstico y comunitario
con el fin último de lograr equidad de género en salud.
Referencia Bibliográficas
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Evans M. Introducción al Pensamiento Feminista Contemporáneo. Madrid: Minerva Ediciones; 1997.
Institute of Medicine. Exploring the Biological Contributions to Human Health: Does sex matter? Página Web:
www.iom.edu 2001.
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(5) Romero M y Medina ME. Las mujeres y el consumo del alcohol. Género y Salud en Cifras mayo-agosto 2003;1(2):
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(6) Del Río A. El tabaco y la salud de las mujeres: el caso de México. Género y Salud en Cifras mayo-agosto
2003;1(2): 23-27.
(7) Oláiz, G, Rico B y Del Río A, coordinadores generales. Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres
2003, México. Instituto Nacional de Salud Pública; 2003.
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(9) Gómez H, Fernández S, Celis G, Vázquez JL. ¿Cuáles servicios de salud demandan las mujeres derechohabientes
del IMSS? Género y Salud en Cifras mayo-agosto 2003;1(2): 9-15.
(10) Reyes H, Cuevas L, Robledo C, Tolbert K. Un sistema de medición de la calidad de los servicios de salud sexual
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Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
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Lecturas recomendadas sobre género y salud-enfermedad
1. Doyal L. Gender Equity in Health: Debates and Dilemmas. Social Science and Medicine 2000;51(6):931-939.
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3. Gender and Health Group, Liverpool School of Tropical Medicine. Guidelines for the Analysis of Gender and Health.
Liverpool School of Tropical Medicine Medicine and Department of International Development; 1998.
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5. Lamas M, compiladora. El género: la construcción cultural de la diferencia sexual. México: Coordinación de Humanidades, Programa Universitario de Estudios de Género, UNAM y Miguel Ángel Porrúa Ed; 1996.
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19. Sullerot E. ¿Qué es ser mujer? Barcelona: Ed. Argos Vergara, 1979.
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consulte las instrucciones para los autores al 5420-7032
o a los correos electrónicos:
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18
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
Revisiones
de la Literatura
Articles
Review
Autores: Hevia, Armando; Hobgood, Cherri; Lewin, Matthew R.
Título: Medical error during residency : to tell or not to tell.
Fuente: Ann Emerg Med, 42(4): 565-570, 2003 Oct.
Resumen
Un incremento en la literatura referente al tema sugiere que los errores médicos son comunes y que el departamento
de urgencias es frecuentemente un lugar en donde suceden estos errores. Miles de residentes se entrenan cada año
en el servicio de urgencias y ninguno esta exento de esto. Todos cometerán algún error de cualquier tipo durante su
entrenamiento. Por esta razón, la residencia es el momento mas idóneo para formular estrategias para un manejo
adecuado del error. Este artículo aborda brevemente los aspectos éticos que rodean a la declaración del error y los
aspectos psicológicos y morales que los residentes enfrentan cuando un error llega a ocurrir.
Autores: Lassetter, Jane H.; Warnick, Myrna
Título: Medical errors, drug-related problems, and medication errors: a literature review on quality of care and cost
issues.
Fuente: Journal of Nursing Care Quality. 18(3):175-183, 2003 July/August/September.
Resumen
Los errores médicos han recibido mucha atención en los años recientes. La frase error médico es un término que
engloba a todos los errores que ocurren en el sistema de salud, incluyendo malos manejos en cirugía, errores en el
diagnóstico, fallas en el equipo, y errores en la prescripción. Este artículo es una revisión y discusión de la literatura
referente a los errores médicos; centrándose en los problemas relacionados con los medicamentos y los errores en la
medicación.
Autor: Cosby, KS.
Título: A framework for classifying factors that contribute to error in the emergency department.
Fuente: Annals of Emergency Medicine. 42(6):815-23, 2003 Dec.
Resumen
El reporte de 1999 del Instituto de Medicina estimuló un movimiento nacional sobre la seguridad del paciente y
centró la atención en el error médico como una causa significativa de lesiones y muertes que pueden ser evitadas. A
lo largo de la década pasada, la comunidad médica ha aceptado gradualmente la falibilidad de la ciencia médica y
las imperfecciones de nuestros organismos de salud. Frente a este avance significativo que puede mejorar la seguridad en la atención de la salud, nosotros debemos conocer mejor las fuentes de error. Este artículo es presentado
como un paso para el proceso de cambio. Se presenta un diagrama para clasificar los factores que contribuyen a
identificar errores en el servicio de urgencias. Este diagrama es, en resumen, una lista extensa con todas las fuentes
de error descubiertas en el curso de investigar cientos de casos referidos por el Comité para Asegurar la Calidad de los
Servicios de Urgencia en el Hospital Stroger, a lo largo de la década pasada. Esta comienza con una revisión del error
en el servicio de urgencias, para después ir más allá y examinar el error en el contexto del amplio sistema de salud.
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
19
Autor: Zuger, Abigail
Título: Dissatisfaction with medical practice.
Fuente: N Engl J Med, 350(1):69-75, 2004 January 1
Resumen
Los miembros de la profesión médica se han visto arrastrados durante el siglo pasado, en una cabalgata violenta: un
lento, glorioso ascenso en bienestar seguido por una pendiente, un malestar estomacal que los hace caer. En las
décadas posteriores a la segunda guerra mundial , los sociólogos describieron a los doctores americanos como los
afortunados herederos de la edad de oro de la medicina. Ellos estuvieron rodeados de admiradores, pacientes leales,
y respetables colegas y tuvieron autonomía total en su labor, seguridad en el trabajo y abundantes ingresos. Esta era
fue de corta duración. Por los ochentas, los encabezados de los periódicos proclamaban que muchos de los “doctores
desalentados” de la nación estuvieron considerando salir de la medicina y observadores subsecuentes han continuado describiendo una profesión en retirada, plagada de burocracia, carente de autonomía, prestigio disminuido y una
profunda insatisfacción personal.
Los comentarios hacia el interior de la profesión médica han sido igualmente desoladores. Anécdotas y un número
creciente de referencias sugieren un difundido malestar profesional. Una metáfora inquietante ha comparado el
clima emocional en medicina con la atmósfera que rodea un lecho de muerte, argumentando que los doctores están
de luto porque se ha dado muerte a una apreciada identidad profesional con una cascada completa de abnegación,
enfado, depresión y sumisión.
La falta de satisfacción de los médicos con la práctica de la medicina puede tener implicaciones sobre la salud pública,
más allá de los problemas obvios de reclutar nuevos miembros en una profesión en problemas. Este artículo revisa los
indicadores subjetivos y objetivos de la falta de satisfacción hoy en día entre médicos; atiende el fenómeno de falta de
satisfacción en un contexto histórico y cultural, y resume algunas de las soluciones que han sido planteadas para
remediarlo.
Como una premisa de la misión de la Institución de “propiciar relaciones sanas entre los
profesionales de la salud y sus pacientes”; la CONAMED elaboró y consensó el trabajo
intitulado “Consentimiento Validamente Informado”, con el propósito de cumplir uno de
sus objetivos estratégicos que es influir en la mejoría de la práctica de la medicina.
Sin entrar en una definición esteorotipada, el trabajo agrupa las ideas fundamentales que
constituyen este “consentimiento informado”, determinando la competencia en la decisión y comprensión de riesgos y beneficios que el acto médico puede ocasionar.
La justificación de todo acto médico se sustenta en la autorización del paciente. El consentimiento informado es por consiguiente, no sólo un derecho fundamental del paciente,
sino también una exigencia ética y legal para el médico.
