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GUÍA DE ATENCIÓN
BLOQUEO
PARACERVICAL
CODIGO:
CIE–10:
FECHA:
2009
Esta técnica aunque hoy en día poco usada en nuestro medio por el temor legal, por desconocimiento y
por falta de enseñanza en las escuelas de medicina, pero que en casos de urgencias o en casos del sector
rural o en la ausencia del recurso humano en anestesiología puede ser muy útil. Es un procedimiento que
todo médico ginecólogo debe conocer y manejar adecuadamente y ¿por que no? Los médicos generales
que deben trabajar en la parte rural y tienen poco accesibilidad a niveles superiores en la atención en
salud. Este método anestésico fue descrito por primera vez por Gellert en Alemania, en 1.926, el bloqueo
paracervical (BPC) es más popular en Norteamérica, Escandinava y Europa continental que en Gran
Bretaña y Colombia. Las diferencias en el entusiasmo por dicho bloqueo reflejan los distintos enfoques
del tratamiento obstétrico y ginecológico. En estos momentos con el uso de la analgesia peridural ha
quedado relegado en un segundo plano o un acontecimiento histórico para la atención del parto, su
principal uso actualmente es en el manejo del aborto, y procedimientos ginecológicos como biopsias y
conizaciones, puesto que ofrece mayor seguridad y menos complicaciones, menos costos y menos
requisitos (máquina de anestesia, máscara laringea, etc.) que la anestesia general.
INDICACIONES
Los principales usos de esta técnica anestésica se pueden enfocar para el manejo de las siguientes
patologías femeninas:
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Analgesia en la primera parte del trabajo de parto
Abortos incompletos
Abortos retenidos
Legrados ginecológicos por hemorragia uterina anormal
Biopsia endometrial
DIU retenido
Conización (Lettz o con bisturí)
Laparoscopia e Histeroscopia de consultorio
El BPC proporciona una analgesia efectiva para el primer estadio del parto; no obstante tiene una
duración limitada (40 – 90 minutos) y requiere bloqueos repetidos durante los trabajos de parto. La
calidad de la analgesia obtenida es inferior a la conseguida con la analgesia peridural. La utilización de
BPC continuos no se ha hecho popular porque es difícil mantener la punta en una posición correcta. Por
otra parte se han descrito algunos casos de hematomas paracervicales, responsables de neuropatía del
plexo sacro.
La principal desventaja del BPC es la elevada incidencia (5 – 70 % de los BP) de arritmias fetales (sobre
todo bradicardias) que aparecen en los 10 minutos siguientes al bloqueo, acompañadas a veces de
acidosis fetal y depresión neonatal. Se ha comunicado muerte fetal inesperada tras BPC con mepivacaína
y bupivacaína. La etiología de la depresión fetal no está totalmente aclarada, habiéndose propuesto
hipótesis diferentes:
1. Depresión directa de la circulación fetal por los anestésicos locales. Ciertamente, la absorción
desde la zona paracervical es rápida, apareciendo picos plasmáticos maternos y fetales a los 10
minutos, momentos en que aparecen alteraciones de la FCF; no obstante se han observado
bradicardias fetales incluso con bajas concentraciones plasmáticas de anestésicos locales.
Freeman et al inyectaron grandes dosis de mepivacaína directamente en fetos anencefálicos y
detectaron que, pese a producirse siempre una depresión miocárdica, la bradicardia constituía un
signo preterminal.
2. El BPC puede producir vasoconstricción arterial uterina, la cual, a su vez favorece una
disminución de la perfusión placentaria, hipoxia fetal y bradicardia. Los anestésicos locales
parecen ejercer in vitro un efecto vasoconstrictor dependiente de la dosis sobre las arterias
uterinas a concentraciones sanguíneas habituales tras el BPC.
3. La hipoxia fetal tras el BPC también puede ser secundaria al incremento del tono uterino, debido
a los elevados niveles de anestésicos locales, aunque esta hipótesis no está universalmente
aceptada.