Señala la obra, los presupuestos, criterios, excepciones o límites, revocación, beneficios y
consideraciones jurídicas de esta información; llegando a las conclusiones de que el
consentimiento informado debe realizarse en beneficio del paciente; es considerado una
exigencia ética y legal para el médico; es la legitimidad del acto médico, cuya información
debe ser oportuna, completa, veraz, comprensible y de trato sucesivo; y debe prestarse
antes del acto médico y es revocable sin formalidad alguna.
Este documento, en forma simple y práctica, aborda el tema bajo un enfoque normativo;
privilegia a la comunicación humana y el entendimiento mutuo médico-paciente sobre el
cumplimiento jurídico o normativo.
Ahora puede consultar en Internet dentro de la página web
las últimas publicaciones de la CONAMED
www.conamed.gob.mx
20
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
Autores: Pierluissi E.; Fischer, MA; Campbell AR; Landefeld CS.
Título: Discussion of medical errors in morbidity and mortality conferences.
Fuente: JAMA 290(21):2838-42, 2003 Dec 3.
Resumen
CONTEXTO. Conferencias sobre morbilidad y mortalidad en programas de
residencia han intentado discutir los incidentes desfavorables y errores con el
objetivo de mejorar la atención del paciente. Poco se sabe acerca de si los
programas de entrenamiento en la residencia están logrando este objetivo.
OBJETIVO. Determinar la frecuencia con la que las conferencias sobre
morbilidad y mortalidad presentan casos que incluyen eventos desfavorables y errores y si los errores son analizados y atribuidos a alguna causa en
particular.
DISEÑO, MARCO Y PARTICIPANTES. Se analiza la conducta presentada por
médicos observados de julio de 2000 hasta abril de 2001 en 332 conferencias de morbilidad y mortalidad, presentando casos y discusiones en medicina interna (n=100) y cirugía (n=232) en 4 hospitales universitarios de Estados
Unidos.
MEDICIÓN DE RESULTADOS. Frecuencia de presentación de incidentes desfavorables y errores, discusión de errores y atribución de errores.
RESULTADOS. En conferencias de morbilidad y mortalidad en medicina interna, las presentaciones de casos y discusión fueron tres veces mas largas
que las conferencias de cirugía (34.1 minutos VS 11.7 minutos; P=.001), el
mayor tiempo fue utilizado escuchando a los conferenciantes invitados (43.1%
VS 0%; P<.001), y el menor tiempo fue utilizado en discusión de los oyentes
(15.2% VS 36.6%; P<.001). Pocas presentaciones de casos en medicina interna incluyeron incidentes desfavorables (37 [37%] VS 166 presentaciones
de casos quirúrgicos [72%]; P<.001) o errores causados en incidentes desfavorables (18 [18%] VS 98 [42%] respectivamente; P = .001). Cuando un
error fue causado por un incidente desfavorable, el error fue analizado como
un error menor en medicina interna (10 errores [48%] VS 85 errores en cirugía [77%; P=.02). Los errores fueron atribuidos a causas específicas menos
frecuentemente en conferencias de medicina que en conferencias de cirugía. (8 [38%] de 21 errores en medicina VS 88 [79%] de 112 errores en
cirugía; P<.001). En discusión de casos con errores, el moderador, en ambos
casos, medicina interna y cirugía, rara vez uso lenguaje explícito para señalar
que se estuvo discutiendo un error y rara vez reconoció haber cometido un
error.
CONCLUSIONES. Nuestros hallazgos ponen en tela de juicio, si los incidentes desfavorables y los errores son discutidos habitualmente en programas
de residencia de medicina interna. Si bien, los incidentes desfavorables y
errores fueron discutidos frecuentemente en casos quirúrgicos, los maestros
tanto en cirugía como en medicina interna perdieron oportunidades para
ejemplificar la aceptación del error y para usar un lenguaje explícito en la
discusión del error y que su personal reconociera estas experiencias.
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
21
ecomendaciones
generales para mejorar
la calidad de la práctica
de la Radiología e Imagen
22
1
Ejercer la práctica profesional en un marco que asegure y
demuestre el cumplimiento de las disposiciones jurídicas
aplicables.
2
Colaborar con el médico tratante en el estudio y diagnóstico integral del paciente.
3
Evitar riesgos innecesarios en los procedimientos radiológicos e imagenológicos invasivos.
4
Garantizar al paciente una atención médica profesional antes, durante y después del estudio.
5
Obtener el consentimiento validamente informado por escrito antes de realizar un procedimiento con riesgo.
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
Caso Clínico
CONAMED Case
Dirección General de Conciliación
Síntesis del Caso:
Paciente masculino de 12/12 de
edad, con antecedente de haberse llevado a la boca un pedazo de esfera de
cristal el 29/07/00, lo masticó, la madre le extrajo la mayor cantidad, no
supo si hubo o no deglución del mismo. Por la noche presentó fiebre, al día
siguiente pérdida del apetito. Lo llevó
con particular quien diagnosticó
faringitis, le prescribió Ambroxol y
Flanax sin mejoría. El familiar refirió que
desde el 30 de julio presentó dolor a la
movilización del cuello, acompañado
de náusea y estridor laringeo audible a
distancia, sin notar mejoría, dificultad
para pasar alimentos sólidos.
Motivo de consulta a unidad médica de segundo nivel el 9/08/00, de ahí
referido a otro hospital y de éste, canalizado a hospital de tercer nivel para
manejo especializado con diagnóstico
de probable Absceso retrofaríngeo, probable obstrucción de vías aéreas a descartar cuerpo extraño en aparato
respiratorio. A la exploración se encontraba en regulares condiciones generales, consciente, activo, buena coloración
e hidratación, ojos con buena respuesta
pupilar, faringe muy hiperémica, cuello
con presencia de tumoración (probable
Absceso) en cara lateral derecha. Plan:
ingreso a observación, se solicitó ECO
de cuello, calcularon soluciones acordes
a su edad, se indicó vigilar datos de dificultad respiratoria, O2 a 3Lx’ PRN, rutina del servicio e interconsulta a Cirugía
Pediátrica.
La valoración por Cirugía Pediátrica
reportó FC-120x’, FR-50x’, sin compromiso respiratorio importante en ese
momento (sueño fisiológico). Los datos del ultrasonido sugestivos de un
absceso retrofaríngeo con imagen bilateral hipoecoica, homógenea; la Rx.
lateral con desplazmiento de la columna aérea hacia adelante y un nivel
hidroaéreo de la secreción en el absceso, no contaban con TAC en ese momento para determinar tamaño y
afección, concluyeron Absceso retrofaríngeo. Indicaron Cefalosporina,
Aminoglucósido y líquidos altos así
como valoración por Otorrinolaringología (ORL). A las 22:10 se reporta súbitamente deterioro de su estado clínico
con incremento de dificultad respiratoria, acrocianosis y sialorrea persistente,
los campos pulmonares con hipoaereación bilateral por lo que se realizó
intubación endotraqueal para mejorar
oxigenación. Durante el acto presentó
paro cardiorespiratorio requiriendo de
apoyo con aminas y bicarbonato. Valorado por ORL a las 22:20, en malas condiciones generales con intubación
orotraqueal. Cavidad oral con reacción
periamigdalina, pared posterior de faringe no valorable por abundante sialorrea,
no presencia de material purulento.
Cuello, aumento de volumen de predominio derecho, se palpa zona de
induración de aproximadamente 2 cm
en región submandibular derecha
con aumento de temperatura local e
hiperemia.
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
Radiografía lateral de cuello: observaron espacio retrofaríngeo con aumento
de volumen que desplaza la vía aérea,
dicho espacio con presencia de gas. ECO
sugestivo de probable absceso de cuello. Comentaron la necesidad de efectuar revisión en quirófano al estabilizar
al paciente y probable realización de
traqueostomía. A las 22:40 se comenta
la urgencia de pasar a quirófano.
23:45 examinado por UCI señalan,
paciente con antecedente de paro
hemodinámico 30 minutos aproximadamente, compromiso de la vía aérea
requiere manejo en la unidad. Iniciaron manejo inotrópico colocación de
catéter central por cirugía. Condición
inestable, estado muy grave. Riesgo,
colapso hemodinámico = daño pulmonar, choque séptico, secuelas neurológicas, muerte.
10/01/03 la nota de Anestesia describe, se recibe paciente masculino procedente de urgencias, intubado, en mal
estado general, piel marmórea, en
asistolia, se realiza monitorización y
maniobras de reanimación sin respuesta. Paciente con pupilas midriáticas,
arreflexicas, simétricas, piel marmórea,
hipotérmico. Monitorización EKG sin
actividad, FC-0x’, FR-0x’, se realizó nueva intubación pero no fue existosa la
reanimación. Se reporta fallecimiento a
las 02:30 am. Y como causas del mismo Anoxemia (asfixia) por obstrucción
de las vías aéreas superiores, por Absceso piógeno retrofaríngeo y gran cantidad de moco en árbol respiratorio
según consta en acta de defunción.
23
Comentarios
La controversia es por: supuesto diferimiento en la atención.
• Al ocurrir el incidente (llevarse los pedazos de esfera a la boca), el paciente no fue llevado al
médico en forma inmediata sino hasta un día (30/07/00) después. Un porcentaje considerable
de cuerpos extraños (alrededor de 20%) queda alojado en el esófago, con el consiguiente riesgo
de aspiración, perforación o fístulas a la tráquea o aorta y sus consecuencias. Por este motivo,
estos objetos deben ser extraídos en todos los casos, habitualmente en menos de 12 horas.
• Posterior a valoración por particular le indicaron tratamiento para supuesta faringitis. Los cuerpos extraños alojados en el esófago pueden producir dolor retroesternal, disfagia aguda,
odinofagia, regurgitación o sialorrea. Si se produce una perforación esofágica podría aparecer
enfisema subcutáneo y fiebre e incluso un cuadro séptico. En niños pequeños puede haber
estridor, tos y anorexia.
• Desde el 29/07/00, fecha del incidente hasta que solicitaron atención en la institución (9/08/00)
habían transcurrido 10 días. El retraso en la atención del paciente se debió a la conducta espectante
de la madre aun después de haber acudido con el particular. Si el diagnóstico no se establece y
pasa el tiempo, el pronóstico empeora y será más malo a medida que aumenta el tiempo de
evolución. Mientras más tiempo permanece el cuerpo extraño alojado en el esófago o las vías
respiratorias bajas, con el consiguiente riesgo de aspiración, perforación o fístulas a la tráquea o
aorta y sus consecuencias, los síntomas se hacen más confusos. Lo que dependerá de la situación
topográfica, del grado de compresión o inflamación que produce y más tarde de los signos de
infección predominantes.
• El paciente ingreso a urgencias el 9/08/00 a las 17:40 horas., a las 22:40 de ese mismo día (5
horas después) se comenta la urgencia de pasar a quirófano. El tiempo en la atención para este
tipo de pacientes es importante. Por la pequeñez y disminución de tamaño de las estructuras, las
manifestaciones de insuficiencia respiratoria son mayores mientras menor es la edad del paciente. Esto obliga al tratamiento inmediato y se requiere de mayor experiencia, porque es más fácil
la obstrucción total y con ello la muerte.
• Dado el tiempo de evolución transcurrido, las condiciones del paciente y los hallazgos de la
exploración, el pronóstico era sombrío.
• La falta de decisión, la carencia de experiencia suficiente y no conceder importancia a los datos
que ofrecen los familiares y el paciente evita llevar a cabo la atención de urgencia que se requiere
en estos casos.
• En cuanto al tratamiento la endoscopía es el método ideal para la extracción de cuerpos extraños.
• Al llevar a cabo la endoscopía, quizá el paciente habría fallecido igual por las condiciones en que
se encontraba pero no sin haber intentado algo.
Del análisis de la información consideramos que el retraso en llevarlo a un hospital, el tiempo de evolución del cuadro,
así como el deterioro progresivo del paciente (deshidratación, hipoglucemia y proceso infeccioso) influyeron en forma
determinante para el deceso del mismo, no dando oportunidad a un manejo resolutivo de su problema.
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24
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
SINTESIS
Informe
Anual de
Labores
2003
Anual
Labour
Inform
2003.
Syntesis
A través del proceso arbitral la CONAMED garantiza a la ciudadanía una plataforma para la solución adecuada de las controversias médicas que, en lugar
de acrecentar el enfrentamiento, los acerca evitando así la llamada medicina
defensiva. Al participar los protagonistas de la relación médico-paciente, los hace
corresponsables de las decisiones tomadas para dirimir el conflicto mediante un
proceso integral y estandarizado, cuyas características principales son la imparcialidad para analizar los hechos, el conocimiento especializado del acto médico
y la libre decisión de las partes, de ésta manera indirectamente se fortalece la
calidad de la atención al inducir en los prestadores de servicio la responsabilidad
de una actuación profesional, apegada a los cánones de la medicina.
Asuntos Recibidos
La CONAMED recibió un total de 23,846 casos (cifra 65.5% superior a la
registrada en el 2002 que fue de 14,409), los cuales se atendieron mediante las
modalidades de orientación, asesoría especializada, gestión inmediata, convenio de conciliación, propuesta de arreglo en amigable composición, laudo o
emisión de dictamen médico-pericial.
Comparativo de Asuntos Recibidos 2002-2003
Orientación
Asesoría
Gestión Inmediata
Queja
Dictámen Médico
2002
2003
9,071
2,849
862
1,172
455
17,864
3,145
941
1,513
383
FUENTE: Sistema de Atención de Quejas Médicas. Sistema de Estadística Institucional.
Los resultados obtenidos en el año (5,838 asuntos concluidos que requirieron atención especializada) reflejan que se cumplieron e incluso rebasaron las
metas programadas para el 2003 (5,365), superando 14.4, 11.8 y 6.3% lo alcanzado en 2000, 2001 y 2002 respectivamente.
Etapa Conciliatoria
En las inconformidades que no requieran o puedan ser resueltas mediante
gestiones inmediatas, la CONAMED una vez que las partes han decidido someterse al proceso arbitral, lleva a cabo la etapa conciliatoria a efecto de promover
la avenencia de los involucrados, en la que propone, después del análisis especializado del asunto motivo de la queja, presenten vías de arreglo, las cuales de
ser aceptadas por las partes originan la suscripción de un instrumento (convenio
de conciliación o contrato de transacción, desistimiento de la acción o finiquito
correspondiente) en el que se expresan las contraprestaciones que se pacten,
con la sola limitación de que no deberán ser contrarias a derecho.
Es importante señalar que en estos casos los instrumentos transaccionales
tienen efectos de cosa juzgada, en términos de los artículos 2953 del Código
Civil Federal y 533 del Código de Procedimientos Civiles para el Distrito Federal,
y sus correlativos de las entidades federativas, por lo tanto, entrañan la solución
civil del litigio.