4. Otros posibles factores implicados incluyen la distorsión mecánica de los vasos uterinos, la
compresión aortocava y la asociación de adrenalina. No obstante, la incidencia de cambios en la
FCF no varía cuando se asocia adrenalina a los anestésicos locales.
El BPC debería evitarse en todos los caso de prematuridad, insuficiencia útero placentaria o distréss fetal,
ya que la incidencia de alteraciones de la FCF es mas elevada en casos de anormalidades previas de la
FCF. Es difícil evitar la conclusión de que el BPC tiene un papel limitado, si tiene alguno en la obstetricia
moderna, excepto en los casos en que la analgesia epidural sea peligroso o imposible de administrar.
Actualmente el uso que el autor recomienda de este excelente método anestésico en nuestra
especialidad es en el manejo del aborto, legrados ginecológicos, en los conos de Lletz y en la
Histeroscopia y laparoscopia de oficina. En esta última se debe acompañar de anestesia a nivel
periumbilical.
Es un excelente método para los legrados uterinos ginecológicos en pacientes con patología agregada y
que por algún motivo tengan contraindicación o no acepten la anestesia general o que se encuentren
descompensadas hemodinámicamente.
Como requisitos para usar este procedimiento se debe tener firmado el consentimiento informado de la
paciente, previa explicación del procedimiento y de las posibles complicaciones
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones realmente son muy limitadas por la seguridad de este método anestésico,
comparado con la anestesia general para procedimientos tan cortos como los de ginecología y obstetricia.
Dentro de las contraindicaciones tenemos:
Absolutas:
1.
2.
3.
4.
Que la paciente no acepte el procedimiento.
Que presente masa en cérvix que obstruya la infiltración de la anestesia,
Pacientes con alergia a los anestésicos locales
En pacientes con himen intacto (vírgenes).
Relativas:
1. En pacientes adolescentes
2. En pacientes nulíparas
3. Pacientes ansiosas o psiquiátricas.
TÉCNICA
El bloqueo consiste en inyectar la solución anestésica alrededor del tronco nervioso, a cierta distancia de
la zona que se desea anestesiar. Para ello, se debe pinzar el labio posterior con unas pinzas de Pozzi
(opcional) e inyectar a nivel de la inserción vaginal del labio posterior, pliegue cervicovaginal, a 1,5 cm
de la línea media de cada lado, exactamente en el lugar de implantación de los ligamentos útero sacros
(en las horas 4 a 5 y 7 a 8 según las manecillas del reloj), la aguja no debe profundizarse mas de 2 cm,
inyectándose de 5-6 ml en cada lado esperando de 3-5 minutos para alcanzar su efectividad, Fig. 1.
También se puede infiltrar sin pinzar el cuello; considero que causa menos molestia en la fase inicial del
procedimiento, Fig 2.
El dolor provocado por la inserción de la aguja puede ser enmascarado colocando el extremo de una
aguja calibre 21 - 22 contra la mucosa a nivel del área seleccionada y solicitando a la paciente que tosa.
La maniobra de valsalva comprime la mucosa contra el extremo de la aguja, a menudo sin ninguna
sensación de dolor. Algunos autores recomiendan infiltrar a nivel de las 3, 6, 9 y12, pero realmente
teniendo en cuenta la vía nerviosa sensitiva del útero que sale por los ligamentos útero sacros, no tiene
ningún objeto infiltrar en sitios diferentes de las 4 a 5 y 7 a 8, que es aproximadamente donde penetran
los ligamentos útero sacros al útero. Esta infiltración múltiple se puede realizar con un anestésico mas
epinefrina cuando se va a practicar una conización para disminuir el sangrado.
Se recomienda siempre canalizar la paciente, vigilar hemodinámicamente la paciente, controlando
presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y oximetría. Es bueno complementar la
técnica en algunas pacientes con un analgésico potente a nivel endovenoso como la Meperidina, Morfina
o Fentanyl a dosis bajas; inyectándolo antes de infiltrar el anestésico local.