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
25
Menos de
48
De acuerdo con lo anterior y considerando a las orientaciones
(17,864), asesorías especializadas (3,145) e inconformidades resueltas mediante gestión inmediata (941), podemos afirmar que 92.6%
del total de asuntos concluidos en el año 2003, se atendieron en un
plazo no mayor a 48 hrs.
Horas
Proceso de Gestión Pericial
Así también, la CONAMED desempeña una importante labor al coadyuvar con los órganos internos de control de las
instituciones públicas de salud y con las instancias de procuración y administración de justicia en el desarrollo de procesos
y procedimientos ventilados ante ellos, a través de la elaboración de dictámenes médicos, cuyo fin es ilustrar a la autoridad en una materia tan especializada para que cuenten con elementos que le permitan convicción sobre la situación legal
o administrativa de los prestadores de servicios involucrados en probables responsabilidades derivadas del acto médico,
en sus diversas manifestaciones y modalidades.
Es importante puntualizar que para el estudio de cada expediente se obtiene el apoyo de asesores externos calificados,
certificados por los consejos de especialidades médicas; así, podemos señalar que en ningún caso es la opinión de un solo
especialista la que priva, pues se trata de un criterio colegiado.
Dictámenes médicos concluidos
Es de señalar que durante el 2003, se concluyeron 443 peticiones de dictaminación pericial, mediante las siguientes
modalidades de atención: 421 (95.0%) casos ameritaron la emisión de dictamen, 6 (1.4%) se resolvieron a través del
envío de opiniones producto del análisis y asesoría técnica médica, apoyando de esta manera a la autoridad solicitante a
interpretar adecuadamente el acto médico, y 16 (3.6%) se devolvieron por falta de elementos para peritar.
Evidencia de la práctica médica en los procesos arbitral y pericial
Como resultado del análisis integral a que se somete cada caso que ingresa a los procesos arbitral o pericial, es posible
determinar, en los que se cuenta con elementos para definir el comportamiento del acto médico, la existencia o ausencia
de mala práctica.
Considerando sólo los casos en que se contó con elementos para definir el comportamiento del acto médico, se observa en
el 2003 un incremento de asuntos sin evidencia de mala práctica, en relación con la registrada en años anteriores.
Comportamiento del Acto Médico
2001
2002
2003
Con evidencia
de mala práctica
46.2%
42.1%
30.0%
Sin evidencia
de mala práctica
53.8%
57.9%
70.0%
FUENTE: Sistema de Atención de Quejas Médicas. Sistema de Estadística Institucional.
Avances en el Proceso de Homologación Nacional
Otra tarea fundamental de la CONAMED, es la relativa a lograr un Modelo de Arbitraje Médico a nivel nacional, con el
objetivo fundamental de estandarizar y homologar los procedimientos que se desarrollan en la CONAMED y el resto de las
comisiones que se han establecido en las entidades federativas, de tal manera que la población reciba atención a través
de un proceso estandarizado y se posicione al arbitraje médico como una oportunidad de mejorar la relación médicopaciente y solucionar las controversias que de ésta se derivan, así como avanzar en la desconcentración de la atención y
resolución de asuntos.
26
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
Además de la realización de los talleres de homologación de procesos, se llevó a cabo un programa de visitas a las
comisiones estatales, con el fin de apoyarlas en el establecimiento de una lógica procesal única y homogénea tal como lo
plantea el proceso arbitral de la CONAMED. Como resultado de dichas actividades se ha logrado la homologación
documental de 8 comisiones estatales. En breve se iniciará el proceso de revisión de la homologación funcional, que
asegure congruencia entre los reglamentos de procedimientos y la atención misma.
Comisiones Estatales de Arbitraje Médico Formalmente Instaladas
Homologadas documentalmente
Consejo Mexicano de Arbitraje Médico
La operación de esta instancia de coordinación de acciones, constituida en el mes de abril de 2002 a instancia de la
CONAMED, ha permitido establecer políticas para avanzar en la estandarización y consolidación del Modelo Mexicano de
Arbitraje Médico, entendido éste como el proceso de atención de inconformidades derivadas de la prestación de servicios
médicos, mediante el uso de medios alternos de resolución de conflictos, así como el análisis de las causas que motivan la
inconformidad y su retroalimentación al Sistema Nacional de Salud.
Acciones realizadas para Influir en la Mejoría de la Práctica Médica
Con la finalidad de retroalimentar al Sistema Nacional de Salud y con el propósito último de prevenir los actos de mala
práctica y contribuir a elevar la calidad de los servicios médicos, se trabajó en la realización de acciones institucionales para
influir en la mejoría de la práctica de la medicina a través de la emisión de recomendaciones, basadas en la información
de documentos elaborados por la institución, el análisis del acto médico de todos los casos de queja y la revisión de la
literatura internacional.
Se elaboraron las recomendaciones de Obstetricia, Ortopedia y Traumatología, Neonatología y Enfermería. En su
elaboración participaron los titulares y representantes de las principales consejos de especialidad, asociaciones y colegios
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
27
médicos del ramo, así como instituciones del sector salud, lo que facilitó en la práctica la aceptación, aplicación y difusión
de dichas recomendaciones entre el gremio.
Igualmente resulta de gran trascendencia la participación de oficio que tiene la CONAMED en el conocimiento de
casos de deficiencias en los servicios médicos cuando se trata de cuestiones que exceden intereses de tipo particular, es
decir, de tipo general en materia de salubridad general de la República, en donde la Comisión actúa con el carácter de
gestor de calidad en el campo de la salud, a fin de contribuir a mejorar la atención médica brindada en establecimientos
hospitalarios tanto públicos como privados del país.
En este rubro de acciones de calidad destaca por el impacto que tuvo en la sociedad los hechos acontecidos en el
Hospital Regional “1º. de Octubre” del ISSSTE, relativos a la atención médica a diversos recién nacidos en la Unidad de
Terapia Intensiva Neonatal.
Al respecto la CONAMED con fundamento en lo que establece el artículo 4º, fracción VI, de su Decreto de Creación,
decidió intervenir de oficio por considerar que se trató de hechos que involucraron una cuestión de interés general en la
esfera de su competencia.
Dicha intervención tuvo como propósito la emisión de una opinión técnica, cuyo objetivo práctico es llegar a la verdad,
ilustrar a la sociedad respecto de los hechos y proponer, con autonomía técnica, soluciones aceptables, dirigidas a todos
los involucrados, con base en una actuación objetiva, imparcial y especializada, sustentada en la ciencia médica, la
normativa aplicable y la participación de asesores externos reconocidos como expertos.
La emisión de la opinión técnica por parte de la CONAMED pretende que al tomar en cuenta las recomendaciones en
ella planteadas se mejoren los servicios de salud que se prestan en el país, en beneficio de la sociedad en su conjunto. Este
es un claro ejemplo de la autonomía técnica con que actúa la CONAMED, así como de la labor de monitor y evaluador
que desempeña dentro del Sistema Nacional de Salud, con el objetivo de contribuir a tutelar el derecho a la protección de
la salud, así como a mejorar la calidad en la prestación de los servicios médicos.
Uno de los resultados inmediatos de la emisión de esta recomendación fue la publicación de la Secretaría de Salud de
la Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-002-SSA2-2003, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales en el Diario Oficial de la Federación de fecha 26 de noviembre de 2003.
Además, en el seno del Consejo Nacional de Salud y en el Consejo de Salubridad General, se llegó a los acuerdos que
ubican el tema de las infecciones nosocomiales como una prioridad. Existe el compromiso de todos los integrantes y se
realizarán tareas relacionadas con la materia en el ámbito nacional.
La Dirección General del ISSSTE cumplió cabalmente las recomendaciones contenidas en la Opinión Técnica de referencia.
Hechos y Avances Relevantes
Como resultado de las acciones realizadas durante el ejercicio del 2003, y de la participación comprometida de todo el
personal, la Comisión ha alcanzado los siguientes logros:
En cuanto a la productividad, el total de asuntos atendidos en el 2003 (considerando las orientaciones), se incrementó
en 52.7 y 61.3%, comparativamente con los años 2000 y 2002, respectivamente.
El total de inconformidades que ingresaron en el año 2003 (asesorías, gestiones inmediatas y quejas) se incrementó
en 30.8% en relación con el 2000 y 14.7% respecto del 2002.
El número de inconformidades concluidas se incrementó 23.7 y 11.8% comparativamente con los años 2000 y
2002, respectivamente.
La resolución de inconformidades en menos de 48 horas a través de la asesoría especializada y la gestión inmediata,
que correspondían como modalidad de atención al 48% del total de asuntos recibidos en el año 2000, se incrementó
68.3% en el 2003.
Se ha mejorado la eficacia del proceso arbitral (resolución de asuntos por convenio de conciliación o laudo arbitral),
comparativamente al año 2002, al incrementarse de 60.8 a 69.7, lo que representa una mejoría del 14.6%.
La resolución total de asuntos, incluyendo a las orientaciones, alcanzó el 97%.
28
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
Se logró 98.7% en el nivel de cumplimiento de los compromisos acordados para la resolución de los asuntos.
El índice de satisfacción de los usuarios con los servicios de la CONAMED es alto, toda vez que tanto promoventes
como prestadores los calificaron como buenos o excelentes en 96.7%. Los principales factores medidos en 3,199
encuestas fueron: atención expedita (tiempos), imparcialidad y trato.
Las actividades de promoción y difusión de los servicios de la CONAMED permitieron que se incrementara el conocimiento de la misma, al pasar de 22.2% en el 2002 a 34.2% en el 2003.
El clima laboral al interior de la institución ha mejorado desde su primera medición en 2001 (70.45%) alcanzando en
el 2003 el 78.34%.
Como resultado de la aplicación del Sistema de Gestión de Calidad, se mantuvo la certificación integral de 38
procedimientos de las áreas operativas y de apoyo a la gestión, en términos de la norma ISO 9001:2000. Durante los
meses de mayo y diciembre de 2003, la CONAMED se sometió a dos auditorias de seguimiento realizadas por la
empresa internacional BSI (British Standard Institution), en las que se verificó que la institución continúa operando
conforme a los requerimientos internacionales de calidad exigidos.
La CONAMED recibió el Premio INTRAGOB a la Calidad, el cual fue instituido por el Gobierno Federal, como estrategia para impulsar la mejora en el nivel de servicio que otorgan las instituciones públicas a los ciudadanos y estimular
el avance en la implantación de una cultura de calidad.
Se amplió y mejoró la atención de los usuarios durante las 24 horas de los 365 días del año, a través de un centro de
atención telefónica, el cual opera conjuntamente con Calidatel.
Si requiere ampliar la información relacionada con el Informe 2003, ingrese a la página WEB: http://
www.conamed.gob.mx, en la sección: Revista Conamed y otras publicaciones; Informes de labores (http://
www.conamed.gob.mx/difusion.html) donde podrá encontrar la publicación in extenso.
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
29
Introducción:
Internet surgió como una respuesta del Departamento de
Defensa de los Estados Unidos ante la posibilidad de una
guerra nuclear, tomando como premisa de vital importancia las comunicaciones.1,2,3 Lo anterior fue el génesis de una
nueva agencia de defensa, la Advanced Research Project
Agency (ARPA, por sus siglas en inglés). En 1962, un investigador del gobierno de los Estados Unidos, Paul Baran,
presentó un proyecto que daba solución al interrogante
planteado por el Departamento de Defensa. El proyecto
planteaba desarrollar un sistema de comunicaciones mediante computadoras conectadas en una red descentralizada, de manera tal que si uno o varios nodos eran destruidos,
los demás podían comunicarse entre sí. Este sistema tomó
la siguiente estructura a la que se le denominó “cliente-servidor”: el cliente debía ser una computadora intermedia
capaz de recibir y transmitir información al mismo o a otro
servidor y este último tendría la información almacenada.
Esto se logró hasta 1969 con la primera red de computadoras denominada ARPANet, que consistía en cuatro
computadoras conectadas entre sí mediante el uso de la
línea telefónica, sin olvidar la utilización del módem. Estas
computadoras se hallaban en la Universidad de California
en Los Ángeles (UCLA), el Instituto de Investigaciones de
Stanford (SRI), la Universidad de California en Santa Bárbara
(UCSB) y la Universidad de Utah.4,5 Para el año de 1970 se
conectan más Universidades y Centros de investigación, y
para 1972 ya había más de 40 computadoras conectadas a
la red, por lo que surge la necesidad de crear y homogenizar
los sistemas de comunicación. Obligados por la creciente
incompatibilidad de los sistemas operativos y como en todo
proceso de comunicación, antes, durante y después de efectuar la transmisión de un mensaje se requiere de un conjunto de rutinas para establecer la comunicación, mantenerla
y finalizarla, a estas rutinas se les llamó, desde entonces,
con el término “protocolos”. Fue en 1974, cuando Vinton
Cerf y Robert Kahn sugirieron la utilización de Transmission
Control Protocol - Internet Protocol (TCP/IP).3,6
Un poco de
historia de la
Internet
y la Revista
CONAMED en
IMBIOMED
DR. EZEQUIEL FRAGOSO*
* Director General,
Índice Mexicano de Revistas
Biomédicas Latinoamericano
(IMBIOMED-L). México, D.F.
Correo electrónico:
[email protected]
History
about the web
and CONAMED
review in
IMBIOMED
¿Qué es internet?
Con base a todo lo anterior podemos entonces definir a
Internet como la red de redes, con un crecimiento
exponencial y anárquico. Pero este crecimiento fue poco
menos que espectacular con la invención de las tres w (World
Wide Web).5-7 El señor Tim Berners-Lee dotó a Internet con
tres nuevos recursos: HTML (Hypertext Markup Language),
HTTP (Hypertext Transfer Protocol) y un programa cliente,
llamado Web Browser (Navegador). Por cierto, me permito
hacer un paréntesis para destacar que, aún y a pesar de
que su invento fue patentado en 1991, es hasta este año
2004 cuando recibió el Premio Millenium de Tecnología que
otorga la fundación Finlandesa, con un nada despreciable
cheque de un millón de euros (1.23 millones de dólares).8
30
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
Fragoso E.
Características de Internet
1) No tiene dueño único, ya que cada
persona puede subir un nuevo sitio, en todo caso todos somos propietarios.
2) Elimina barreras: de raza, psicológicas, de género, de edad, condición política, permite la libre
expresión.
3) No hay responsables de que
Internet funcione.
La world wide web y sus servicios
Los datos históricos de Internet son
muy extensos para contenerlos todos
en este artículo. En virtud de la importancia y el uso diario que nosotros los
internautas hacemos de la www, de
aquí en adelante nos dedicaremos a
explicar este rubro de Internet en particular con más detalle.