Implementos básicos:
Equipo básico de asepsia y antisepsia (gasas, isodine, etc.)
Equipo básico de vigilancia de signos vitales
Jeringa de 10 centímetros
Espéculo vaginal tipo Graves intermedio, preferiblemente.
Pinza de cuello (tenáculo o pinza de Pozzi)
Pinza de curación o Rochester larga
“Extensor” de aguja (opcional), Foto 3
Aguja para anestesia espinal (opcional), foto 3
Es de aclarar que el extensor de jeringa se construye con la cabeza de una aguja metálica que se
comunica con un cilindro de 6 cm de longitud y 3 mm de diámetro, este llega a la parte metálica distal
de una jeringa de vidrio. La jeringa desechable se conecta en la parte de la cabeza de la aguja y la aguja
hipodérmica normal se conecta en la parte metálica distal de la jeringa, con este instrumento prologamos
la aguja por lo menos 10 cm, mejorando la visión para una adecuada infiltración a nivel del pliegue
cervicovaginal. Además que evita el uso de la aguja de punción lumbar.
Medicamentos:
Lidocaína o bupivacaína al 1 o 2 % con o sin epinefrina
Meperidina, Fentanyl o Morfina una ampolla
Los anestésicos locales se dividen en Amino-ésteres (cocaína, Procaína y Tetracaína) y en Amidas
(lidocaína, Prilocaína, Bupivacaína y Etidocaína); los más utilizados son la Lidocaína y Bupivacaína,
siendo esta última de mayor duración el efecto.
También se debe contar con los medicamentos y equipo necesario para reanimación cardiopulmonar en
caso de que ocurra alguna eventualidad, alergia
o complicación que requiera el uso de estos
medicamentos y el equipo para reanimar la paciente o tratar adecuadamente las complicaciones, que
realmente son menos del 1%.
Infiltración paracervical con pinza de Pozzi. Fig. 1
Infiltración sin pinzar el cérvix. Fig. 2
Aguja espinal y Extensor de aguja. Fig. 3
COMPLICACIONES
Puede ocurrir infiltración intra vascular que puede originar en la paciente sensación de mareo, nausea,
pesadez o entumecimiento de la lengua, acúfenos, hipotensión, bradicardia y en algunas pacientes
convulsiones, dependiendo del nivel del medicamento en el torrente sanguíneo.
Las complicaciones se tratan con barbitúricos vía intravenosa, Tiopental sódico, benzodiazepinas y
oxígeno. Los efectos cardiocirculatorios se contrarrestan con vasopresores y líquidos.
Otra complicación es alergia a los anestésicos locales, en caso de presentarse se puede tratar con
esteroides iv, tipo Hidrocortisona u otro análogo a las dosis recomendadas.
Las complicaciones están por debajo del 1 %.
ESTADÍSTICA
En mi casuística el 45 % de los BPC fueron realizados en pacientes con diagnóstico de aborto incompleto,
el 22.5 % en hemorragia uterina anormal, el 20% en conización con equipo de radiofrecuencia el 6.5 %
en pacientes con DIU retenido que previamente se había intentado retirarlo en los consultorios sin
lograrlo; el 2% en pacientes con restos placentarios en embarazos a términos y el porcentaje restante no
está discriminado.
La edad promedio de las pacientes fue de 25 años, el 50 % de las pacientes oscilan entre los 20 y 30
años, el 22% son menores a los 20 años y el restante son mayores a los 30 años. Es de resaltar que
menos del 3 % falló la infiltración y ameritó anestesia general.
CONCLUSIONES
El BPC es una técnica económica y fácil de realizar, las complicaciones son mínimas, el principal uso está
enfocado al manejo del aborto incompleto, hemorragia uterina anormal, manejo de patología cervical y
retiros de DIU
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