Los buscadores y directorios en la
www
Primero hay que hacer notar las diferencias entre lo que es un directorio
y un buscador. Este último, también
conocido como arañas (spiders), es un
especie de robot virtual que se dedica
a visitar páginas web de toda la red
según unos parámetros predeterminados para leer los distintos sitios publicados y extraer de ellos la información
necesaria para armar los índices y que
guardan en una base de datos que
nosotros podemos consultar tecleando
cualquier palabra clave.10
Los directorios merecen una mención especial. Éstos son sitios organizados por categorías, de acuerdo a los
criterios establecidos por sus creadores;
por ejemplo, y citando el primer directorio de la web, sus criterios de organización fueron los siguientes: Noticias,
Salud, Ciencia, Artes, Recreación, Negocios y Economía. Este directorio surgió un poco después de Mosaic
Communications cuyos fundadores son
Jim Clark y Marc Andreessen. Era la primavera de 1994 cuando a un par de
estudiantes graduados de la Universi-
dad de Stanford se les ocurrió la idea
de organizar lo que encontraban en el
entonces incipiente Internet. David Filo
había descubierto la existencia del
navegador Mosaic poco después de
que éste apareciera en la Web, e inmediatamente él y Jerry Yang le dieron
utilidad. Para llevar el registro de todas
las páginas que visitaban las fueron
organizando por temas y luego lo publicaron en la Web. La llamaron “Vía
rápida de Jerry a Mosaic”. Este nombre
fue cambiando de acuerdo a las expectativas alcanzadas con el tiempo. El
nombre por el que hoy conocemos a
este directorio es Yahoo! de la expresión: Yet Another Hierarchical Officius
Oracle, una especie de parodia informática. “Yet another” proviene de la
jerga de los programadores de software
y Hierarchical de la clasificación jerárquica.7
El lo sucesivo hicieron su aparición
en escena otros directorios no menos
importantes: Lycos, Infoseek, Architext,
WebCrawler, Altavista, algunos de los
cuales eran más adecuados para ciertas búsquedas pero ninguno de ellos
alcanzó la cantidad de seguidores de
Yahoo!, que sin duda tiene un estatus
de culto entre los fanáticos de la web.
Google.com líder en los buscadores
de información
Quizá la competencia que más dolores de cabeza les ha provocado a J.
Yang y D. Filo, creadores de Yahoo!,
fue la llegada a la red mundial del directorio Google.com con una tecnología creada con algoritmos para la
búsqueda de información, esta tecnología es la actual espina dorsal de
Google. Esto fue posible hasta el otoño del 1995 que Sergey Brin (de 23
años de edad en ese entonces) y Larry
Page (24 años), trabajan en un proyecto titulado “Digital Library Project” para
la Universidad de Stanford. En enero
1996, comienzan a desarrollar un buscador llamado BackRub. Este nombre
se lo dan debido a que la mayor habilidad de este motor de búsqueda es
analizar los back links (enlaces que
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
apuntan a una determinada página),
está es una de las principales características de este buscador. Para el año
1997, BackRub se rebautiza por el nombre actual Google, nombre cuyo origen proviene de la palabra googol que
en inglés se da a la cifra 10 elevado a
100 (un uno seguido de 100 ceros).11
Como organizan los buscadores sus
resultados
Un problema muy particular que tienen todos los buscadores y directorios
es saber cómo o con base a que premisa organizarán los resultados que le
muestran a los usuarios, ya sea por orden alfabético, por antigüedad, por
país... es decir, qué orden lógico a elegir es la cuestión. Google resolvió esto
de una manera muy práctica, su sistema de algoritmos le permite presentar
al usuarios los resultados en orden de
importancia según las citas (ligas que
apuntan hacia los sitios presentados).
Entonces Google hace una revisión de
cuál es la página web con el mayor
número de ligas que le apuntan (dentro de Google), de esta manera muy
ingeniosa les va asignando un puesto
en el ranking, al que tiene el mayor
número de ligas ocupará la primera
posición y así sucesivamente.
En el caso particular de Google, me
siento de momento obligado hacer
nuevamente una aclaración en el manejo de las expresiones buscador y directorio. Buscador es el término que
aplica cuando algún directorio como
Google, Altavista, Yahoo, etc., utilizan
sus funciones para buscar información
en Internet y agregarla a su directorio
para que el usuario finalmente realice
una búsqueda. 10,12 Y de acuerdo a la
clasificación inicial, Google tendría que
ser un buscador debido a la participación de un robot virtual; sin embargo,
también tiene un poco de participación
humana para la organización y selección
de los resultados presentados, en cuyo
caso se puede decir que Google es un
híbrido de ambos “buscador-directorio”.
Google en el 2004 tiene una participación de 56.4% del mercado de
31
muchas ligas apuntando hacia ellas,
seguramente esto se debe a que los
webmaster no creen necesaria una liga
a estas mundialmente reconocidas y
prestigiadas publicaciones debido a
que por sí solas son buscadas en la
Internet sin necesidad de un buscador.
Considero importante recalcar que los
datos arriba mencionados pueden variar según la fecha de búsqueda y las
palabras clave usadas.
Datos reveladores, comportamiento de los usuarios de los directorios y buscadores de Internet
buscadores, Yahoo! se mantiene estable con el 21.1% de participación mundial, según los últimos datos de
OneStat.com. La lista de los siete más
utilizados en distribución porcentual
mundial según OneStat.com (http://
w w w. o n e s t a t . c o m / h t m l /
aboutus_pressbox29.html) son:
1. Google 56.4%
2. Yahoo! 21.1 %
3. MSN Search 9.2%
4. AOL Search 3.8%
5. Terra Lycos 2.0%
6. Altavista 1.7%
7. Askjeeves 1.7%
Las revistas médicas en los
buscadores
Tomando como base estos datos
podemos entonces saber gracias a
Google cuáles son las páginas más
populares dentro del tema que se está
buscando, o mejor dicho qué páginas
tienen el mayor número de ligas apuntado hacia ellas. Así tenemos que en lo
que toca a las revistas médicas, al buscar en la página oficial de Google.com,
el día 7de mayo de 2004, sin importar
el idioma, con las palabras clave “revistas médicas” encontramos 103 mil páginas en 0.10 segundos. En primer
lugar tenemos a “The Free Medical
Journals Site”, este sitio es una página
web que ofrece más de un mil quinien-
32
tos títulos de revistas médicas en todo
el mundo; en segundo sitio a la misma
página, pero esta vez con liga a la versión en inglés. En tercer lugar “Bases
de datos a texto completo” que es la
página oficial de la Biblioteca Virtual en
Salud de Cuba. En cuarto lugar, motivo de orgullo para el que escribe,
“IMBIOMED-L (medicina) revistas médicas Free Medical Journals” página web
en la cual hasta el día de hoy tenemos
registradas a texto completo más de
100 publicaciones de 10 países de
América Latina y está por entrar la primera revista procedente de España.
Google presenta los resultados de
10 por página y en las primeras diez
páginas de la búsqueda no aparece
ninguna otra página mexicana de
revistas biomédicas. Si ahora hacemos
una búsqueda pero en inglés, al
día 7 de mayo de 2004, con las palabras clave “free medical journals”
Google encuentra 2,100,000 sitios con
esas palabras. El primer y segundo
lugar lo ocupa nuevamente
w w w. f re e m e d i c a l j o u r n a l s . c o m ;
IMBIOMED ocupa la posición 14, en la
quince está “bmj.com Archive of all
online issues”, en la posición 20 JAMA
& Archives Journals. Nuevamente
no existe ninguna otra página mexicana de revistas biomédicas dentro
de los primeros 100 resultados de
Google.com. Llama la atención que en
este buscador BMJ y JAMA no tienen
Según una encuesta aplicada en julio del 2002 por iProspect.com un gran
número de usuarios de buscadores no
pasa de la primera y segunda página
de resultados. Hasta 56% de los
encuestados indica que no se ocupa
en consultar más de dos páginas de
resultados. El 23% supera la segunda
página, y el número va en descenso a
medida que pasan las páginas de resultados. Apenas el 10% mira más de tres
páginas y el 8.7% supera esta cantidad.
El estudio también señala que más de
50% de los internautas es fiel a un sistema de búsqueda, mientras que 35% utiliza varios. Sólo 13% cambia de buscador
en función de la consulta que realice.
Usos de Internet en México
Según los datos publicados por el
INEGI en su página web, sobre los principales usos de Internet durante el año
2001, en primer lugar tenemos el uso
del correo electrónico con más de 4 millones de usuarios, seguido muy de cerca por los que utilizan Internet para
investigación y/o consultas en línea
(Cuadro 1).
Con relación a la cantidad de usuarios, el INEGI declara que en el año
2000 había cerca de 5.05 millones de
usuarios. Esta cifra es ligeramente mayor a la señalada por la Asociación
Mexicana de Internet (AMIPCI) que en
su página web menciona 4.5 millones
de usuarios. Para el 2003 las cifra alcanzada según publicó la AMIPCI 12.2
millones de internautas.13 En una en-
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
Fragoso E.
Cuadro 1. Principales usos de Internet, 2001
Correo electrónico
Consulta o investigación en línea
Chat
Educación
Entretenimiento
Software
Videoconferencias
Otros
No sabe
Logros de IMBIOMED en beneficio
de las publicaciones que lo componen
4,226,298
4,173,144
2,844,475
2,304,668
2,069,771
308,829
245,036
97,889
68,585
Con relación a este punto lo podemos dividir en reconocimientos y logros
tecnológicos.
Nota: Las cifras corresponden al total de usos declarados.
Fuente: www.inegi.gob.mx.
cuesta aplicada a 4,656 usuarios en el
periodo comprendido de 12 de septiembre al 2 de octubre del 2002 y publicado por el periódico el Universal, las
principales razones por la que se utiliza
Internet en México, en orden de importancia, son: el correo electrónico, buscar información, leer noticias, utilizar
servicios bancarios, como extensión de
la oficina y aplicaciones multimedia. Y
para el año 2003 datos publicados en
la página web de la AMIPCI, las actividades más socorridas en Internet son:
el envío y lectura de correo electrónico; búsqueda de información; lectura
de noticias; uso de servicios bancarios,
financieros y de inversión; actividades
relacionadas al trabajo; descarga de
video e imágenes; entretenimiento; comunicación personal; pago de productos o servicios y uso de chats.
IMBIOMED. Una opción de Difusión Científica
La puesta en Internet del Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas (IMBIOMED) fue en mayo de
1998 en respuesta a la urgente necesidad que tienen las publicaciones médicas de una difusión mundial. En aquel
entonces teníamos 19 publicaciones
médicas nacionales y un promedio diario de 35 usuarios. Para el año 1999
entablamos pláticas con la primeras revistas extranjeras, 24 publicaciones Cubanas se sumaron a este índice, y para
entonces había un total 47 revistas tan-
to de México como de Cuba. Para el invierno de 1999 entra la Revista del Instituto Médico Sucre de Bolivia y el
promedio diario de visitas era de 97, finalmente en el año 2000 entró la Revista CONAMED. La evolución del
promedio de visitas diarias y revistas incluidas en IMBIOMED se muestra en el
cuadro 2.
Para este año 2004, IMBIOMED tiene hasta el momento 100 publicaciones en línea y un boletín informativo.
Se están trabajando otras cinco publicaciones y la primer revista de España.
Con relación a los promedios diarios
de visitantes únicos nos referimos a que
si un usuario visita IMBIOMED más de
una vez en el mismo día solamente
contabilizamos una visita. Estos se puede ver desde la página principal
www.imbiomed.com, en la parte superior izquierda hay dos recuadros azules que entregan información de los
visitantes a nuestro sitio IMBIOMED.
Reconocimientos
Creo que uno de nuestros mayores
logros son la cantidad de publicaciones médicas de prestigio que nos respaldan, sumado a lo anterior nos
permitimos informar que en el año
2000 recibimos una Constancia del Gobierno del Estado de Nuevo León a través de la Secretaría de Desarrollo
Económico y el Comité Coordinador de
TECNOS, por nuestra participación en
el Reconocimiento al Mérito del Desarrollo Tecnológico TECNOS 2000.
En el año 2001 en la Segunda Conferencia de Expertos sobre Industria
Editorial Electrónica en Ciencia, conjuntamente organizado por Prensa de ICSU
y UNESCO, evento sucedido en febrero del 2001 en París, Ana María Cetto
en su conferencia titulada: La contribución de comunicación electrónica a la
ciencia- ¿ha cumplido esto su promesa?, menciona que en el mundo existen un sin número de páginas de
revistas científicas, pero en América Latina por su importancia mencionó solamente a tres: Infomed de Cuba,
IMBIOMED y Latindex de la UNAM. Para
más detalles consultar la liga en la que
se publicó: http://users.ox.ac.uk/
~icsuinfo/confer01.htm.
Cuadro 2. Usuarios diarios únicos en IMBIOMED
Año
Promedio de usuarios diarios
Total de revistas
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
35
97
220
333
883
1759
—
19
43
49
55
67
88
101
Fuente: http://www.nedstatbasic.net/s?interval=day_peryear&tab=1&link=2&id=1113866
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
33
Para el año 2002, IMBIOMED con
las publicaciones que le componen ya
estaba en la librería electrónica de la
UNESCO. En febrero del año 2003,
IMBIOMED actualizó sus sistemas pasando de ser una página web en formato html, a una versión con bases de
datos y totalmente automatizada. Finalmente, para abril de este año 2004, recibimos del Consejo Iberoamericano en
Honor a la Calidad Educativa, el Premio Iberoamericano a la Excelencia
Educativa 2004.
Logros tecnológicos
Para finales del invierno del año pasado, IMBIOMED dejó de ser un sitio estático para convertirse en un sitio
totalmente dinámico. En la actualidad
nuestros usuarios pueden saber, en tiempo real, cuál es el artículo más descargado, los autores más leídos, el historial de
los artículos que los autores han publicado en las revistas incluidas en IMBIOMED
34
desde 1990 a la fecha y la publicación
con más visitas. En un futuro muy cercano incluiremos también el curriculum de
los autores que así los deseen. En México no existe ningún sitio con estás características. Otro logro tecnológico lo es
IMBIOMED en Google.com que, como
ya se dijo antes, es el directorio-buscador más usado en todo el mundo.
IMBIOMED y las 106 publicaciones que
lo conforman ocupan en la primera página de este buscador la posición número cuatro y no existe ninguna otra página
mexicana de revistas biomédicas sino
hasta 200 lugares después.
Características de IMBIOMED que benefician a los autores y editores
En nuestras bases de datos tenemos
hasta el momento 105 publicaciones y
un boletín informativo. De estas publicaciones, un autor puede ver todos los
artículos que tengamos registrados con
su nombre independiente de la publi-
cación. Tenemos autores registrados
que han publicado artículos en más de
ocho publicaciones registradas en
IMBIOMED desde 1993 hasta la fecha;
algunos otros desde 1990 hasta el
2004 como es el caso de los autores
de la Revista Colombiana de Cirugía.
Beneficio para los editores
IMBIOMED incrementa la lectura de
las publicaciones incluidas tanto a nivel nacional como internacional, lo que
facilita a los investigadores de cualquier
parte del mundo el obtener información de estudios latinoamericanos importantes; lo anterior permite aumentar
también el número de citaciones de los
artículos, dando la oportunidad a las
revistas de poder cumplir con ciertos
requisitos de citación que solicitan los
índices norteamericanos y europeos
para incluirlas, situación que en la década pasada parecía una barrera infranqueable.
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
Fragoso E.
Otro beneficio directo es que pueden
conocer cuál es la publicación más visitada, cuáles son los artículos más leídos
y cuáles los más descargados. En este
último rubro, el internauta de IMBIOMED
que desee descargar un artículo debe
estar registrado, esto pudiera parecer
algo incómodo y molesto, pero el hecho de que los internautas se registren
nos permite tener un control bastante
confiable del comportamiento de los
ahora usuarios de nuestra página. También cuando un usuario solicita descargar a texto completo un artículo siempre
debe indicarnos cuál es el motivo de su
solicitud. Todos estos datos permiten entregar un informe detallado de cómo
está siendo visitada la publicación, más
adelante presentaremos los datos de la
Revista CONAMED.
Los editores pueden saber también
si un artículo ya fue publicado en otra
revista que se encuentre indizada en
nuestro site.
Además de lo anterior, somos la única página mexicana de revistas
biomédicas que audita sus visitas con una
empresa extranjera e imparcial que,
como se mencionó líneas arriba, solamente cuenta visitas únicas por día, por
lo que el número de visitas es el real.
Todo lo anterior nos permite, a diferencia de otros sistemas que también
incluyen revistas biomédicas, hacerle
saber a nuestros usuarios y por supuesto a los editores que los datos estadísticos entregados por IMBIOMED son
cifras fidedignas.
En México existen, además de nuestro site, otros cinco sistemas de revistas
biomédicas, algunos de ellos manejan
cifras de visitas verdaderamente escandalosas; un ejemplo de esto se encuentra en uno de esos sistemas de revistas
que refiere que un solo artículo de una
revista pediátrica ha tenido más de 27
mil consultas, ignoramos que quieren
decir con “consultas”.
IMBIOMED maneja dos datos: visitas y descarga de los artículos a texto
completo.
En el cuadro 3 se expone la lista de
las publicaciones más visitadas, la cantidad de descargas, los años disponibles de las revistas incluidas y el total
de artículos de cada revista en
IMBIOMED.
Con relación a los datos estadísticos,
el nuevo sistema de bases de datos que
actualmente funciona en nuestro site
nos ha permitido reajustar siempre hacia cifras reales las visitas que un artículo tiene. En lo que va del año nos
hemos visto obligados hacer dos modificaciones de las cifras de las visitas
en algunos artículos, ya que nos hemos percatado que algunos usuarios
(no sabemos por que motivo) visitan un
mismo artículo más de 20 veces el mismo día, con la finalidad de subir la cantidad de lecturas. Por ello, insistimos y
nos atrevemos a sugerir a los editores
Cuadro 3. Revistas más visitadas en IMBIOMED, de mayo 2003 - abril 2004
Título
Rev Invest Clin
Bol Med Hosp Infan Mex
Rev Gastroenterol Méx
Rev Mex Ortop Trauma
Rev Mex Pediatr
Acta Pediatr Mex
Rev Cubana Med Gen Integral
Alergia, Asma e Inmunol Pediátr
Ginecol Obstet Mex
Revista Biom
Rev Mex Patol Clin
Rev ADM
Rev CONAMED
Rev Sanid Milit
Cir Ciruj
Rev Mex Urol
Visitas
Artículos
descargados
Periodo
disponible
Total de
artículos
25,418
24,345
19,302
16,359
14,842
14,055
13,133
12,804
11,560
11,376
11,113
10,308
10,233
10,087
9,855
9,280
16,152
15,126
12,759
9,062
9,242
10,497
5,467
3,919
6,001
2,691
2,711
5,408
3,019
4,644
4,697
5,008
1993-2004
1997-2004
1996-2004
1998-2002
1997-2004
1997-2004
1997-2003
1997-2003
1998-2000
1997-2004
1997-2003
1997-2004
1996-2003
1998-2004
1997-2004
1993-2004
909
816
442
459
388
494
609
172
228
256
260
355
290
462
420
504
Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004
35
Fragoso E.
de Revistas Biomédicas, que al recibir
sus datos estadísticos de visitas y artículos descargados sean cautos con las
cifras que les entregan sus fuentes. En
lo que toca a IMBIOMED, ya hemos
explicados los métodos que utilizamos
para hacer que los datos que entregamos a los editores de la revistas que
participan con nosotros sean confiables.
La Revista CONAMED en IMBIOMED
La Revista de la Comisión Nacional de
Arbitraje Médico (Rev CONAMED) ingresó en el año 2000; en este momento
tiene todos sus números en línea, lo que
da un total de 290 artículos. La cantidad
de visitas llega a 10,233 de mayo de
2003 a abril de 2004, de éstas, ha tenido un total de 3,025 descargas de artículos a texto completo de 261 artículos
distintos. Por lo tanto, hay 29 artículos
visitados que no han sido descargados
aún (Figura 1). y todavía existen 12 artículos que no han sido visitados.
A continuación listamos los tres artículos más leídos de la Revista
CONAMED:
• Lisker Y. Rubén. Aspectos éticos del
Proyecto Internacional: El Genoma
Humano. Rev CONAMED 2001;
10(21): 17-19. Total de lecturas: 895.
• Figuera Luis Eduardo. La Medicina
Genómica: Implicaciones en la Rela-
(Figura 1)
ción
Médico-Paciente.
Rev
CONAMED 2002; 7(2): 26-30. Total
de lecturas: 612.
• Romo Pizarro Osvaldo. Proyecto de Ley
para un registro de ADN de utilización
criminalística. Rev CONAMED 2003;
8(2): 21-34. Total de lecturas: 423.
Al día de hoy, 7 de mayo de 2004,
los motivos de solicitud de las 3,025
descargas de artículos a texto completo fueron: actualización sobre un tema,
1,039; para realizar un trabajo de investigación, 733; apoyo en ponencia,
394; para trabajos de revisión, 295;
para documentar casos clínicos, 133 y
otros, 431 descargas (Figura 2).
Trabajo de
revisión
295 (10%)
Total de artículos publicados en
la Revista CONAMED: 290
Artículos que se han consultado: 261 (90%); de los que se
han realizado un total de 3,025
descargas, hasta la fecha.
Otro
431 (14%)
Apoyo en
ponencia
394 (13%)
Caso Clínico
133 (4%)
3025
Trabajo de
investigación
733 (24%)
290
Total de
artículos
261
Artículos
solicitados
Artículos
descargados
Actualización
1039 (35%)
(Figura 2)
Motivos de los usuarios de IMBIOMED para solicitar
artículos a texto completo (descarga) de la Revista CONAMED.
Fuente: IMBIOMED. Datos del 7 de mayo de 2004
REFERENCIAS
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Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 1, enero - marzo, 2004